吳君豪 陳揚 袁俊虎 蘇萌 魏魯青 陳顯輝 張建平

由于經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）的切口小，沒有過多的肌肉軟組織剝離，手術(shù)時間較短，術(shù)中可見的出血量很少；但血液流入組織間隙，留在死腔中，并由于溶血而丟失，這一部分被稱為隱性失血［1］。自2000年以來，骨科手術(shù)中的隱性失血開始被廣泛研究［2，3］，受到越來越多臨床醫(yī)生的密切關(guān)注。Sehat等［4］發(fā)現(xiàn)，隱性失血在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的占比為26%，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的占比為49%。Smorgick等［5］發(fā)現(xiàn)，在腰椎前路的椎體融合術(shù)中，隱性失血占總失血量的40%。Yu等［6］的一項針對股骨粗隆間骨折的研究發(fā)現(xiàn)，行動力髖螺釘手術(shù)的隱性失血量占比高達(dá)44%，股骨近端髓內(nèi)釘手術(shù)的隱性失血量占比高達(dá)75%。但針對PKP隱性失血的研究卻不多見。正確認(rèn)識PKP的隱性失血有助于正確評估術(shù)中總出血量。本研究對PKP的隱性失血進(jìn)行分析，并探討其相關(guān)影響因素。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞65歲；②背部疼痛嚴(yán)重，經(jīng)保守治療無效；③新鮮椎體壓縮性骨折者；④骨密度T值＜-2.5；⑤需行PKP手術(shù)治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性脊柱壓縮性骨折病人；②有脊柱腫瘤的病人；③凝血功能障礙的病人。

二、一般資料

2016年9月至2018年5月，于安徽醫(yī)科大學(xué)深圳市第二人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院收集100例PKP病人，其中男25例，女75例；年齡為（75.8±8.4）歲，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）為（22.1±3.1）kg/m2。100例中單節(jié)段骨折者72例，雙節(jié)段骨折者20例，三節(jié)段骨折者8例。受傷至手術(shù)平均時間為14 d（1 d至4個月）。

所有手術(shù)在局部麻醉下由同一組脊柱外科醫(yī)生完成，PKP手術(shù)按照標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)入路，在“C”型臂X線機(jī)透視下完成。術(shù)后病人都進(jìn)行了常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。

三、研究方法

入院當(dāng)天以及術(shù)后第3天常規(guī)記錄病人的身高、體重、紅細(xì)胞比容（Hct）、血紅蛋白（Hb）、骨密度（采用雙能骨密度儀測量）、椎體高度壓縮率、手術(shù)節(jié)段數(shù)、手術(shù)時間、椎體高度恢復(fù)率、骨水泥滲漏情況以及其高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病情況。

（一）計算隱性失血量

采用Nadler等［7］報告的公式計算病人的血容量，病人的血容量=k1×身高（m）3+k2×體重（kg）+k3。

男性：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041

女性：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833

總失血量通過GROSS［8］的公式計算：

總失血量=病人的血容量×（術(shù)前Hct-術(shù)后Hct）/術(shù)前和術(shù)后Hct的平均值

因PKP術(shù)中出血量較低，本研究將隱性失血量等同于總失血量。

（二）計算椎體高度壓縮率以及恢復(fù)率

基于X線檢查結(jié)果，通過椎體最大塌陷點測量椎體的高度。

椎體預(yù)計高度=（上位椎體高度+下位椎體高度）/2

椎體壓縮率=［1-2×術(shù)前椎體高度/（上位椎體高度+下位椎體高度）］×100%

椎體高度恢復(fù)率=2×（術(shù)后椎體高度-術(shù)前椎體高度）/（上位椎體高度+下位椎體高度）×100%

四、統(tǒng)計學(xué)分析

通過SPSS 21.0軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行分析。先對所有因素進(jìn)行單因素分析，分類變量比較采用卡方檢驗，連續(xù)性變量采用Pearson相關(guān)性檢驗。將單因素分析后篩選出的可能危險因素導(dǎo)入多元線性回歸分析，其中高血壓、骨水泥滲漏等定性變量，用“1”、“0”進(jìn)行賦值。P＜0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

圍手術(shù)期內(nèi)，100例病人均未接受輸血治療。手術(shù)時間為（54±17）min。術(shù)后第3天，病人的血液成分基本穩(wěn)定，同時體液也沒有大量的丟失［4］。隱性失血量為（293±101）ml，Hb丟失量為（8.1±3.5）g/L，Hb丟失率為7.7%±3.4%，Hct丟失率為7.2%±3.6%，椎體高度壓縮率為35%±11%，椎體高度恢復(fù)率為25%±9%。其中，72例單節(jié)段骨折者的手術(shù)時間為（47±16）min，隱性失血量為（254±123）ml；20例雙節(jié)段骨折者的手術(shù)時間為（63±13）min，隱性失血量為（360±167）ml；8例三節(jié)段骨折者的手術(shù)時間為（80±10）min，隱性失血量為（403±39）ml。

單因素分析結(jié)果顯示性別、年齡、糖尿病、BMI值與隱性失血無相關(guān)性；手術(shù)時間、手術(shù)節(jié)段、椎體高度恢復(fù)率、椎體高度壓縮率、骨水泥滲漏、骨密度T值、合并高血壓是影響PKP隱性失血量的相關(guān)因素（表1）。

