吳婷婷 王紅 邵涓涓 賈明

接受心臟手術(shù)患者術(shù)后常常由于術(shù)前基礎(chǔ)疾病，手術(shù)類型，體外循環(huán)等諸多因素，導(dǎo)致術(shù)后早期出現(xiàn)左心功能下降，表現(xiàn)為LVEF下降，BNP水平高居不下，致患者機(jī)械通氣時(shí)間延長，ICU住院時(shí)間延長，增加患者住院死亡率。因此，明確導(dǎo)致術(shù)后左心收縮功能下降的危險(xiǎn)因素，及早干預(yù)，在增加心臟術(shù)后患者生存率方面具有極其重要的意義。

尿酸是人體嘌呤類化合物的代謝終產(chǎn)物。近年來，隨著生活水平的提高，飲食及生活方式的改變，高尿酸血癥的發(fā)病率逐年升高。目前，諸多研究表明，尿酸水平與多種心血管疾病密切相關(guān)。2011年一項(xiàng)關(guān)于尿酸與心力衰竭的薈萃分析結(jié)果顯示，血清尿酸水平是心力衰竭患者全因死亡的重要預(yù)測因素，血清尿酸水平升高與心力衰竭全因死亡率升高密切相關(guān)［1］。因此，高尿酸血癥是否同樣為心臟術(shù)后心力衰竭的危險(xiǎn)因素，尚待進(jìn)一步研究。

資料與方法

1.研究對(duì)象 本研究選取2018年1月至6月，北京安貞醫(yī)院冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery by pss grafting，CABG）及瓣膜術(shù)患者，年齡介于18～75歲的患者為主要研究對(duì)象，共1 242例。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前置入心臟輔助裝置的患者，如體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、主動(dòng)脈球囊反搏（intra-ortic ballon pump，IABP）等；②術(shù)前LVEF＜40 %的患者；③慢性阻塞性肺疾病患者；④慢性腎病5期（基線水平腎小球?yàn)V過率＜15 mL/min或永久性腎臟替代治療）、腎臟移植患者及術(shù)前連續(xù)性腎替代治療的患者；⑤急診手術(shù)的患者；⑥術(shù)后24 h內(nèi)死亡的患者；⑦有惡性腫瘤病史者；⑧病例資料不全者。

2.研究方法 采用回顧性隊(duì)列研究，將1 242例患者根據(jù)術(shù)前是否存在高尿酸血癥分為高UA組和UA正常組。收集患者術(shù)前資料，包括性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、高TC史、高血壓史、糖尿病史、外周血管病史及腦血管病史；術(shù)前尿酸、肌酐、腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，eGFR）、BNP等檢驗(yàn)指標(biāo)；術(shù)前B-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類、利尿劑等藥物使用情況；術(shù)中手術(shù)類型、體外循環(huán)時(shí)間、輸液量及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間等變量；術(shù)后72 h BNP平均值，術(shù)后心房顫動(dòng)（postoperative atrial fibrillation，POAF）、惡性心律失常發(fā)生率、LVEF、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院日、IABP置入、CRRT置入、CPR例數(shù)、再次開胸心臟手術(shù)、再次氣管插管、氣管切開及術(shù)后新發(fā)卒中發(fā)生率等。比較兩組間各數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

高UA組以男性患者術(shù)前一日空腹血清尿酸＞420μmol/L，女性＞350μmol/L為納入標(biāo)準(zhǔn)，或者既往有高尿酸血癥病史但未正規(guī)服用降尿酸藥物的患者。

術(shù)后新發(fā)卒中納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后有新發(fā)的缺血性或出血性卒中的影像學(xué)證據(jù)，并且與術(shù)前存在的腦血管疾病不同，或有明確新發(fā)肢體定位體征并經(jīng)神經(jīng)科醫(yī)師會(huì)診明確診斷者。

