劉曉寧，鞠 陽(yáng)，孔 莉，孔德明，仝 超，肖繼龍，趙洪波，李紅梅，李貴賓，王浩軍

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是骨科領(lǐng)域常用的介入療法，通過(guò)注入骨水泥強(qiáng)化椎體、維持椎體高度、減輕脊柱畸形而起到治療的作用。唑來(lái)膦酸是一種特異性作用于骨組織的二磷酸化合物，具有抑制破骨活性、減少骨吸收、增強(qiáng)骨密度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，近年來(lái)被用于骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防和治療[1-3]。本研究回顧性分析唑來(lái)膦酸對(duì)老年椎體壓縮性骨折（vertebral compression fracture，VCF）患者PVP術(shù)后短期療效的影響，旨在為PVP術(shù)后抗骨質(zhì)疏松藥物的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線片、CT或MRI等影像學(xué)檢查確診為椎體壓縮骨折；②年齡≥65歲；③所有患者均為扭傷或輕微暴力致傷；④符合骨質(zhì)疏松或骨量降低診斷；⑤行PVP手術(shù)；⑥術(shù)后隨訪6個(gè)月以上，隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重外傷引起的椎體骨折或伴有神經(jīng)癥狀者；②合并其他影響骨密度和鈣磷代謝的疾??；③合并腎病、肝病、糖尿病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、卵巢切除等其他長(zhǎng)期慢性疾??；④服用影響骨代謝藥物者。

2015年1月至2018年6月冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院邯鄲院區(qū)收治的符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的患者共230例285椎。根據(jù)PVP術(shù)后是否應(yīng)用唑來(lái)膦酸鈉（患者自主選擇）分為治療組和對(duì)照組，治療組術(shù)后給予唑來(lái)膦酸（n=162），對(duì)照組僅行PVP治療（n=68）。兩組患者性別、年齡、骨折節(jié)段、骨折壓縮程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 治療方法

手術(shù)由同一治療組醫(yī)師施行。采用局部麻醉，患者取俯臥位，C型臂X線機(jī)定位傷椎左側(cè)椎弓根體表投影位置，以此為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針經(jīng)單側(cè)入路進(jìn)入傷椎中后1/3處，調(diào)制骨水泥成拉絲狀后注入傷椎，待骨水泥硬化后拔出穿刺針。術(shù)后1 d囑患者佩戴胸腰椎支具下地活動(dòng)，之后逐漸增加活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后2個(gè)月去除支具外固定。治療組術(shù)后2 d靜脈滴注5 mg唑來(lái)膦酸鈉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)前，術(shù)后即刻及1、3、6個(gè)月傷椎Cobb角、椎體前緣高度、視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）疼痛評(píng)分[4]以及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index）[5]的變化，應(yīng)用EXA-3000雙能X線骨密度測(cè)定儀（Osteosys公司，韓國(guó)）檢測(cè)患者術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端1/3處骨密度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，計(jì)數(shù)資料以例表示，比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表2所示，PVP術(shù)后兩組各觀察指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。兩組比較，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)傷椎Cobb角、椎體前緣高度、VAS疼痛評(píng)分、ODI以及術(shù)后3個(gè)月骨密度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月治療組骨密度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)骨水泥滲漏、神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥。治療組50例患者給藥后出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉酸痛等流感樣癥狀，持續(xù)時(shí)間短，予口服雙氯芬酸鈉、大量飲水等對(duì)癥治療后消失；未有腎功能損害、消化道不適等其他不良反應(yīng)。

3 討論

VCF常見(jiàn)于骨質(zhì)疏松患者，但部分骨量減少或健康老人也可能出現(xiàn)?；颊咧饕憩F(xiàn)為腰背部疼痛和活動(dòng)受限，治療目的在于緩解腰背部疼痛，維持椎體高度，防止后凸畸形。PVP是治療VCF的常用微創(chuàng)術(shù)式，具有即時(shí)止痛效果良好、有效維持椎體高度、增強(qiáng)椎體穩(wěn)定性等特點(diǎn)[6-8]。本研究對(duì)PVP手術(shù)前后療效指標(biāo)的變化進(jìn)行比較，也得出類似結(jié)論。

表2 兩組患者手術(shù)前后療效指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后療效指標(biāo)比較（±s）

注：VAS：視覺(jué)模擬量表；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)

