王志猛 王彪 田野 路遙 馬騰 李忠 張堃

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）是骨科病人圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥，影響病人的康復(fù)過程及預(yù)后，甚至可能出現(xiàn)致死性肺栓塞［1］。經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)骨科術(shù)后病人是DVT的高發(fā)人群，尤其是在人工髖、膝關(guān)節(jié)假體置換及下肢骨折術(shù)后［2］，而脊柱損傷往往需要手術(shù)治療，也屬于骨科大手術(shù)的范圍。既往研究中，大家都將目光聚焦于脊柱損傷術(shù)后DVT的發(fā)生及脊柱術(shù)后是否需要抗凝治療［3-6］，而對術(shù)前DVT發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素的報(bào)道甚少。

本研究回顧性分析2017年3月至2017年12月西安市紅會(huì)醫(yī)院收治的脊柱損傷病人的臨床資料，評估術(shù)前下肢DVT的發(fā)生率并探討其影響因素。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱骨折及脊髓損傷者；②年齡＞16歲；③新鮮骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間＜3周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者；②年齡≤16歲；③陳舊性骨折＞3周；④病理性骨折、脊柱結(jié)核；⑤多發(fā)骨折；⑥傷前接受持續(xù)性抗凝者；⑦患有惡性腫瘤及血液病者。

二、一般資料

共納入422例脊柱損傷病人，其中男146例，女276例；平均年齡為62.1歲（18～91歲）。422例中頸椎骨折26例、胸椎骨折167例、腰椎骨折206例、脊髓損傷23例。

三、研究方法

病人入院后，由2位主任醫(yī)師評估有無抗凝禁忌證，無禁忌證者常規(guī)接受低分子肝素預(yù)防性抗凝治療，入院第1天即行下肢靜脈超聲檢查，由我院超聲室2位副主任醫(yī)師完成。根據(jù)術(shù)前有無發(fā)生DVT將其分為DVT組和非DVT組。以腘靜脈為界限，其遠(yuǎn)端的DVT稱為遠(yuǎn)端血栓，其近端DVT稱為近端血栓，同時(shí)包含近端和遠(yuǎn)端血栓的稱為混合血栓。

所有病人入院24 h內(nèi)行抽血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，利用XN 2000全自動(dòng)血液分析儀（Sysmex公司，日本）進(jìn)行血常規(guī)檢測。利用CA1500全自動(dòng)血凝儀（Sysmex公司，日本）進(jìn)行凝血測定，纖維蛋白原、D-二聚體檢測采用免疫比濁法。

四、觀察指標(biāo)

收集422例病人的以下指標(biāo)：年齡，性別，骨折部位，受傷至首次行超聲檢查時(shí)間，吸煙，入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查（纖維蛋白原、D-二聚體、血紅蛋白、血細(xì)胞比容），合并內(nèi)科疾?。ㄔl(fā)性高血壓、糖尿病、冠心?。?，美國脊髓損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association,ASIA）分級（根據(jù)是否存在肌力將其分為A～B級和C～D級，無脊髓損傷為E級），頸部及下肢超聲檢查結(jié)果。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，將病人年齡、性別、骨折部位、受傷至首次行超聲檢查時(shí)間、吸煙、入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查（纖維蛋白原、D-二聚體、血紅蛋白、血細(xì)胞比容）、合并內(nèi)科疾?。ㄔl(fā)性高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?、脊髓損傷ASIA分級、頸部及下肢超聲檢查結(jié)果作為自變量，病人發(fā)生DVT情況作為因變量。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)對上述指標(biāo)先進(jìn)行單因素分析，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的自變量帶入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、脊柱損傷病人術(shù)前并發(fā)下肢DVT的發(fā)生率

422例脊柱損傷病人中，根據(jù)術(shù)前超聲檢查結(jié)果，并發(fā)DVT者83例（19.7%），未發(fā)生DVT者339例（80.3%）。

在83例發(fā)生DVT的病人中，單側(cè)DVT者61例（73.5%），雙側(cè)DVT者22例（26.5%）；近端血栓者3例（3.6%），遠(yuǎn)端血栓者78例（94.0%），混合血栓者2例（2.4%）；男31例（37.3%），女52例（62.7%）；腰椎骨折者44例（53.0%），胸椎骨折者26例（31.3%），頸椎骨折者5例（6.0%），脊髓損傷者8例（9.6%）。

