閆昌葆 張杰 趙 亮 王艷陽

下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）指由于動脈硬化造成的下肢供血動脈內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛、乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病，常為全身性動脈硬化血管病變在下肢動脈的表現(xiàn)。下肢ASO的發(fā)病率隨年齡增長而上升，＞70歲人群的發(fā)病率在15%～20%［1］。股腘動脈硬化閉塞癥是其中最常見的病變之一。

經(jīng)皮動脈成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA），是治療股腘動脈疾病的一種有效方法和基本方法［2］。與開放手術(shù)相比，經(jīng)皮入路的主要優(yōu)點是并發(fā)癥少（0.5%～4%）、高技術(shù)成功率（90%）和較低的手術(shù)相關(guān)發(fā)病率［3］。雖然PTA的技術(shù)成功率很高，但是其再狹窄、再閉塞和癥狀復(fù)發(fā)的發(fā)生率很高，可以達(dá)到40%～60%［4-5］。目前，補(bǔ)救性支架置入可以減少一些早期問題，例如彈性回縮、殘余狹窄和限流性夾層［6-7］。然而，支架的缺點在于血管內(nèi)永久存在異物導(dǎo)致的并發(fā)癥，如支架斷裂，支架血栓形成和后繼治療選擇的限制［8-9］。所以，臨床醫(yī)生都在尋找減少支架置入的方法，我中心應(yīng)用雙導(dǎo)絲球囊進(jìn)行股腘動脈病變的治療，效果顯著，安全可靠。報道如下:

資料與方法

1.一般資料 選取2016年11月至2017年10月，我中心住院股腘動脈硬化閉塞癥患者，均為初次病變，Rutherford分級2～5級，隨機(jī)分為兩組，剔除失隨訪患者，共計67例。A組（實驗組）為雙導(dǎo)絲球囊組，共計患者35例；B組（對照組）為普通球囊組共計患者32例。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡＞18歲，＜80歲；②下肢缺血癥狀為Rutherford 2～5級；③影像學(xué)檢查顯示股淺或腘動脈近端動脈病變；④均為初次病變；⑤靶病變?yōu)樵l(fā)單一或聯(lián)合病變，狹窄程度70%～99%，或合并完全閉塞；⑥預(yù)期壽命至少1年。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn):①不能按要求隨訪患者；②懷孕哺乳期女性；③存在抗凝抗血小板禁忌，及造影劑過敏；④既往1個月內(nèi)發(fā) 生急性心內(nèi)血管意外；⑤嚴(yán)重腎功能不全（血清肌酐清除率＜30 ml/min）或嚴(yán)重肝功能損害（Child評分C級以上）；⑥合并嚴(yán)重心腦血管及其他系統(tǒng)疾病無法耐受手術(shù)；⑦既往同側(cè)下肢動脈手術(shù)史。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

兩組患者一般資料比較見表1，兩組間性別比例、年齡、術(shù)前踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）、Rutherford分級2/3/4/5、病變長度、吸煙比例、以及合并糖尿病、高血壓、冠心病、心功能不全、腎功能不全、高脂血癥比例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較［，n（%），M（QR）］

表1 兩組患者一般資料比較［，n（%），M（QR）］

項目 A組（n=35）B組（n=32） P值性別/（男/女） 19/16 17/15 NS年齡/歲 65.9±8.4 69.2±10.1 NS術(shù)前ABI 0.61±0.15 0.65±0.17 NS Rutherford分級（2/3/4/5） 10/20/3/2 9/19/2/2 NS病變長度/mm 107（73，152）104（69，141） NS吸煙史 20（57.1） 19（59.4） NS糖尿病 29（82.9） 28（87.5） NS高血壓 27（77.1） 24（75.0） NS冠心病 25（71.4） 23（71.9） NS心功能不全 4（11.4） 3（9.4） NS腎功能不全 7（20.0） 7（21.9） NS高脂血癥 19（54.3） 16（50.0） NS

