吳婷婷 王紅 邵涓涓 賈明
接受心臟手術(shù)患者術(shù)后常常由于術(shù)前基礎(chǔ)疾病,手術(shù)類型,體外循環(huán)等諸多因素,導(dǎo)致術(shù)后早期出現(xiàn)左心功能下降,表現(xiàn)為LVEF下降,BNP水平高居不下,致患者機(jī)械通氣時(shí)間延長,ICU住院時(shí)間延長,增加患者住院死亡率。因此,明確導(dǎo)致術(shù)后左心收縮功能下降的危險(xiǎn)因素,及早干預(yù),在增加心臟術(shù)后患者生存率方面具有極其重要的意義。
尿酸是人體嘌呤類化合物的代謝終產(chǎn)物。近年來,隨著生活水平的提高,飲食及生活方式的改變,高尿酸血癥的發(fā)病率逐年升高。目前,諸多研究表明,尿酸水平與多種心血管疾病密切相關(guān)。2011年一項(xiàng)關(guān)于尿酸與心力衰竭的薈萃分析結(jié)果顯示,血清尿酸水平是心力衰竭患者全因死亡的重要預(yù)測因素,血清尿酸水平升高與心力衰竭全因死亡率升高密切相關(guān)[1]。因此,高尿酸血癥是否同樣為心臟術(shù)后心力衰竭的危險(xiǎn)因素,尚待進(jìn)一步研究。
1.研究對(duì)象 本研究選取2018年1月至6月,北京安貞醫(yī)院冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery by pss grafting,CABG)及瓣膜術(shù)患者,年齡介于18~75歲的患者為主要研究對(duì)象,共1 242例。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前置入心臟輔助裝置的患者,如體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)、主動(dòng)脈球囊反搏(intra-ortic ballon pump,IABP)等;②術(shù)前LVEF<40 %的患者;③慢性阻塞性肺疾病患者;④慢性腎病5期(基線水平腎小球?yàn)V過率<15 mL/min或永久性腎臟替代治療)、腎臟移植患者及術(shù)前連續(xù)性腎替代治療的患者;⑤急診手術(shù)的患者;⑥術(shù)后24 h內(nèi)死亡的患者;⑦有惡性腫瘤病史者;⑧病例資料不全者。
2.研究方法 采用回顧性隊(duì)列研究,將1 242例患者根據(jù)術(shù)前是否存在高尿酸血癥分為高UA組和UA正常組。收集患者術(shù)前資料,包括性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、高TC史、高血壓史、糖尿病史、外周血管病史及腦血管病史;術(shù)前尿酸、肌酐、腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,eGFR)、BNP等檢驗(yàn)指標(biāo);術(shù)前B-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類、利尿劑等藥物使用情況;術(shù)中手術(shù)類型、體外循環(huán)時(shí)間、輸液量及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間等變量;術(shù)后72 h BNP平均值,術(shù)后心房顫動(dòng)(postoperative atrial fibrillation,POAF)、惡性心律失常發(fā)生率、LVEF、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院日、IABP置入、CRRT置入、CPR例數(shù)、再次開胸心臟手術(shù)、再次氣管插管、氣管切開及術(shù)后新發(fā)卒中發(fā)生率等。比較兩組間各數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
高UA組以男性患者術(shù)前一日空腹血清尿酸>420μmol/L,女性>350μmol/L為納入標(biāo)準(zhǔn),或者既往有高尿酸血癥病史但未正規(guī)服用降尿酸藥物的患者。
術(shù)后新發(fā)卒中納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后有新發(fā)的缺血性或出血性卒中的影像學(xué)證據(jù),并且與術(shù)前存在的腦血管疾病不同,或有明確新發(fā)肢體定位體征并經(jīng)神經(jīng)科醫(yī)師會(huì)診明確診斷者。