二、脊柱損傷病人術(shù)前下肢DVT發(fā)生的單因素分析

分析DVT組與非DVT組的組間數(shù)據(jù)（表1），受傷至首次超聲檢查時(shí)間、吸煙、脊髓損傷ASIA分級、合并有原發(fā)性高血壓、血紅蛋白及血細(xì)胞比容水平、伴發(fā)大血管斑塊形成、伴發(fā)大血管硬化比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。而兩組在性別、年齡、糖尿病、冠心病、有無內(nèi)科疾病、身體質(zhì)量指數(shù)、骨折部位、D-二聚體及纖維蛋白原水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

三、脊柱損傷病人術(shù)前下肢DVT的多因素分析

Logistic回歸分析（表2），顯示脊髓損傷ASIA分級為A級或B級、合并原發(fā)性高血壓、吸煙、受傷至首次行超聲檢查時(shí)間＞7 d、伴發(fā)有大血管的硬化會(huì)提升脊柱損傷病人術(shù)前并發(fā)DVT的概率，均為術(shù)前并發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素。

討 論

創(chuàng)傷骨科及關(guān)節(jié)外科對于DVT的預(yù)防已被納入指南［7］，但是現(xiàn)階段脊柱手術(shù)是否需要抗凝一直存在爭議。其原因無非有兩個(gè)，一是脊柱外科醫(yī)生在權(quán)衡硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后DVT的發(fā)生率方面進(jìn)退兩難，其二是脊柱手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素尚不十分明確［8］。因此本研究試圖從收集的422例脊柱損傷病人中分析術(shù)前DVT的發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素。

一、脊柱損傷病人術(shù)前下肢DVT的發(fā)生率

脊柱損傷病人術(shù)前存在一定的DVT發(fā)生率，因?yàn)榧怪鶕p傷后的臥床、高齡及脊髓損傷下肢肌力減退等因素造成。國內(nèi)肖俊等［9］的一項(xiàng)前瞻性研究中報(bào)道，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物并不能明顯降低術(shù)后DVT的發(fā)生率，甚至?xí)黾映鲅L(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)安全性。朱曉光等［10］研究發(fā)現(xiàn)，傷前未接受抗凝治療的143例脊柱骨折伴脊髓損傷病人的DVT發(fā)生率可高達(dá)32.2%（46/143）。

脊髓損傷容易誘發(fā)下肢DVT這一現(xiàn)象已得到了臨床骨科醫(yī)師的公認(rèn)，多數(shù)指南推薦脊髓損傷病人應(yīng)早期接受抗凝治療［11］。然而對于脊柱損傷病人術(shù)前下肢DVT的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素分析，國內(nèi)卻鮮有研究。盡管在入院后進(jìn)行了預(yù)防性的抗凝治療，但是脊柱損傷病人術(shù)前下肢DVT的發(fā)生率仍然較高，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重點(diǎn)關(guān)注，在本研究中脊柱損傷病人術(shù)前下肢DVT的發(fā)生率可高達(dá)19.7%（83/422），與Brohi等［12］的研究結(jié)果一致。

表1 脊柱損傷病人DVT組與非DVT組單因素分析結(jié)果

二、脊柱損傷病人術(shù)前下肢DVT的危險(xiǎn)因素

由于椎體內(nèi)部充滿松質(zhì)骨及特殊的靜脈血供，一旦椎體遭受暴力造成骨折，椎體及椎管內(nèi)靜脈叢極易受到損傷，從而導(dǎo)致猛烈的出血［13］，與此同時(shí)病人發(fā)生脊柱創(chuàng)傷骨折后臥床導(dǎo)致雙下肢血液流速緩慢及血液淤滯高凝，具備了經(jīng)典的Virchow靜脈血栓形成的三個(gè)重要要素，因此脊柱損傷病人術(shù)前具有較高的DVT發(fā)生率。文獻(xiàn)報(bào)道脊柱損傷病人圍手術(shù)期DVT的發(fā)生率可高達(dá)15.5%［12］，如果合并有脊髓損傷，發(fā)生率可進(jìn)一步增高。一旦發(fā)生DVT不僅意味著病人住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)花費(fèi)增加，更重要的是嚴(yán)重影響其預(yù)后，甚至導(dǎo)致死亡可能。本研究納入的422例脊柱損傷病人，入院后根據(jù)下肢靜脈超聲結(jié)果提示確定是否發(fā)生DVT，結(jié)果顯示術(shù)前的發(fā)生率可高達(dá)19.7%，DVT組與非DVT組的受傷至首次超聲檢查時(shí)間、吸煙、合并有原發(fā)性高血壓、脊髓損傷、入院血紅蛋白及紅細(xì)胞比容比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），多因素Logistic回歸分析顯示：ASIA分級為A級或B級、合并原發(fā)性高血壓、吸煙、受傷至首次超聲檢查時(shí)間＞7 d、伴發(fā)大血管硬化是脊柱損傷病人術(shù)前發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