3.統(tǒng)計(jì)分析 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正分布的資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，組間的比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析比較尿酸水平的變化對(duì)心臟術(shù)后心力衰竭死亡的預(yù)測價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料比較 本研究共納入了1 242例患者，根據(jù)患者術(shù)前是否存在高尿酸血癥以及術(shù)前尿酸是否達(dá)到高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將納入的患者分為高UA組（322例，25.9%）和UA正常組（920例，74.1%）。高UA組患者血清尿酸水平為（423±57.9） μmol/L，UA正常組為（378±77.4） μmol/L（表1）。高UA組術(shù)前糖尿病患病率（31.2% vs.27.3%，P=0.048）及術(shù)前腦血管患病率（9.6% vs.6.7%，P=0.05）明顯高于UA正常組。高UA血癥組 中，CABG患 者 占50.7%，瓣膜手術(shù)患者占38.1%，CABG聯(lián)合瓣膜手術(shù)患者11.2%；UA正常組 中，CABG患者占48.8%，瓣膜手術(shù)患者占39.2%，CABG聯(lián)合瓣膜手術(shù)患者12%；兩組間不同手術(shù)方式占比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。兩組患者術(shù)后尿酸水平較術(shù)前均有所上升，但分別與術(shù)前相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06）。兩組間術(shù)后24 h LVEF［（30.21±3.2）%vs.（38.48±4.8）%，P＜0.001］、BNP［（982±110.1）vs.（382±89.3）ng/L，P＜0.001］、術(shù)后Scr［（123.2±38.2）vs.（97.2±25.7）μmmol/L，P＜0.001］、eGFR［（58±11.7）vs.（66±9.2）mL·min-1·1.73-2，P＜0.001］、IABP置入率（14.9% vs.11.0%，P=0.003）、CRRT置 入 率（17.7%vs.10.8%，P＜0.001）以及術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生率（53.1%vs.44.5%，P=0.002）均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）；新發(fā)卒中發(fā)生率高UA組明顯升高（2.7%vs.2.1%，P=0.004，表1）。

表1 基線數(shù)據(jù)分析［，n（%），M（QR）］

表1 基線數(shù)據(jù)分析［，n（%），M（QR）］

注:ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB:血管緊張素II受體拮抗劑；CCB:鈣離子拮抗劑；CPB:體外循環(huán)；CRRT:連續(xù)性腎替代治療；CPR:心肺復(fù)蘇