2.治療方法 本組患者術(shù)前均給予阿司匹林（100 mg/d）+硫酸氫氯吡格雷（75 mg/d）抗血小板治療。手術(shù)均采用局部麻醉，術(shù)前行CTA及下肢動脈彩超評估下肢病變情況，所有操作在導(dǎo)管室DSA下完成，選用逆行穿刺對側(cè)股動脈后“翻山”至患肢股動脈，或者選擇同側(cè)股動脈順行穿刺，置人6F股鞘，推注肝素（100 U/kg）全身肝素化后，行DSA常規(guī)的下肢動脈造影，導(dǎo)絲通過靶病變回到遠(yuǎn)端真腔后，先選用直徑小于把血管1～2 mm普通球囊預(yù)擴(kuò)張靶病變，之后再選用與目標(biāo)血管相同直徑（參考病變段近遠(yuǎn)段相對正常的血管管徑?jīng)Q定）的球囊對病變段進(jìn)行擴(kuò)張［A組應(yīng)用雙導(dǎo)絲球囊（vascutrak BARD）］，以30 s/atm速度充盈至命名壓，維持3 min，如果到達(dá)命名壓未擴(kuò)開病變，則繼續(xù)升壓至爆破壓/B組應(yīng)用普通球囊快速充盈至命名壓，維持3 min，如果到達(dá)命名壓未擴(kuò)開病變，則繼續(xù)升壓至爆破壓，如圖1所示病例），再次造影若遺留狹窄＞30%或出現(xiàn)限流性夾層，則置入補(bǔ)救性支架（lifestent BRAD）。若缺乏流出道，同期處理流出道病變，保證至少1支膝下動脈血運到達(dá)足部（圖1）。

術(shù)后均予以予阿司匹林（100 mg/d）+硫酸氫氯吡格雷（75 mg/d）抗血小板治療雙聯(lián)抗血小板治療+瑞舒伐他汀鈣片10 mg/d治療，6個月后根據(jù)病情減少為單抗。

3.隨訪及終點 于術(shù)后1、3、6、12個月對患者進(jìn)行電話隨訪并指導(dǎo)其藥物治療及飲食生活習(xí)慣調(diào)整，于6個月及12個月來院進(jìn)行下肢動脈彩超及ABI檢查。隨訪項目:①狹窄率，彩超測量靶病變管腔狹窄＞50%；②術(shù)后6個月及12個月，靶病變區(qū)管腔晚期丟失（late lumen loss，LLL），手術(shù)后與隨訪時點管腔最小值的差值。③盧瑟福分級改善率及ABI增加值。終點事件:臨床驅(qū)動的靶病變再次血運重建（target lesion revascularization，TLR），手術(shù)后臨床癥狀復(fù)發(fā)或惡化，而需要再次在原病變部位行血運重建、治療側(cè)截肢以及隨訪期間死亡。

圖1 右股動脈造影圖像 患者女性67歲，診斷為右股淺動脈閉塞 A:術(shù)前造影可見股淺動脈閉塞，側(cè)枝循環(huán)顯影；B:術(shù)中應(yīng)用雙導(dǎo)絲球囊擴(kuò)張病變段；C:再次造影可見病變段血流通暢無明顯殘留狹窄及限流性夾層，未置入支架

4.統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（率）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.治療結(jié)果 本研究納入的所有患者技術(shù)成功率及血流動力學(xué)成功率均為100%，圍術(shù)期未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，雙導(dǎo)絲球囊組支架置入率為62.9%低于普通球囊組的84.4%，術(shù)后即刻患者癥狀均改善（表2）。

2.隨訪結(jié)果 1年隨訪結(jié)果顯示，雙導(dǎo)絲球囊組ABI增加值、盧瑟福分級改善率均大于普通球囊組，而再狹窄率、LLL及TRL均小于普通球囊組，差別有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組的截肢率及全因死亡率差別無統(tǒng)計學(xué)意義。其中共10例再閉塞患者中4例自行停藥，3例未戒煙，3例血糖控制不佳，其中1例盧瑟福5級患者因患足全足壞疽予以大腿中段截肢術(shù)，其余患者再次行介入治療，均予以補(bǔ)救性支架置入。兩組患者共計死亡9例均為合并冠心病且盧瑟福分級4～5級。所有病例均未發(fā)生支架斷裂及移位（表2）。

