孫中寅，林章波，譚建輝，鐘樹桃

橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折發(fā)生于皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處，多由意外跌倒、交通事故、高處墜落等導致。傳統(tǒng)治療大多采用閉合復位、石膏外固定等方法，能夠改善患者癥狀，促進骨折恢復，但對于粉碎性骨折或骨缺損較多的患者療效不佳，易引發(fā)各種并發(fā)癥[1-2]。切開內(nèi)固定是治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折的常用術(shù)式[3-4]，但術(shù)中是否保留旋前方肌，目前存在一定爭議[5]。本研究比較保留與切開旋前方肌在鎖定接骨板內(nèi)固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折中的療效差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①明確橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折診斷[6]；②年齡20～80歲；③擬行鎖定接骨板內(nèi)固定治療、無手術(shù)禁忌者；④患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：①正中神經(jīng)損傷者；②院前1個月有糖皮質(zhì)激素、免疫、抗炎、抗凝等治療史；③合并心、肝、腎等嚴重疾病；④有精神病病史或溝通障礙者。

選取2014年1月至2016年12月我科收治的80例符合病例選擇標準的橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為保留組和切開組，每組40例，切開組行切開旋前方肌鎖定接骨板內(nèi)固定，保留組則在鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)中保留旋前方肌。如表1所示，兩組性別、年齡、傷因、AO分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)本院倫理委員會審批同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較（n=40）

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，患肢上臂安裝止血帶并置于托手架上。

1.2.1 保留組 行掌側(cè)入路，即橈側(cè)腕屈肌、肱橈肌間切開入路，注意避免橈動脈和正中神經(jīng)損傷。將橈側(cè)腕屈肌、腕管及其內(nèi)容物牽拉至尺側(cè)，暴露旋前方肌。分離側(cè)緣肌肉下骨膜并向近側(cè)牽拉肌肉，顯露骨折部位，清除淤血腫塊，C型臂X線機透視下復位?？耸厢樑R時固定，若骨缺損過大，可植入自體髂骨。用骨膜剝離器在旋前方肌和骨膜之間鈍性分離，沿旋前方肌骨膜外置入大小適合的接骨板（不超過橈骨遠端），以血管鉗撥開骨膜，顯露滑動孔臨時固定。以4枚鎖定螺釘固定，螺釘只需穿透掌側(cè)皮質(zhì)，不穿出背側(cè)皮質(zhì)骨，骨折近端以3枚鎖定螺釘固定，C型臂X線機透視下再次確認復位良好后拔除克氏針，逐層縫合切口。

1.2.2 切開組 行掌側(cè)入路，直接從橈側(cè)腕屈肌、掌長肌腱、肱橈肌間切開，將橈動脈、橈神經(jīng)向橈側(cè)牽拉，同時將橈側(cè)腕屈肌、腕管及其內(nèi)容物向尺側(cè)牽拉，顯露旋前方肌，剝離旋前方肌遠端、橈骨隆突筋膜，暴露橈骨遠端，C型臂X線機透視輔助下復位，確?；颊吖钦蹍^(qū)域的關(guān)節(jié)面平整，在橈骨遠端骨折處表面切開旋前方肌，安裝掌側(cè)鎖定接骨板，內(nèi)固定方法同保留組，C型臂X線機透視復位滿意后常規(guī)止血并縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后1 d開始進行手指關(guān)節(jié)、手掌、肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，術(shù)后2周行腕關(guān)節(jié)主動背伸、掌屈及旋轉(zhuǎn)活動。

1.4 療效評價指標

記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和骨折愈合時間，觀察隨訪期間患者骨折復位及并發(fā)癥發(fā)生情況，測量術(shù)后3個月腕關(guān)節(jié)活動度，根據(jù)Krimmer標準評價腕關(guān)節(jié)功能[7]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

保留組術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于切開組（P＜0.05）；手術(shù)時間雖較切開組長，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；颊呔@良好復位，術(shù)后3個月腕關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前明顯改善，保留組大于切開組，Krimmer評價優(yōu)良率亦明顯高于切開組（P＜0.05）。見表2，3。典型病例見圖1，2。

3 討論

橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折可導致骨折部位疼痛、腫脹、活動障礙等，如未得到及時有效治療，將引起關(guān)節(jié)僵硬、上肢畸形等后遺癥，預后較差[8-9]。常規(guī)石膏固定、閉合復位等保守治療無法有效改善骨折移位情況，還可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，因此臨床上多采取外科手術(shù)，以提高穩(wěn)定性，降低骨折再移位及并發(fā)癥發(fā)生的風險[10-11]。