多元線性回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)節(jié)段數(shù)（P=0.008）、椎體高度壓縮率（P=0.005）、椎體高度恢復(fù)率（P=0.016）、骨水泥滲漏（P=0.038）與隱性失血量呈正相關(guān)性（表2）。

表1 100例OVCFs病人PKP術(shù)后隱性失血的單因素分析

表2 100例OVCFs病人PKP術(shù)后隱性失血影響因素的多元線性回歸分析

討 論

以往對于隱性失血的研究主要集中在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、腰椎前路或者后路的融合術(shù)上。與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等相比，PKP手術(shù)切口小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少［9］，因此其隱性失血在臨床中常常被忽視。術(shù)中的隱性失血會帶來很多并發(fā)癥，尤其是對于老年以及體弱的OVCFs病人。對隱性失血的正確認(rèn)識，可以減少由于隱性失血帶來的潛在不良反應(yīng)。隱性失血是血液在手術(shù)時滲透到組織間隙和產(chǎn)生溶血［1］。然而與隱性失血有關(guān)的影響因素并不明確。

一、椎體壓縮率與椎體高度恢復(fù)率對隱性失血的影響

受傷嚴(yán)重的病人椎體丟失率往往較高。在手術(shù)過程中隨著椎體高度的恢復(fù)會出現(xiàn)“空殼現(xiàn)象”［10］。椎體中含有血運豐富的松質(zhì)骨，當(dāng)擴(kuò)張?zhí)坠芄潭ㄖ?，球囊的擴(kuò)張會引起出血。椎體高度的增加可能會導(dǎo)致空洞的擴(kuò)大，椎體周圍的間隙可能會變寬。脊柱的腔隙以及肌間隙會為隱性失血提供儲存空間。椎體高度的恢復(fù)可能會造成脊柱的二次損傷。椎體高度恢復(fù)得越好，椎體壁骨折的間隙就越大，這會使血液流入到組織間隙中。本研究結(jié)果也表明隱性失血與椎體高度壓縮率、椎體高度恢復(fù)率有著密切的關(guān)系。

二、手術(shù)節(jié)段數(shù)對隱性失血的影響

在腰椎融合術(shù)中，隱性失血的占比在單節(jié)段和雙節(jié)段的腰椎融合術(shù)中的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，甚至與3個及以上節(jié)段比較，差異也沒有統(tǒng)計學(xué)意義［11］。但是，我們發(fā)現(xiàn)在PKP手術(shù)中涉及的節(jié)段越多，隱性失血量就越大。

三、骨水泥滲漏對隱性失血的影響

本研究結(jié)果提示，骨水泥滲漏是影響隱性失血量的危險因素。Yeom等［12］研究發(fā)現(xiàn)骨水泥的滲漏是由于骨皮質(zhì)的缺損，骨水泥從骨折間隙中滲漏出。由于骨皮質(zhì)的缺損引起脊柱的持續(xù)性出血，顯著增加了隱性失血量。聚甲基丙烯酸甲酯是最常使用的骨水泥，具有很強(qiáng)的化學(xué)毒性，可以造成紅細(xì)胞的溶解。在骨水泥凝固的過程中，表面最高溫度能達(dá)到55℃，熱損傷是PKP手術(shù)過程中溶血的重要因素。此外，反復(fù)多次經(jīng)皮刺入導(dǎo)針用來定位和置入導(dǎo)管，也會造成椎管旁肌肉的失血。手術(shù)過程中，如果椎弓根被穿刺導(dǎo)針扎破，穿刺導(dǎo)針再次定位時可能會打開皮質(zhì)的缺損，使得血液流入組織間隙之中。另外，在充氣球囊充氣之后，椎體內(nèi)真空的環(huán)境也會導(dǎo)致術(shù)中出血。

四、其他觀察指標(biāo)

本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間與隱性失血量無明顯的相關(guān)性，手術(shù)時間更多地受到手術(shù)方案以及術(shù)者操作情況等人為因素的影響，如胸椎的椎弓根明顯小于腰椎，手術(shù)難度要高于腰椎，手術(shù)時間也會相應(yīng)增加。

同時，我們還發(fā)現(xiàn)性別、年齡、BMI、骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病與隱性失血沒有直接的關(guān)系，這與髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中隱性失血的影響因素有著顯著的不同［13-16］，很可能是手術(shù)方式和手術(shù)部位的不同所導(dǎo)致的。PKP是經(jīng)皮的微創(chuàng)手術(shù)，而髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)則是開放性的大手術(shù)。

五、研究不足

本研究是一項回顧性研究，病例數(shù)較少；而且術(shù)后Hb值是基于術(shù)后第3天的Hb值，這是建立在假設(shè)病人的體液轉(zhuǎn)移量在術(shù)后第3天基本完成的基礎(chǔ)上，如果此后還有大量失血，那我們所預(yù)計的隱性失血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于正常值，術(shù)后靜脈輸液等對血液的稀釋效果也被忽略了。

PKP術(shù)中的隱性失血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于術(shù)中可見的出血量。多節(jié)段骨折、嚴(yán)重的椎體壓縮性骨折、骨水泥滲漏的病人極易出現(xiàn)術(shù)后的貧血癥狀，對于這些病人，我們要有效預(yù)防貧血帶來的并發(fā)癥；然而，隱性失血似乎不受年齡、性別、骨密度、骨折程度、高血壓、糖尿病的影響，這有待進(jìn)一步的研究，更多的臨床研究應(yīng)該注意這些因素，以進(jìn)一步明確PKP術(shù)隱性失血的相關(guān)情況。