表2 兩組患者隨訪1年數(shù)據(jù)比較［n（%），M（QR）］

討 論

隨著人口老齡化及糖尿病發(fā)病率的升高，ASO癥發(fā)病率持續(xù)增長［10］，股腘動脈是最常見的累及部位之一，可導(dǎo)致間歇性跛行，嚴(yán)重的肢體缺血，潰瘍和壞疽。而25%未進(jìn)行血運重建治療的跛行患者將在4～7年內(nèi)發(fā)展為慢性嚴(yán)重的肢體缺血（critical limb ischemia，CLI）， 每年截肢率約為10%［1］。 因此，ASO患者的有效血運重建具有十分重要的臨床意義。

在目前的臨床實踐中，腔內(nèi)治療已成為多數(shù)股腘動脈ASO患者的首選，由于對于高危患者腔內(nèi)治療可能是唯一選擇［12］。指南推薦的最基本和首選方法是PTA，或者支架置入，而第二代鎳鈦合金自膨式支架的上市，使股胭動脈段病變的治療效果得到改善［13］。雖然支架的應(yīng)用提高了近期效果，但是遠(yuǎn)期效果和保肢率并沒有比單純的PTA有優(yōu)勢，這主要由于大腿的反復(fù)運動對支架的擠壓導(dǎo)致支架斷裂、再閉塞等問題，以及在再次處理的困難［14］。在一項研究中，PTA+支架1年、3年、5年通暢分別為75%、66%、55%可以看到其遠(yuǎn)期通暢率并不很高；另外的研究中，Wallstents支架內(nèi)再狹窄率在1、2和3年分別為46%、66%和72%，而鎳鈦支架分別為20%、36%和53%，Wallstents支架10%、15%和18%的患者在1、2和3年出現(xiàn)臨床惡化，而鎳鈦支架的臨床惡化率分別為4%、5%和5%。Wallstents斷裂率為19%，鎳鈦合金支架斷裂率為28%［14］?？梢钥吹街Ъ艽嬖诤車?yán)重的問題。

目前越來越多的治療方法，均立足于降低支架置入率，“介入無置入”新理念越來越被重視［15］，例如生物可降解支架、機(jī)械性斑塊切除術(shù)、激光血管成形術(shù)，冰凍球囊成形術(shù)等由于各種原因，都沒有在臨床中廣泛普及。雖然，紫杉醇涂層球囊血管成形術(shù)（drug coated balloon，DCB）與標(biāo)準(zhǔn)的PTA相比，對股腘動脈初次病變和支架內(nèi)再狹窄均有較好的治療效果，主要在于其降低了再狹窄率，并且具有良好的臨床結(jié)果［16］。Tepe等的一項股腘動脈閉塞治療的隨機(jī)試驗的12個月結(jié)果顯示，DCB的通暢率82.2%，TLR率也明顯低于普通球囊組［17］，另有一項研究，對119例接受DCB血管成形術(shù)或普通球囊治療的患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗，其結(jié)論是DCB血管成形術(shù)較少復(fù)發(fā)，再狹窄率（DCB為15.4%，普通球囊為44.7%），在免于TLR和盧瑟福類別的改善方面，其臨床效果更好。在安全方面沒有明顯的差別［18］。但是，DCB球囊可能存在的問題有:藥物涂層轉(zhuǎn)運過程中泄漏到循環(huán)系統(tǒng)導(dǎo)致全身藥物吸收及遠(yuǎn)端動脈藥物聚集，并且可能增加血栓概率并需要延長抗血小板時間，從而增加出血風(fēng)險以及不可重復(fù)使用，增加治療費用等。雙導(dǎo)絲球囊在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的治療中得到很好的應(yīng)用，但其在下肢ASO的應(yīng)用才剛剛開始。我們的研究中，應(yīng)用雙導(dǎo)絲球囊組的支架應(yīng)用率為63%明顯低于對照組的85%，更接近“無置入”理念。而且可以反復(fù)使用，并且無藥物殘留。

