張凱 陳然 姚超靈

保乳手術已經(jīng)成為早期乳腺癌的標準術式，在早期保乳手術中，腫塊體積較大或靠近乳頭乳暈區(qū)時，切除后易出現(xiàn)局部凹陷、乳頭偏斜、雙乳不對稱等畸形，嚴重影響保乳手術的美容效果。基于此類缺損可采用乳房切除聯(lián)合乳房重建，或聯(lián)合對側縮乳整形等修復手段，但創(chuàng)傷相對較大，患者接受程度有限。綜合整形保乳技術在縮小腫瘤的同時，利用容積移位、容量替代等技術，用最小創(chuàng)傷，在保障腫瘤安全性的同時，兼顧美觀。本研究就整形保乳技術聯(lián)合新輔助化療在乳腺癌保乳手術中應用的可行性、安全性及其美容效果進行探討。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2015年1月～2019年12月在我院接受新輔助化療聯(lián)合整形保乳治療的乳腺癌患者為研究對象。納入標準：①病理證實為乳腺癌，且有完整臨床治療及隨訪資料；②腫瘤直徑>3cm；③患者保乳意愿強烈。排除標準：①炎性乳腺癌；②初診Ⅳ期乳腺癌；③新輔助化療效果不佳，腫瘤縮小未達保乳指征者；④術中變更術式，未成功行保乳術者。共29 例患者入組作為整形組。選擇同期接受傳統(tǒng)保乳手術（腫瘤直徑>3cm），并接受新輔助化療的30 例患者作為傳統(tǒng)組。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 所有患者接受新輔助化療前行B超、鉬靶、MR 檢查以確定腫瘤范圍、大小、是否多中心病灶，此后每2 個療程化療結束后行MR 評估病灶1 次；化療前空芯針多點穿刺活檢行病理檢查，并獲取雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子受重（Her-2）、增殖指數(shù)（Ki-67）等免疫組化結果；新輔助化療方案：Her-2 陰性者采用EC-T方案，即表柔比星90mg/m2，環(huán)磷酰胺600mg/m2序貫多西他賽75mg/m2或白蛋白紫杉醇260mg/m2（共8個療程）；Her-2 陽性者采用EC-TH、EC-THP、THP方案（H 為曲妥珠單抗，P 為帕妥珠單抗，T 為多西他賽或白蛋白紫杉醇，劑量同前）。

1.2.2 手術方法 原發(fā)灶處理：傳統(tǒng)組不切除腫瘤表面皮膚，擴大切除腫瘤；切開皮膚，向兩側游離皮瓣，在腺體表面標記切除范圍，切緣距腫瘤2～10mm，垂直向下切除皮下組織及腺體至胸大肌筋膜；以絲線標記標本方向，每隔1cm 切開標本，肉眼觀察切緣情況，如不滿意即刻補切，留取上、下、內、外、基底5 個方向切緣行冰凍切片檢查；術后殘腔不做填充修復，皮膚直接拉攏縫合。整形組則根據(jù)腫瘤大小、位置、乳房體積、乳房下垂度，在預估切除范圍后設計手術切口，擴大切除腫瘤后綜合運用整形保乳技術修復缺陷。

腋窩淋巴結處理：兩組患者均于化療前評估淋巴結情況，cN0 患者于新輔助化療后行前哨淋巴結活檢術，cN+患者于新輔助化療前行腋窩淋巴結細針穿刺術確診。

1.2.3 技術選擇 術后組織量較多的缺損可采用容積置換技術，如位于乳房外側、中央?yún)^(qū)缺損可采用外側肋間動脈穿支皮瓣、胸背動脈穿支皮瓣、胸外側血管筋膜脂肪瓣修復，可使用帶皮膚皮瓣修復皮膚缺損，或使用去表皮皮瓣修復組織缺損。組織量較少的缺損可采用容積替代技術：位于乳頭乳暈復合體兩側的腫瘤切除后的缺損，可采用網(wǎng)球拍切口法，使乳頭乳暈復合物向腫瘤所在位置的相反方向移位；位于乳房上象限的缺損可以使用蝙蝠翼切口；位于乳房下象限的缺損可采用垂直倒 “T”法或“J”型成形術；位于乳頭乳暈復合體以外其他任何象限的缺損，均可采用雙環(huán)法；位于乳房邊緣缺損，可采用“新月”形切口。具體選擇方法及使用效果見表1、2 及圖1。