3.統(tǒng)計(jì)分析 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,非正分布的資料以中位數(shù)(P25,P75)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(率)表示,組間的比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析比較尿酸水平的變化對(duì)心臟術(shù)后心力衰竭死亡的預(yù)測價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.一般資料比較 本研究共納入了1 242例患者,根據(jù)患者術(shù)前是否存在高尿酸血癥以及術(shù)前尿酸是否達(dá)到高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),將納入的患者分為高UA組(322例,25.9%)和UA正常組(920例,74.1%)。高UA組患者血清尿酸水平為(423±57.9) μmol/L,UA正常組為(378±77.4) μmol/L(表1)。高UA組術(shù)前糖尿病患病率(31.2% vs.27.3%,P=0.048)及術(shù)前腦血管患病率(9.6% vs.6.7%,P=0.05)明顯高于UA正常組。高UA血癥組 中,CABG患 者 占50.7%,瓣膜手術(shù)患者占38.1%,CABG聯(lián)合瓣膜手術(shù)患者11.2%;UA正常組 中,CABG患者占48.8%,瓣膜手術(shù)患者占39.2%,CABG聯(lián)合瓣膜手術(shù)患者12%;兩組間不同手術(shù)方式占比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。兩組患者術(shù)后尿酸水平較術(shù)前均有所上升,但分別與術(shù)前相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)。兩組間術(shù)后24 h LVEF[(30.21±3.2)%vs.(38.48±4.8)%,P<0.001]、BNP[(982±110.1)vs.(382±89.3)ng/L,P<0.001]、術(shù)后Scr[(123.2±38.2)vs.(97.2±25.7)μmmol/L,P<0.001]、eGFR[(58±11.7)vs.(66±9.2)mL·min-1·1.73-2,P<0.001]、IABP置入率(14.9% vs.11.0%,P=0.003)、CRRT置 入 率(17.7%vs.10.8%,P<0.001)以及術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生率(53.1%vs.44.5%,P=0.002)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1);新發(fā)卒中發(fā)生率高UA組明顯升高(2.7%vs.2.1%,P=0.004,表1)。
表1 基線數(shù)據(jù)分析[,n(%),M(QR)]
表1 基線數(shù)據(jù)分析[,n(%),M(QR)]
注:ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑;ARB:血管緊張素II受體拮抗劑;CCB:鈣離子拮抗劑;CPB:體外循環(huán);CRRT:連續(xù)性腎替代治療;CPR:心肺復(fù)蘇
項(xiàng)目 高UA組(n=322)UA正常組(n=920) P值年齡/歲 58.3±8.9 56.1±10.1 0.053男性 189(58.7) 558(60.7)0.079 BMI/(kg/m2) 26.8±3.7 25.7±4.4 0.063吸煙 70(21.7) 213(23.1)0.075飲酒 94(29.3) 358(28.0)0.077合并癥高血壓 242(75.0) 674(73.3)0.069糖尿病 100(31.2) 251(27.3)0.048高脂血癥 137(42.4) 398(43.3)0.071外周血管病 42(13.0) 129(14.0)0.069腦血管病 31(9.6) 62(6.7)0.05尿酸/(μmol/L) 423±57.9 378±77.4<0.001藥物治療ACEI 144(44.6) 423(46.0)0.097 ARB 63(19.6) 184(20.0)0.071 CCB 60(18.5) 165(18.0)0.092 Beta阻滯劑 238(73.9) 656(71.3)0.071他汀 116(35.9) 338(36.7)0.113利尿劑 126(39.1) 374(40.7)0.089術(shù)前變量LVEF/% 48.33±4.1 49.41±5.3 0.078 Scr/(μmol/L) 93.2±21.3 