特日根薩仁 馬利軍

【摘要】急性胸痛是一組疾病的共同臨床表現(xiàn)，引起胸痛的病因很多，最常見的病因有急性冠狀動脈綜合征、急性肺動脈栓塞及急性主動脈夾層，隨著計算機體層攝影血管成像技術(shù)（CTA）的不斷發(fā)展，目前CTA已成為血管性疾病檢查的主要手段，雖然在血管性病變的檢查中能發(fā)揮良好的診斷效果，但是由于其存在電離輻射對人體的不良影響，對患者的健康造成了一定威脅，甚至與癌癥的發(fā)病率存在一定的關(guān)聯(lián)。隨著雙源CT的應(yīng)用，胸痛三聯(lián)征血管一體化成像技術(shù)已成為臨床應(yīng)用比較廣泛的一種無創(chuàng)檢查方法。雙源CT與以往的多排螺旋CT相比，在管球性能、迭代重建、掃描及后處理模式等方面提高顯著，使低劑量掃描的臨床應(yīng)用成為可能。

【關(guān)鍵詞】計算機體層攝影術(shù);低輻射劑量;胸痛三聯(lián)征

急性胸痛是臨床常見疾病，急性肺動脈栓塞（PE）、急性冠狀動脈綜合征（ACS）、急性主動脈綜合（AAS）征是引起胸痛的最常見病因，三者合稱為胸痛三聯(lián)征，具有發(fā)病急、危害性強、短期內(nèi)致死率高的特點[1]。隨著人口的老齡化，胸痛三聯(lián)征患者的發(fā)病率逐年增高，臨床醫(yī)師必須快速準(zhǔn)確地明確病因與疾病類型，并給予相應(yīng)的治療方案。DSA作為胸痛三聯(lián)征診斷的一種檢查手段，存在創(chuàng)傷大及費用高等缺點;因此，對急性胸痛診斷特異性強、無創(chuàng)的CT血管成像技術(shù)成為臨床診斷的首選[2]。

1 急性不典型胸痛臨床診療概況

因急性不典型胸痛起病急、變化快、預(yù)后差，十分兇險，而目前醫(yī)院專業(yè)分科越來越細(xì)，所以各科室對待此類就診患者疾病的考慮傾向性也不同。呼吸內(nèi)科的醫(yī)生首先考慮肺栓塞，而進行相關(guān)檢查，如D-二聚體、血氧飽和度等，根據(jù)其結(jié)果進一步進行肺動脈CT血管造影檢查。而心血管內(nèi)科醫(yī)生首先考慮冠心病或主動脈夾層引起的胸痛可能，故進行心電圖、心肌酶及超聲心動圖檢查，以上檢查不能確診，然后進行DSA檢查。DSA檢查為有創(chuàng)檢查，有相應(yīng)的適應(yīng)癥及禁忌癥，并且對醫(yī)院檢查設(shè)備要求高，所以并非所有胸痛患者都適合進行此項檢查。

這種排除法檢查模式并非針對三種疾病同時檢查，因此診斷所需時間長，更有誤診漏診風(fēng)險，從而錯過黃金搶救時間，嚴(yán)重者造成患者死亡。因此，對于急性胸痛疾病診斷特異性強、無創(chuàng)的雙源CT一體化成像技術(shù)成為臨床診斷的首選。

2 影像學(xué)檢查方法選擇

2.1 多普勒超聲心動圖

該方法可以較簡便的實現(xiàn)對心臟結(jié)構(gòu)及其內(nèi)腔的觀察、主動脈腔直徑的變化和其內(nèi)的線狀回聲及真假腔的存在，彩色多普勒血流成像的應(yīng)用可依據(jù)血流的偽彩圖像對真假腔的判斷提供依據(jù)。但因此檢查易受胸骨、肋骨及心臟搏動的干擾，使得對于分支血管的細(xì)致觀察受到很大約制。唐露[3]的研究結(jié)果顯示對65例患者進行無創(chuàng)心血管超聲檢查的結(jié)果與對其進行綜合檢查結(jié)果的符合率為87.69%，但漏診率達12.31%。

2.2 磁共振檢查

磁共振檢查方法屬于無創(chuàng)檢查，具有高組織分辨率、無電離輻射風(fēng)險，無信號衰減以及可同時評估形態(tài)及功能等優(yōu)點，可確切分析心內(nèi)膜和心外膜下的心肌灌注、部分冠狀動脈阻力和舒張期灌注時間，并可直接顯示肺血管內(nèi)的血栓及肺栓塞所致的灌注減小區(qū)，可確診肺栓塞，但對段以下水平的肺栓塞診斷價值較有限。且較大劑量的釓對比劑可能會在腎功能不全患者中引起不良反應(yīng)的同時，影響信號處理。

2.3 數(shù)字減影血管造影

數(shù)字減影血管造影作為血管性疾病診斷的主要檢查手段，臨床診斷陽性率高，但是也存在一些不可避免的弊端，例如，該檢查方法是一種有創(chuàng)性檢查，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，會給患者帶來不必要的創(chuàng)傷，且檢查費用及檢查時間較CT血管造影均處于劣勢，對于評估斑塊形態(tài)及性質(zhì)具有局限性。因此，尋找一種診斷價值高，對患者接受度高，能為臨床醫(yī)師提供有效、準(zhǔn)確的檢查方法是目前所主要解決的問題。