雙導(dǎo)絲球囊具有以下特點:①低壓擴(kuò)張，腔外雙導(dǎo)絲實現(xiàn)球囊擴(kuò)張時壓力聚焦，使球囊達(dá)到理想的擴(kuò)張效果時所需壓力更低，減少血管壁損傷；②可控擴(kuò)張，擴(kuò)張作用沿著兩條導(dǎo)絲開始，實現(xiàn)對病變的可控擴(kuò)張，病變斑塊規(guī)則分離，減少血流受限夾層；③聚焦擴(kuò)張，更有效斑塊成形，減少彈性回縮，獲得最大的管腔，提高遠(yuǎn)期通常率和臨床療效，對于鈣化病變尤其適用，可使病變充分?jǐn)U張，斑塊高效轉(zhuǎn)化。擴(kuò)張病變時，雙導(dǎo)絲球囊的固有導(dǎo)絲和標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)絲在小壓力的狀態(tài)下聯(lián)合使用，明顯促進(jìn)斑塊斷裂，同時又保證球囊在擴(kuò)張時不易移位。此球囊同時具備了切割球囊和普通球囊的優(yōu)點，即在規(guī)則切開斑塊組織時，對內(nèi)膜的損傷較小。并且，臨床上雙導(dǎo)絲球囊造成血管撕裂的機(jī)會較少，且多為A、B兩型，嚴(yán)重撕裂極為罕見［19］。本研究中，正是由于雙導(dǎo)絲球囊擴(kuò)張對內(nèi)膜損傷更小，彈性回縮以及限流性夾層的減少而降低了支架置入率，并且雙導(dǎo)絲球囊組ABI增加值為0.31（0.16，0.39）、盧瑟福分級改善率88.6%均高于普通球囊組，而再狹窄率17.1%、LLL 0.5（0.1，0.9）mm及TRL 11.4%均明顯低于普通球囊組，說明其臨床效果更優(yōu)，但是，在保肢率方面兩組無明顯差異，有待增加樣本含量及隨訪時間進(jìn)一步研究。

我們手術(shù)中的經(jīng)驗有以下幾方面:①按照球囊與管腔直徑1∶1選擇球囊；②球囊長度以覆蓋整個病變?yōu)橐?，盡量避免同段反復(fù)擴(kuò)張；③壓力緩慢擴(kuò)張，增長速度1ATM/30S；④低壓擴(kuò)張，不超過爆破壓；⑤擴(kuò)張病變，尤其鈣化嚴(yán)重處，可適當(dāng)延長擴(kuò)張時間；⑥緩慢釋放球囊壓力。期待更多中心分享更多經(jīng)驗。

本研究中，1例大腿中段截肢患者及9例死亡患者均發(fā)生于盧瑟福4～5級患者，并且均合并冠心病。有研究標(biāo)明，CLI患者截肢率為14.3%～46.4%［20］，并且泛大西洋協(xié)作組織回顧研究證實診斷為CLI的患者6個月后有20%死亡，40%截肢生存，只有40%不截肢生存，而導(dǎo)致死亡的主要是心血管事件［21］。這更加說明，ASO僅為全身動脈硬化的外周血管表現(xiàn)，心腦血管不良事件在很大程度上影響著下肢動脈ASO患者的預(yù)后。因此，充分評估患者健康狀況和預(yù)期生存時間，制定個性化治療方案，盡可能地減輕治療對心腦血管的影響，在不影響總體生存率的同時提高保肢率和通暢率，是血管外科醫(yī)師應(yīng)遵循的原則［1］。

10例再閉塞患者中4例自行停藥，3例未戒煙，3例血糖控制不佳，都是由于對疾病預(yù)后認(rèn)知差以及監(jiān)護(hù)不足引起，Jayakody的研究中也提示同樣的問題，所以術(shù)后隨訪和敦促患者藥物治療及生活方式治療仍有待提供［22］。

總之，我們的研究表明，雙導(dǎo)絲球囊操作簡便，治療股腘動脈硬化閉塞臨床效果顯著且安全，但仍然需要增加隨訪時間，總結(jié)遠(yuǎn)期效果。加強(qiáng)院外隨訪及生活干預(yù)對于術(shù)后患者療效的鞏固意義重大。對于嚴(yán)重肢體缺血患者，更加應(yīng)該重視其心腦血管疾病的發(fā)生。