楊新 朱新平 俞建國 楊寧敏

幽門螺桿菌（Hp）是慢性胃炎的主要致病因子，根除患者胃黏膜中的Hp是治療慢性胃炎的重要環(huán)節(jié)。隨著抗生素的普遍大量應用甚至濫用，Hp的耐藥性逐漸增強，包含質(zhì)子泵抑制劑和2種抗生素的經(jīng)典三聯(lián)根除療法對Hp的根除率已低于或遠低于80%[1-2]。選擇敏感、合適的抗生素對臨床根治Hp至關(guān)重要，且對避免抗生素濫用也有積極意義。臨床上從活檢標本中分離培養(yǎng)獲得純菌，并進行藥敏試驗選用敏感的抗生素，以提高Hp根除率。本研究通過觀察4種不同的以鉍劑為主的四聯(lián)根除療法對Hp的根除效果，比較不同療法根除Hp的有效性和安全性，以期為臨床選擇合理、有效的根除Hp方案提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2017年1月舟山市岱山縣中醫(yī)院（404例）和岱山縣第一人民醫(yī)院（460例）消化內(nèi)科門診收治的Hp陽性非萎縮性胃炎患者864例。納入標準：（1）胃鏡和組織學檢查證實均為非萎縮性胃炎的患者；（2）胃鏡快速尿素酶試驗、14C尿素呼氣試驗，其中一項為Hp陽性者；（3）治療前4周內(nèi)未使用過抑酸劑、抗生素、鉍劑或進行Hp根除治療者。排除標準：（1）胃腸道惡性腫瘤者；（2）存在嚴重的心、肝、腎等重要器官功能障礙者；（3）計劃妊娠、妊娠期、哺乳期婦女；（4）對本研究所用藥物過敏者；（5）依從性差者。入選患者根據(jù)胃黏膜組織Hp藥敏試驗結(jié)果分呋喃唑酮組、克拉霉素組、左氧氟沙星組、甲硝唑組。4組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 4組患者性別、年齡比較

1.2 胃黏膜組織Hp藥敏試驗

1.2.1 標本采集 患者行胃鏡檢查時在取距幽門4～6cm胃竇小彎處胃黏膜組織1塊，置于Hp運送培養(yǎng)基內(nèi)，24h內(nèi)送至杭州致遠醫(yī)學檢驗所進行Hp分離培養(yǎng)。

1.2.2 Hp培養(yǎng)與鑒定 采用勻漿接種法，胃黏膜組織完全研磨后，接種于含7%新鮮綿羊血的哥倫比亞培養(yǎng)基（英國 Oxoid公司），在微需氧環(huán)境下（5%O2、10%CO2、85%N2）37℃恒溫培養(yǎng)3d，菌落經(jīng)革蘭染色、尿素酶試驗、過氧化氫酶和氧化酶試驗鑒定為Hp菌株，-80℃保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.3 藥敏試驗 根據(jù)美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）推薦方案，采用瓊脂稀釋法進行藥敏試驗。將抗菌藥物溶液加入含7%脫纖維綿羊血的哥倫比亞瓊脂中稀釋成相應的臨界點耐藥濃度，傾注平板，接種菌懸液，微需氧環(huán)境下37℃恒溫培養(yǎng)3d，若平板上有菌生長則該菌株判讀為耐藥。其中各抗生素的臨界點設定標準分別為呋喃唑酮2μg/ml、克拉霉素1μg/ml、左氧氟沙星2μg/ml、甲硝唑 8μg/ml。

1.3 治療方法 患者均采用以鉍劑為主的四聯(lián)根除療法（口服枸櫞酸鉍鉀220mg、雷貝拉唑20mg、阿莫西林1 000mg，2次/d，再加服1種敏感抗生素），并根據(jù)藥物試驗結(jié)果選用不同的抗生素治療，14d為1個療程。呋喃唑酮組患者加服呋喃唑酮100mg，2次/d；克拉霉素組患者加服克拉霉素500mg，2次/d；左氧氟沙星組患者加服左氧氟沙星200mg，2次/d；甲硝唑組患者加服甲硝唑400mg，3 次/d。

1.4 觀察指標 觀察并比較4組患者以下指標：（1）Hp根除情況，Hp根除是指1個療程結(jié)束停藥至少4周后，患者行14C尿素呼氣試驗復查Hp陰性；（2）治療期間不良反應發(fā)生情況，包括惡心、納差、腹脹、腹瀉、頭痛、尿黃、大便發(fā)黑等。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，多組間比較采用χ2檢驗，組間兩兩比較采用χ2分割法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者Hp根除情況比較 見表2。

表2 4組患者Hp根除情況比較[例（%）]

由表2可見，4組患者Hp根除率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），組間兩兩比較，呋喃唑酮組Hp根除率＞甲硝唑組＞左氧氟沙星組（均P＜0.05），克拉霉素組Hp根除率＞左氧氟沙星組（P＜0.05），而其余各組兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 4組患者治療期間不良反應發(fā)生率比較 呋喃唑酮組、克拉霉素組、左氧氟沙星組、甲硝唑組患者治療期間不良反應發(fā)生率分別為 7.3%（16/220）、5.6%（12/216）、9.4%（20/212）、7.4%（16/216），4組患者治療期間不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

Hp感染是慢性胃炎的主要病因，根除Hp可消除Hp相關(guān)性慢性胃炎活動性，使慢性炎癥程度減輕，防止胃黏膜萎縮和腸化生進一步發(fā)展[3]。但是Hp對抗生素耐藥是臨床根除失敗的主要原因。在Hp高耐藥率背景下，以鉍劑為主的四聯(lián)根除療法受到臨床重視。在經(jīng)典三聯(lián)根除療法的基礎(chǔ)上加入鉍劑后可使Hp根除率提高約8%～14%[4-5]。因此，本研究觀察4種以鉍劑為主的四聯(lián)根除療法根除Hp的療效和安全性，以期為臨床提供參考。抑酸劑在根除方案中起重要作用，選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的抑酸劑，如埃索美拉唑、雷貝拉唑可提高Hp根除率[4]?？紤]到埃索美拉唑的醫(yī)療費用較高，故本研究患者選擇的抑酸劑為雷貝拉唑。

本研究結(jié)果顯示，呋喃唑酮組Hp根除率＞甲硝唑組＞左氧氟沙星組，克拉霉素組Hp根除率＞左氧氟沙星組，且4組患者治療期間不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。這提示舟山市岱山縣地區(qū)含呋喃唑酮、克拉霉素的以鉍劑為主的四聯(lián)根除療法是安全、有效的。

綜上所述，含呋喃唑酮的以鉍劑為主的四聯(lián)根除療法根除非萎縮性胃炎患者的Hp安全、有效，尚不需要顧慮是否耐藥，可作為舟山市岱山縣地區(qū)Hp陽性非萎縮性胃炎患者的初次治療方案。