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復情況比較（n=40）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后3個月腕關(guān)節(jié)活動度比較（±s，n=40）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后3個月腕關(guān)節(jié)活動度比較（±s，n=40）

注：*與術(shù)前比較P＜0.05

組別保留組切開組t值P值背伸度/°術(shù)前19.2±1.5 19.2±1.6 0.058 0.954術(shù)后49.6±4.6*40.2±4.6*6.321 0.000掌屈度/°術(shù)前17.1±1.2 17.1±1.2 0.036 0.971術(shù)后48.8±4.6*40.1±4.1*5.687 0.000橈偏度/°術(shù)前6.3±0.8 6.3±0.8 0.055 0.956術(shù)后19.1±1.6*15.2±1.2*5.322 0.000尺偏度/°術(shù)前8.1±1.0 8.1±0.9 0.048 0.962術(shù)后22.2±2.1*16.3±1.6*6.354 0.000旋后度/°術(shù)前27.6±2.7 27.7±2.7 0.045 0.963術(shù)后71.6±8.0*66.2±6.6*6.125 0.000旋前度/°術(shù)前23.6±2.7 23.6±2.7 0.100 0.921術(shù)后71.7±7.8*65.4±6.7*5.631 0.000

圖2 保留旋前方肌鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)治療C3型右側(cè)橈骨遠端骨折手術(shù)前后X線片（男，66歲）2A術(shù)前 2B，2C術(shù)后1個月

切開內(nèi)固定是目前治療各種不穩(wěn)定性骨折的有效方法。通常于掌側(cè)切開，取橈側(cè)腕屈肌、掌長肌腱及肱橈肌間入路，切開旋前方肌后采用鎖定接骨板固定。這一過程需要顯露和牽拉更多的軟組織，加大了骨折區(qū)域的手術(shù)創(chuàng)傷，還有可能損傷關(guān)節(jié)內(nèi)神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)，增加傷口感染、關(guān)節(jié)疼痛、螺釘松動等并發(fā)癥的發(fā)生幾率[12-14]。

作為前臂前群肌最深層的肌肉，旋前方肌具有較寬扁的四邊形解剖結(jié)構(gòu)，旋前方肌保留后可在一定程度上覆蓋大部分鋼板，防止屈肌腱與接骨板接觸摩擦，同時發(fā)揮旋前方肌的旋前作用，保護前臂肌肉的旋轉(zhuǎn)功能，加速腕關(guān)節(jié)術(shù)后功能的恢復；此外，旋前方肌具有良好的供血網(wǎng)，其連接的動脈分支與來源于橈動脈和尺動脈的分支吻合后可形成良好的供血系統(tǒng)。因此，在鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)中保留旋前方肌，可最大限度地保護骨折部位及其周圍的血運，利于新生骨骼和血管形成，加速骨折區(qū)域的修復和愈合，減少手術(shù)對組織的損傷，符合現(xiàn)代微創(chuàng)理念[15-17]。

石朝陽和戴海[18]的研究結(jié)果證實，術(shù)中保留旋前方肌能夠改善患者的圍手術(shù)期狀況，有效減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，促進術(shù)后骨折愈合；方盛等[13]比較切開與保留旋前方肌鎖定接骨板治療橈骨遠端骨折的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，后者療效更佳。我們的前瞻性隨機對照研究結(jié)果顯示，保留組術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于切開組，術(shù)后3個月腕關(guān)節(jié)活動度和治療優(yōu)良率明顯優(yōu)于切開組，提示在鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)中保留旋前方肌，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、骨折愈合快、關(guān)節(jié)活動度好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，短期效果顯著。

本研究中保留組手術(shù)時間相對較長，與保留旋前方肌增加了手術(shù)操作、術(shù)者需對骨折部位解剖結(jié)構(gòu)更加熟悉有關(guān)。術(shù)中需要強調(diào)以下幾點：①骨折復位后于骨膜外置入鋼板，此時需沿肌纖維方向鈍性分離，然后植入螺釘加以固定，以避免損傷旋前方??；②鋼板置于旋前方肌時腕關(guān)節(jié)應(yīng)處于背伸狀態(tài)；③若伴有干骺端粉碎骨折，需提前復位關(guān)節(jié)部位，并置入鋼板以維持橈骨長度。