6.3±19.7 0.05 eGFR/(mL·min-1·1.73-2) 62±13.7 70±8.2 0.058 BNP/(ng/L) 128.5±37.8 94.7±21.3 0.034術(shù)式CABG 163(50.7) 449(48.8)0.089瓣膜手術(shù) 123(38.1) 361(39.2)0.068瓣膜聯(lián)合CABG手術(shù) 36(11.2) 110(12.0)0.077手術(shù)時(shí)間/h 3.78±0.69 3.93±0.77 0.135 CPB時(shí)間/min 97.17±37.23 103.03±39.77 0.079主動(dòng)脈阻斷時(shí)間/min 78.37±29.74 80.13±31.22 0.092術(shù)中輸液量/mL 1976±341.22 2072±355.09 0.137術(shù)后變量尿酸/(μmol/L) 494±77.2 402±61.3<0.001 24hLVEF/% 30.21±3.2 38.48±4.8<0.001 BNP/(ng/L) 982±110.1 382±89.3<0.001 Scr/(μmol/L) 123.2±38.2 97.2±25.7<0.001 eGFR/(mL·min-1·1.73-2) 58±11.7 66±9.2<0.001 IABP 48(14.9) 101(11.0)0.003 CRRT 57(17.7) 99(10.8) <0.001 POAF 171(53.1) 409(44.5)0.002術(shù)后惡性心律失常 42(12.9) 98(10.7)0.067再次開胸心臟手術(shù) 9(2.7) 22(2.4)0.114機(jī)械通氣時(shí)間/h 14 h(12,18) 14(12,17) 0.21再次氣管插管 16(5.0) 44(4.8) 0.133氣管切開 4(1.2) 12(1.3) 0.232 ICU住院時(shí)間/h 38.3(17,98)39.8(15,96)0.079新發(fā)卒中 9(2.7) 19(2.1) 0.004 CPR/(mg/L) 17(5.2) 49(5.3) 0.078
2.術(shù)后早期LVEF下降危險(xiǎn)因素行單因素分析將術(shù)后24h LVEF下降患者相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析,發(fā)現(xiàn)HUA(OR:6.98,95%CI:1.99~13.21,P=0.001)、糖尿?。∣R:2.73,95%CI:1.82~3.16,P=0.006)術(shù)前BNP水平(OR:3.05,95%CI:2.28~5.33,P=0.003)、CABG手術(shù)(OR:2.11,95%CI:1.44~4.36,P=0.049)、CABG+瓣膜手術(shù)(OR:2.89,95%CI:1.67~5.43,P=0.038)、手術(shù)時(shí)間>300 min(OR:3.46,95%CI:1.79~7.23,P=0.003)以及二次手術(shù)(OR:5.12,95%CI:2.16~10.37,P=0.002)為術(shù)后早期LVEF下降的危險(xiǎn)因素(表2)。
表2 影響術(shù)后早期LVEF下降的Logistic單因素分析結(jié)果
3.多因素Logistic分析結(jié)果 HUA(OR:3.21,95%CI:2.73~7.23,P=0.002)、糖尿病(OR:3.98,95%CI:1.85~6.90,P=0.001)、手術(shù)時(shí)間>300 min(OR:2.76,95%CI:1.89~7.43,P=0.037)是術(shù)后早期LVEF下降的危險(xiǎn)因素(表3)。而手術(shù)方式與術(shù)后早期LVEF下降并無相關(guān)性。
表3 影響術(shù)后早期LVEF下降的Logistic多因素分析結(jié)果
接受心臟手術(shù)的患者,往往由于術(shù)前基礎(chǔ)疾病、心肌重構(gòu)、接受不同心臟手術(shù)以及缺血再灌注損傷等因素影響,部分患者術(shù)后出現(xiàn)LVEF下降,BNP持續(xù)高居不下,心功能下降,導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間延長,術(shù)后死亡率增加,住院花費(fèi)增加。本研究以CABG及心臟瓣膜手術(shù)且術(shù)前左心室收縮功能正常的患者為主要研究對(duì)象,排除術(shù)前因基礎(chǔ)心功能影響導(dǎo)致的術(shù)后心功能下降,進(jìn)一步觀察患者術(shù)后心功能下降的發(fā)生率以及危險(xiǎn)因素。