圖1 乳房腫瘤位置與整形保乳技術選用關系

表1 容積置換技術選用指征

表2 容積替代技術選用指征

1.3 評價標準美容效果評估采用美國放射治療腫瘤協(xié)會（RTOG）美容等級量表改良后評定美容效果。分為優(yōu)秀、良好、一般、差4 個等級，優(yōu)秀：患側乳房與健側乳房無差別或只有微小差別，乳頭無明顯移位，瘢痕不明顯；良好：患側乳房與健側乳房存在輕度差別，乳頭移位小于2cm，可見瘢痕；一般：小于1/4 患側乳房在大小和形狀方面存在明顯改變，乳頭移位大于2cm，可見明顯瘢痕，例如Ⅱ期愈合瘢痕； 差：大于1/4 患側乳房在大小和形狀方面存在明顯改變，存在乳頭、皮膚壞死等嚴重美容并發(fā)癥。術后乳房整形效果滿意度評估中，優(yōu)秀+良好設定為滿意；一般+差設定為不滿意。

術后二次擴切率指術中或術后病理切片證實切緣陽性導致的即刻或二期的再次擴大切除術比率。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，研究數(shù)據(jù)均為計數(shù)資料，用例數(shù)和百分比[n（%）]表示，兩組臨床病理特征、滿意度、二次擴切率比較采用卡方檢驗，兩組美容等級量表評級比較采用秩和檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較兩組患者的腫瘤位置、T分期、病理類型、淋巴結轉移數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.2 兩組術后乳房外形滿意度比較按美容等級量表評級，整形組評級為優(yōu)秀、良好、一般、差的比例分別為44.8%、48.3%和6.9%，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-3.566，P<0.001）。見表4。

表4 兩組美容效果比較[n（%）]

按乳房外形滿意度評價，整形組滿意率為93.1%（17/30），明顯高于傳統(tǒng)組的56.7%（27/29），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.325，P=0.001）。

2.3 兩組術后二次擴切率比較隨訪至2020年6月，兩組隨訪率為100%。隨訪時間為6～66 個月，中位隨訪時間為17 個月。因切緣陽性接受二次擴切手術，整形組2 例（6.9%），傳統(tǒng)組3 例（10.0%），兩組患者二次擴切率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

新輔助化療改變了乳腺外科實踐，大量的研究和薈萃分析證實了新輔助化療后乳腺癌保乳手術的可行性和安全性[1～4]。靶向治療提高了臨床和病理反應率，使更多的患者能成功實施保乳手術[5]。有研究指出，新輔助化療聯(lián)合靶向治療可顯著縮小腫瘤，獲得較高的病理緩解率，因此60%以上的患者可行保乳手術[6]。保乳手術可以降低手術創(chuàng)傷并保證治療效果，提高了患者的生活質量[7～9]。CALGB 40603 研究表明，新輔助化療使原本不可保乳患者保乳率增加42.0%[10]。一項國家癌癥數(shù)據(jù)庫的研究顯示，新輔助化療使再次手術切除率下降60.0%[11]。新輔助化療增加了保乳率，降低了切緣陽性率，但仍不能解決手術中的所有問題。有研究顯示，新輔助化療后腫瘤退縮模式有三種：①腫瘤達到病理完全緩解，無癌組織殘留；②腫瘤縮小到一定范圍，周圍無殘留結節(jié)，被稱為同心圓或球狀退縮模式；③腫瘤縮小到一定范圍，周邊仍有許多小結節(jié)，被稱為馬賽克或篩狀退縮模式。三陰性及Her-2 陽性乳腺癌經(jīng)新輔助化療后一般呈同心圓式收縮，按照化療后新的邊界切除是安全的；而激素受體陽性患者，病灶退縮呈馬賽克式，形成多灶性病變[12]，如果按照新的邊界切除，散在的病灶可能會被漏切，使局部復發(fā)風險增加[13]。核磁共振(MRI)可以提高新輔助化療后腫瘤反應的評價效果，敏感性為70%～100%，特異性為50%～100%，與殘留病灶的病理反應相關性為36%～96%[14]。MRI 的評估與分子分型有關，三陰性及 HER-2 陽性乳腺癌大部分呈向心型退縮，MRI 預測病灶的準確性要高一些，而激素受體陽性乳腺癌，大部分呈篩狀退縮，MRI 的評估效果則差一些[15，16]。如果所有的新輔助化療后BCS 邊界仍依據(jù)化療前邊界，則可能影響保乳手術后的美容效果。