項(xiàng)目 高UA組（n=322）UA正常組（n=920） P值年齡/歲 58.3±8.9 56.1±10.1 0.053男性 189（58.7） 558（60.7）0.079 BMI/（kg/m2） 26.8±3.7 25.7±4.4 0.063吸煙 70（21.7） 213（23.1）0.075飲酒 94（29.3） 358（28.0）0.077合并癥高血壓 242（75.0） 674（73.3）0.069糖尿病 100（31.2） 251（27.3）0.048高脂血癥 137（42.4） 398（43.3）0.071外周血管病 42（13.0） 129（14.0）0.069腦血管病 31（9.6） 62（6.7）0.05尿酸/（μmol/L） 423±57.9 378±77.4＜0.001藥物治療ACEI 144（44.6） 423（46.0）0.097 ARB 63（19.6） 184（20.0）0.071 CCB 60（18.5） 165（18.0）0.092 Beta阻滯劑 238（73.9） 656（71.3）0.071他汀 116（35.9） 338（36.7）0.113利尿劑 126（39.1） 374（40.7）0.089術(shù)前變量LVEF/% 48.33±4.1 49.41±5.3 0.078 Scr/（μmol/L） 93.2±21.3 6.3±19.7 0.05 eGFR/（mL·min-1·1.73-2） 62±13.7 70±8.2 0.058 BNP/（ng/L） 128.5±37.8 94.7±21.3 0.034術(shù)式CABG 163（50.7） 449（48.8）0.089瓣膜手術(shù) 123（38.1） 361（39.2）0.068瓣膜聯(lián)合CABG手術(shù) 36（11.2） 110（12.0）0.077手術(shù)時(shí)間/h 3.78±0.69 3.93±0.77 0.135 CPB時(shí)間/min 97.17±37.23 103.03±39.77 0.079主動(dòng)脈阻斷時(shí)間/min 78.37±29.74 80.13±31.22 0.092術(shù)中輸液量/mL 1976±341.22 2072±355.09 0.137術(shù)后變量尿酸/（μmol/L） 494±77.2 402±61.3＜0.001 24hLVEF/% 30.21±3.2 38.48±4.8＜0.001 BNP/（ng/L） 982±110.1 382±89.3＜0.001 Scr/（μmol/L） 123.2±38.2 97.2±25.7＜0.001 eGFR/（mL·min-1·1.73-2） 58±11.7 66±9.2＜0.001 IABP 48（14.9） 101（11.0）0.003 CRRT 57（17.7） 99（10.8） ＜0.001 POAF 171（53.1） 409（44.5）0.002術(shù)后惡性心律失常 42（12.9） 98（10.7）0.067再次開胸心臟手術(shù) 9（2.7） 22（2.4）0.114機(jī)械通氣時(shí)間/h 14 h（12，18） 14（12，17） 0.21再次氣管插管 16（5.0） 44（4.8） 0.133氣管切開 4（1.2） 12（1.3） 0.232 ICU住院時(shí)間/h 38.3（17，98）39.8（15，96）0.079新發(fā)卒中 9（2.7） 19（2.1） 0.004 CPR/（mg/L） 17（5.2） 49（5.3） 0.078

2.術(shù)后早期LVEF下降危險(xiǎn)因素行單因素分析將術(shù)后24h LVEF下降患者相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)HUA（OR:6.98，95%CI:1.99～13.21，P=0.001）、糖尿?。∣R:2.73，95%CI:1.82～3.16，P=0.006）術(shù)前BNP水平（OR:3.05，95%CI:2.28～5.33，P=0.003）、CABG手術(shù)（OR:2.11，95%CI:1.44～4.36，P=0.049）、CABG+瓣膜手術(shù)（OR:2.89，95%CI:1.67～5.43，P=0.038）、手術(shù)時(shí)間＞300 min（OR:3.46，95%CI:1.79～7.23，P=0.003）以及二次手術(shù)（OR:5.12，95%CI:2.16～10.37，P=0.002）為術(shù)后早期LVEF下降的危險(xiǎn)因素（表2）。

表2 影響術(shù)后早期LVEF下降的Logistic單因素分析結(jié)果

3.多因素Logistic分析結(jié)果 HUA（OR:3.21，95%CI:2.73～7.23，P=0.002）、糖尿病（OR:3.98，95%CI:1.85～6.90，P=0.001）、手術(shù)時(shí)間＞300 min（OR:2.76，95%CI:1.89～7.43，P=0.037）是術(shù)后早期LVEF下降的危險(xiǎn)因素（表3）。而手術(shù)方式與術(shù)后早期LVEF下降并無相關(guān)性。

表3 影響術(shù)后早期LVEF下降的Logistic多因素分析結(jié)果

討 論

接受心臟手術(shù)的患者，往往由于術(shù)前基礎(chǔ)疾病、心肌重構(gòu)、接受不同心臟手術(shù)以及缺血再灌注損傷等因素影響，部分患者術(shù)后出現(xiàn)LVEF下降，BNP持續(xù)高居不下，心功能下降，導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間延長，術(shù)后死亡率增加，住院花費(fèi)增加。本研究以CABG及心臟瓣膜手術(shù)且術(shù)前左心室收縮功能正常的患者為主要研究對(duì)象，排除術(shù)前因基礎(chǔ)心功能影響導(dǎo)致的術(shù)后心功能下降，進(jìn)一步觀察患者術(shù)后心功能下降的發(fā)生率以及危險(xiǎn)因素。