本研究評(píng)估了術(shù)前高尿酸水平對(duì)心臟術(shù)后早期LVEF的影響,我們監(jiān)測到高尿酸是術(shù)后24 h LVEF下降的危險(xiǎn)因素及預(yù)測標(biāo)志物。發(fā)現(xiàn)高尿酸患者術(shù)后24 h LVEF明顯下降,且根據(jù)多因素分析結(jié)果提示,高尿酸為術(shù)后早期LVEF下降的危險(xiǎn)因素,而LVEF下降為心功能下降的重要指標(biāo),這提示高尿酸是術(shù)后早期心功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心臟外科術(shù)后患者由于術(shù)前基礎(chǔ)疾病、體外循環(huán)、心室壁張力的變化、心室內(nèi)血容量的變化以及手術(shù)導(dǎo)致的心肌損傷、頓抑等諸多因素,常常導(dǎo)致患者術(shù)后心臟收縮功能下降[2-3]。本研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)前心功能正常的患者中,高尿酸是術(shù)后LVEF下降的危險(xiǎn)因素。因此及早對(duì)患者進(jìn)行干預(yù),可以預(yù)防術(shù)后早期心功能受損。
尿酸由人體內(nèi)黃嘌呤經(jīng)黃嘌呤脫氫酶降解產(chǎn)生,是人體嘌呤代謝的終產(chǎn)物。諸多研究顯示,高尿酸與冠心病、腦血管病以及心力衰竭等心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[4-5]。既往研究顯示,血尿酸水平是心力衰竭患者全因死亡的重要預(yù)測因素[6]。尿酸作為一種炎癥因子參與了心力衰竭疾病發(fā)展的全過程,高尿酸導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng),大量的氧自由基釋放損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能,誘導(dǎo)心肌細(xì)胞水腫、凋亡等,導(dǎo)致心肌重構(gòu),促使心力衰竭的發(fā)生[7-8]。Talwar等發(fā)現(xiàn),接受心臟瓣膜手術(shù)的患者術(shù)前使用別嘌呤醇降尿酸治療后,術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間縮短[9]。由此可見,術(shù)前尿酸水平在心臟術(shù)后患者的轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮了重要的角色。在本研究中術(shù)后心功能下降的主要機(jī)制可能是由于患者術(shù)前的高尿酸或者長期尿酸水平并未得到有效控制,高尿酸引起的的過度氧化應(yīng)激促使大量自由基釋放入血,已經(jīng)誘導(dǎo)心肌發(fā)生纖維化以及心肌細(xì)胞水腫,從而導(dǎo)致心肌發(fā)生一定程度的重構(gòu),但并未出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀及表現(xiàn)。由于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致心肌水腫進(jìn)一步加重,心肌細(xì)胞頓抑甚至壞死,在高尿酸患者已經(jīng)出現(xiàn)輕度心肌損傷的基礎(chǔ)上,極易出現(xiàn)術(shù)后早期心功能下降。高尿酸作為心力衰竭的危險(xiǎn)因素,在術(shù)后心功能下降的患者中也扮演的重要作用,也是心臟術(shù)后早期心功能下降的危險(xiǎn)因素。本研究還發(fā)現(xiàn),手術(shù)時(shí)間>300 min也是術(shù)后LVEF下降的危險(xiǎn)因素,這提示可能長時(shí)間手術(shù)導(dǎo)致心肌細(xì)胞水腫,心肌頓抑,進(jìn)而影響術(shù)后患者心功能。
本研究仍存在一定的限制性,研究中的CABG術(shù)患者主要以非體外循環(huán)CABG術(shù)患者居多,因此對(duì)于體外循環(huán)對(duì)術(shù)后尿酸水平是否有影響未進(jìn)行單獨(dú)分析,在今后的研究中,我們將進(jìn)行進(jìn)一步的分析。
根據(jù)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),高尿酸血癥是心臟外科CABG術(shù)以及瓣膜置換術(shù)后患者早期LVEF下降的危險(xiǎn)因素。監(jiān)測術(shù)前尿酸水平有助于術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。