整形保乳術是近年來乳腺癌治療的一種術式，可以切除更多的乳腺組織，而保證較好的外觀。一些學者已經(jīng)證明了切除體積與美容效果之間的強相關性，如果大于乳房體積20%的組織被切除，美容效果不佳[17]，整形保乳術可用來修復這種缺損。一些前瞻性研究表明，整形保乳術的生存率與標準的保乳術無顯著性差異，并且可以獲得較好的美容效果[18，19]。Chang 等[20]研究表明，整形保乳術在處理腫瘤>4cm 的患者也能獲得較好的腫瘤學及美容效果，與≤4cm 的腫瘤相比，復發(fā)率和并發(fā)癥均未增加。Mansell 等[21]的長期隨訪研究表明，對于接受整形保乳術、傳統(tǒng)保乳術、全乳切除術的較大乳腺癌患者，5年局部復發(fā)率并無顯著性差異。Calì等[22]研究顯示，非整形組需要再次切除的患者比例是整形組的2 倍（12.9% vs.6.5%），而局部復發(fā)率及生存期無顯著性差異。有學者納入55 篇文章進行系統(tǒng)的文獻回顧，顯示OBCS 具有很好的腫瘤學安全性[23]。

單純的容積置換技術不能很好的修復較大的缺損，這時容量替代技術如外側肋間動脈穿支皮瓣、胸背動脈穿支皮瓣、胸外側血管筋膜脂肪瓣解決了此類問題，這些皮瓣由于不攜帶肌肉，無須顯微血管吻合技術，且供區(qū)血清腫等并發(fā)癥發(fā)生率較低[24]。利用女性天然側胸壁皮膚脂肪臃余巧妙修復乳房缺損，從而避免乳房畸形的出現(xiàn)。

我們較早地開展新輔助化療聯(lián)合整形保乳技術的治療模式，總結了以下經(jīng)驗：①術前必須獲得充分的病理信息，包括免疫組化等。分子病理類型是預測化療療效較好的指標，三陰性及Her-2 陽性乳腺癌因其較高的化療反應率及向心型退縮模式，可以保證較高的手術成功率；而激素受體陽性患者如化療前不適合保乳術和整形保乳術，推薦初始乳房切除加重建治療或新輔助內分泌治療模式。②MRI 是評價新輔助化療反應較好的工具，但必須警惕對非浸潤性癌（原位癌）的低估，如存在較大范圍的導管內癌成分亦不推薦此模式。我們的經(jīng)驗是對于較大腫瘤患者化療前必須使用空心針多點穿刺活檢，盡可能全面評估病灶，避免遺漏非浸潤性病灶。③重視多種手段動態(tài)對病灶的評估及標記，每2 個療程后使用B 超對病灶進行評估，并用染料在皮膚標記和標記夾在腺體標記，確保手術精準切除病灶。

國際上近年開展了整形保乳術聯(lián)合新輔助化療治療局部晚期乳腺癌的臨床研究。Vieira 等[25]報道了一組局部晚期乳腺癌（LABC）患者新輔助化療后接受傳統(tǒng)保乳術及整形保乳術，證實了整形保乳術對LABC 患者是一種安全的治療手段。Chirappapha 等[26]研究證實對于選定的LABC 患者（腫瘤大小適當縮小，化療后無周圍區(qū)域殘留結節(jié)），整形保乳術可作為合適的局部治療方案，局部復發(fā)率可接受。本研究顯示整形組術后乳房美容效果優(yōu)于傳統(tǒng)組。由于本研究是小樣本回顧性臨床研究，患者的選擇可能存在一定偏倚，只能在部分程度上說明新輔助化療聯(lián)合整形保乳技術是目前對較大腫瘤的乳腺癌患者的治療模式之一。