本研究評(píng)估了術(shù)前高尿酸水平對(duì)心臟術(shù)后早期LVEF的影響，我們監(jiān)測到高尿酸是術(shù)后24 h LVEF下降的危險(xiǎn)因素及預(yù)測標(biāo)志物。發(fā)現(xiàn)高尿酸患者術(shù)后24 h LVEF明顯下降，且根據(jù)多因素分析結(jié)果提示，高尿酸為術(shù)后早期LVEF下降的危險(xiǎn)因素，而LVEF下降為心功能下降的重要指標(biāo)，這提示高尿酸是術(shù)后早期心功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心臟外科術(shù)后患者由于術(shù)前基礎(chǔ)疾病、體外循環(huán)、心室壁張力的變化、心室內(nèi)血容量的變化以及手術(shù)導(dǎo)致的心肌損傷、頓抑等諸多因素，常常導(dǎo)致患者術(shù)后心臟收縮功能下降［2-3］。本研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)前心功能正常的患者中，高尿酸是術(shù)后LVEF下降的危險(xiǎn)因素。因此及早對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，可以預(yù)防術(shù)后早期心功能受損。

尿酸由人體內(nèi)黃嘌呤經(jīng)黃嘌呤脫氫酶降解產(chǎn)生，是人體嘌呤代謝的終產(chǎn)物。諸多研究顯示，高尿酸與冠心病、腦血管病以及心力衰竭等心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［4-5］。既往研究顯示，血尿酸水平是心力衰竭患者全因死亡的重要預(yù)測因素［6］。尿酸作為一種炎癥因子參與了心力衰竭疾病發(fā)展的全過程，高尿酸導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，大量的氧自由基釋放損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞水腫、凋亡等，導(dǎo)致心肌重構(gòu)，促使心力衰竭的發(fā)生［7-8］。Talwar等發(fā)現(xiàn)，接受心臟瓣膜手術(shù)的患者術(shù)前使用別嘌呤醇降尿酸治療后，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間縮短［9］。由此可見，術(shù)前尿酸水平在心臟術(shù)后患者的轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮了重要的角色。在本研究中術(shù)后心功能下降的主要機(jī)制可能是由于患者術(shù)前的高尿酸或者長期尿酸水平并未得到有效控制，高尿酸引起的的過度氧化應(yīng)激促使大量自由基釋放入血，已經(jīng)誘導(dǎo)心肌發(fā)生纖維化以及心肌細(xì)胞水腫，從而導(dǎo)致心肌發(fā)生一定程度的重構(gòu)，但并未出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀及表現(xiàn)。由于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致心肌水腫進(jìn)一步加重，心肌細(xì)胞頓抑甚至壞死，在高尿酸患者已經(jīng)出現(xiàn)輕度心肌損傷的基礎(chǔ)上，極易出現(xiàn)術(shù)后早期心功能下降。高尿酸作為心力衰竭的危險(xiǎn)因素，在術(shù)后心功能下降的患者中也扮演的重要作用，也是心臟術(shù)后早期心功能下降的危險(xiǎn)因素。本研究還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間＞300 min也是術(shù)后LVEF下降的危險(xiǎn)因素，這提示可能長時(shí)間手術(shù)導(dǎo)致心肌細(xì)胞水腫，心肌頓抑，進(jìn)而影響術(shù)后患者心功能。

本研究仍存在一定的限制性，研究中的CABG術(shù)患者主要以非體外循環(huán)CABG術(shù)患者居多，因此對(duì)于體外循環(huán)對(duì)術(shù)后尿酸水平是否有影響未進(jìn)行單獨(dú)分析，在今后的研究中，我們將進(jìn)行進(jìn)一步的分析。

根據(jù)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥是心臟外科CABG術(shù)以及瓣膜置換術(shù)后患者早期LVEF下降的危險(xiǎn)因素。監(jiān)測術(shù)前尿酸水平有助于術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。