2.4 多排螺旋CT成像

多排螺旋CT血管成像已成為檢查冠狀動脈有無狹窄、有無肺動脈栓塞及主動脈夾層的一項主要的無創(chuàng)性手段。并可以清楚地辨別血管內(nèi)穩(wěn)定及不穩(wěn)定斑塊，更好的描述斑塊的形態(tài)學(xué)特征。但由于多排螺旋CT為分段掃描，肺動脈、主動脈及冠狀動脈三次掃描，分別成像，所以輻射劑量及造影劑用量明顯高于一體化成像。輻射劑量對各個年齡段的群體均可產(chǎn)生危害，且隨著輻射劑量的增加，造成放射線相關(guān)疾病風(fēng)險越大。對比劑用量的增多導(dǎo)致對比劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN）的發(fā)病風(fēng)險增高。CIN是醫(yī)院獲得性急性腎損傷主要原因之一，占據(jù)了所有醫(yī)院獲得性腎損傷的11%。因此，在滿足圖像質(zhì)量的前提下，通過調(diào)節(jié)參數(shù)降低輻射劑量及合理使用更低濃度的對比劑以降低患者面臨的風(fēng)險顯得尤為重要。

2.5 雙源CT一體化成像

雙源CT一體化成像一次掃描可以同時顯示冠狀動脈、肺動脈、主動脈，避免重復(fù)多次檢查，減少對比劑用量，降低對比劑腎病的發(fā)生率，且減少輻射劑量。在隋昕等[4]的研究中用回顧性分析方法探討雙源CT對低劑量掃描和圖像質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示雙源CT的輻射劑量和圖像噪聲明顯低于多排螺旋CT。采用迭代算法進行圖像后處理，冠狀動脈重建采用 Circulation 軟件術(shù)對于降低鈣化斑塊的偽影有明顯優(yōu)勢，檢出血管斑塊及狹窄的準(zhǔn)確率高于常規(guī) CCTA，并且能準(zhǔn)確地評價血管支架術(shù)后腔內(nèi)的情況。雙源CT一體化成像不僅能通過軸位圖像顯示肺動脈管腔內(nèi)的栓子，通過多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）重組可以顯示肺動脈管腔內(nèi)栓子長軸，且提高了軸位肺動脈圖像顯示質(zhì)量，提高了檢測亞段肺栓塞的靈敏度。另外還可以調(diào)節(jié)參數(shù)觀察周圍肺內(nèi)的馬賽克征、楔形梗死灶及胸腔積液等征象。對于主動脈夾層引起的胸痛，圖像后處理可以任意角度觀察夾層的范圍及形態(tài)，還可以顯示內(nèi)膜片、真假腔及破口位置和形態(tài)，對主動脈夾層準(zhǔn)確分型。在鄭天輝等[5]的研究中，也對比了雙源CT與多排螺旋CT在掃描肺動脈的應(yīng)用，結(jié)果也表明，雙源CT能夠大大縮短掃描時間，提高檢查效率，且耗費更少的對比劑劑量降低有效輻射卻獲得更高的成像質(zhì)量，綜合提高診斷有效率。

3 小結(jié)與展望

急性胸痛病因復(fù)雜、病情兇險，胸痛三聯(lián)征一體化成像技術(shù)以為臨床醫(yī)師提供及時、準(zhǔn)確、可靠的診斷信息為特點，對提高患者及時就診、且降低病死率均十分關(guān)鍵。目前國內(nèi)關(guān)于雙源CT低劑量一體化成像技術(shù)的研究，有待進一步深化樣本量小、缺乏多中心研究和公認(rèn)可行的客觀評價指標(biāo)和方法。但雙源CT在管球性能、迭代重建模式及雙能量功能方面的明顯改進，將為其臨床應(yīng)用開拓更廣泛的空間。

參考文獻

[1] 馬連菊，劉迎軍，張 郡.雙源CT低劑量冠狀動脈成像在診斷冠心病中的應(yīng)用[J].中國CT和MRI雜志，2018，16（5）：70-73.

[2] 鄭寶聰，林圣美，吳梅仙，等.第三代雙源CT"雙低"技術(shù)在頭頸部CTA檢查中的優(yōu)勢[J].創(chuàng)傷與急診電子雜志，2018，6（2）：107-109.

[3] 唐 露.無創(chuàng)心血管超聲檢查在肺動脈栓塞診斷中的應(yīng)用價值分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2019，17（14）：183-184.

[4] 鐘周軍，胡秋根，楊少民，陳海雄，歐陽裕鋒.雙源CT大螺距前瞻掃描在胸痛三聯(lián)癥成像中的應(yīng)用價值[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2017，15（3）：313-315.

[5] 鄭天輝，程淑鋒.第三代雙源CT大螺距肺動脈成像系統(tǒng)的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)療裝備，2018，v.31;No.359（10）：43-44.

本文編輯：董 京