傷椎C o b b角/°組別 例數(shù)P值0.0 0 0 0.0 0 0 1 6 2 6 8 F值3 2.0 2 3 1 4.8 1 2治療組對(duì)照組t值P值術(shù)前1 1.9±3.1 1 2.4±3.9 1.0 3 1 0.3 0 3術(shù)后即刻7.9±3.5 8.1±3.7 0.3 8 9 0.6 9 8術(shù)后1個(gè)月8.5±3.7 8.5±3.5 0.0 0 0 1.0 0 0術(shù)后3個(gè)月9.1±3.3 9.2±3.2 0.2 1 2 0.8 3 3術(shù)后6個(gè)月9.3±3.6 9.4±3.8 0.1 8 9 0.8 5 0椎體前緣高度/c m V A S評(píng)分/分組別治療組對(duì)照組t值P值1.6 9±0.1 8 1.6 7±0.1 6 0.7 9 4 0.4 2 8 1.9 8±0.1 8 2.0 2±0.1 5 1.6 1 2 0.1 0 8 1.9 3±0.1 1 1.9 5±0.1 9 1.0 0 0 0.3 1 8 1.8 9±0.1 8 1.8 8±0.1 6 0.3 9 7 0.0 9 1 1.8 6±0.1 6 1.8 7±0.1 1 0.4 7 1 0.6 3 8 7 2.9 5 3 6 7.3 6 1 0.0 0 0 0.0 0 0 7.4±0.6 7.5±0.6 1.1 5 3 0.2 5 0 3.9±0.5 4.0±0.5 1.3 8 4 0.1 6 7 3.3±0.6 3.4±0.6 1.1 5 3 0.2 5 0 3.0±0.5 2.9±0.6 1.3 0 2 0.1 9 4 2.0±0.6 2.1±0.6 1.1 5 3 0.2 4 9 2 1 8 2.0 0 0 8 7 6.6 1 1 0.0 0 0 0.0 0 0術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月F值P值術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月F值P值O D I/分骨密度/m g/c m 2組別治療組對(duì)照組t值P值術(shù)前5 9±4 6 0±4 1.7 3 0 0.0 8 5術(shù)后即刻4 3±3 4 2±5 1.8 7 0 0.0 6 3術(shù)后1個(gè)月3 9±3 3 8±6 1.6 8 1 0.0 9 4術(shù)后3個(gè)月3 1±3 3 0±5 1.8 7 0 0.0 6 3術(shù)后6個(gè)月2 0±3 2 0±4 0.0 0 0 1.0 0 0 F值3 2 6 8.0 0 0 6 3 9.7 0 0 P值0.0 0 0 0.0 0 0術(shù)前4 1 6±3 8 4 1 1±3 5 0.9 3 2 0.3 5 3術(shù)后3個(gè)月4 3 6±5 1 4 3 0±3 7 0.8 7 8 0.3 8 1術(shù)后6個(gè)月4 9 9±4 6 4 3 3±3 4 1 0.6 6 7 0.0 0 0 F值1 4 8.1 2 0 7.7 4 3 P值0.0 0 0 0.0 0 0

然而也有研究認(rèn)為，PVP手術(shù)可解決患者的急性疼痛，但骨質(zhì)疏松引起的骨骼疼痛仍然存在[9-10]。術(shù)后如未給予規(guī)范化的抗骨質(zhì)疏松治療，VCF患者則有可能出現(xiàn)術(shù)后再骨折。有鑒于此，PVP術(shù)后積極的抗骨質(zhì)疏松治療，對(duì)于改善患者骨質(zhì)量、提高骨強(qiáng)度、避免再骨折有著重要意義。

諸多臨床研究表明，唑來(lái)膦酸聯(lián)合椎體成形術(shù)治療可令VCF患者獲得良好效果[11-12]。余德濤等[13]應(yīng)用唑來(lái)膦酸聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療130例VCF患者，結(jié)果表明，該方法可明顯減輕患者疼痛，改善椎體功能障礙，增強(qiáng)骨密度，手術(shù)安全性高；林紅曉、王東巖[14]應(yīng)用PVP聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療72例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松椎體骨折，減輕了患者的疼痛癥狀，增加了骨密度和髖關(guān)節(jié)強(qiáng)度指數(shù)，同時(shí)降低骨轉(zhuǎn)換率，預(yù)防椎體新發(fā)骨折；Shi等[15]亦指出，每年次5 mg唑來(lái)膦酸輸注聯(lián)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療，可為老年VCF患者提供有益效果。但是，作為新一代抗骨質(zhì)疏松藥物，唑來(lái)膦酸對(duì)VCF患者PVP手術(shù)效果有何具體影響，還需要臨床對(duì)照研究的結(jié)果予以證實(shí)。

楊富國(guó)等[9]對(duì)椎體成形結(jié)合抗骨質(zhì)疏松治療的效果進(jìn)行為期3年的隨訪，回顧性比較研究結(jié)果表明，VCF患者椎體成形治療后采用唑來(lái)膦酸等抗骨質(zhì)疏松規(guī)范化治療可明顯提高骨密度，減少再骨折發(fā)生率。針對(duì)唑來(lái)膦酸治療的時(shí)機(jī)，李季等[16]發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后1個(gè)月給藥相比，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)后同期聯(lián)合唑來(lái)膦酸，可更好地恢復(fù)骨折椎體高度，緩解疼痛，提高骨密度，改善骨代謝。有學(xué)者對(duì)1 646例骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行3年隨訪，結(jié)果表明，唑來(lái)膦酸（每年注射1次，連續(xù)3年，單次劑量5 mg）治療組椎體成形再手術(shù)率顯著低于非唑來(lái)膦酸治療組[17]。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方面，張慧明等[18]研究證實(shí)，骨質(zhì)疏松性VCF患者PVP術(shù)后加用唑來(lái)膦酸（術(shù)后3 d，5 mg，每4周1次，持續(xù)6個(gè)月），可有效緩解疼痛，提高功能康復(fù)效果及生活自理能力，對(duì)于改善骨密度有明顯作用。周仕國(guó)等[19]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，唑來(lái)膦酸有助于改善老年骨質(zhì)疏松性VCF患者PVP術(shù)后1年骨密度和骨代謝，降低VAS和ODI評(píng)分。最新的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果亦顯示，與僅行PKP的對(duì)照組比較，唑來(lái)膦酸聯(lián)合PKP治療組能夠有效緩解下腰痛，顯著提高骨密度和患者的生活質(zhì)量[20]。

本研究觀察唑來(lái)膦酸對(duì)VCF患者PVP療效的影響，結(jié)果表明，在椎體后凸矯正、前緣高度恢復(fù)、疼痛緩解及功能改善等方面，唑來(lái)膦酸抗骨質(zhì)疏松治療未對(duì)PVP短期療效有顯著影響，但可明顯提高患者術(shù)后6個(gè)月骨密度，且無(wú)嚴(yán)重副反應(yīng)，提示唑來(lái)膦酸安全、有效，可在不影響PVP療效的基礎(chǔ)上預(yù)防或治療骨質(zhì)疏松，但中長(zhǎng)期效果還有待進(jìn)一步觀察。