合并有內(nèi)科疾病與是否會(huì)增加DVT的發(fā)生率，仍存在巨大的爭議。多數(shù)關(guān)于骨折后DVT的研究表明合并有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、高齡、肥胖、腫瘤等是DVT 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3，4，14，15］。本研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓是術(shù)前發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.270），原發(fā)性高血壓作為一種常見病，其發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，高血壓病人往往伴隨著血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、抗凝效果減弱及血小板黏附，似乎與DVT的發(fā)生存在一定的關(guān)系。高血壓病人往往伴隨有大血管的硬化［16］，大血管的硬化重塑過程又是十分復(fù)雜的，吸煙、血脂異常、血栓形成、血管活性物質(zhì)及炎性介質(zhì)的相互作用所造成。在本研究中發(fā)現(xiàn)吸煙是脊柱損傷病人術(shù)前發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.116），因此DVT的形成是一個(gè)復(fù)雜的過程是多種因素相互作用的結(jié)果。在本研究中，收治的23例脊髓損傷病人多為下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，在轉(zhuǎn)診期間大部分病人未接受抗凝治療。脊髓損傷后伴隨著肌力的喪失，本研究發(fā)現(xiàn)ASIA分級為A級或B級病人DVT的發(fā)生率為34.8%，且為脊柱損傷病人術(shù)前發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=6.153），與朱曉光等［10］研究結(jié)果一致。

表2 脊柱損傷病人術(shù)前發(fā)生DVT的Logistic多因素分析結(jié)果

關(guān)于術(shù)前DVT發(fā)生的時(shí)間規(guī)律尚無任何研究，本研究首次提出以受傷至首次超聲檢查時(shí)間是否＞7 d作為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)受傷至首次超聲檢查時(shí)間＞7 d是術(shù)前DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.956）。朱曉光等［10］研究發(fā)現(xiàn)脊柱骨折伴脊髓損傷病人傷后1周是DVT發(fā)生的高峰期，Smith等［17］在髖部受傷至手術(shù)時(shí)間對DVT發(fā)生影響的前瞻性研究中得出結(jié)論，手術(shù)延遲＞7 d病人DVT的發(fā)生率為33.3%。孫健平等［18］也得出類似結(jié)論。脊柱骨折病人在術(shù)前有較高的DVT發(fā)生率，因此一旦發(fā)生脊柱骨折，無論是否伴隨脊髓損傷均應(yīng)盡早就診，住院期間均應(yīng)常規(guī)行下肢血管超聲檢查。

脊柱損傷病人術(shù)前與術(shù)后DVT的發(fā)生率之所以不一致，可能與以下兩個(gè)方面存在一定的關(guān)聯(lián)。一方面為脊柱手術(shù)所致：①手術(shù)本身所帶來的創(chuàng)傷、失血和術(shù)中使用的止血藥物，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)；②手術(shù)時(shí)間及手術(shù)體位對靜脈存在的壓迫；③內(nèi)固定材料的植入，如椎弓根螺釘、骨水泥、椎間融合器及人工骨等；④麻醉后血流動(dòng)力學(xué)的改變，尤其是全身麻醉對下肢的血流量影響較大；⑤手術(shù)方式的選擇，脊柱融合手術(shù)靜脈血栓形成的發(fā)生率要高于非融合手術(shù)［19］；⑥手術(shù)入路選擇不同可能會(huì)對DVT的發(fā)生有影響，國內(nèi)學(xué)者卻研究發(fā)現(xiàn)不同手術(shù)入路對術(shù)后 DVT 的發(fā)生無明顯關(guān)系［20，21］。另一方面為病人自身因素：①圍術(shù)期的水電解質(zhì)紊亂，內(nèi)環(huán)境波動(dòng)導(dǎo)致機(jī)體穩(wěn)態(tài)改變；②術(shù)后長時(shí)間的臥床及制動(dòng)；③癱瘓病人下肢肌力喪失，肌肉泵血功能及血管收縮功能丟失。

本研究尚存在不足之處：①本研究為回顧性研究，且為單中心的資料，樣本量尚不夠大，可能對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；②本研究中對DVT的診斷采用下肢血管超聲作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，相對于靜脈血管造影有無創(chuàng)性、經(jīng)濟(jì)性、安全性等優(yōu)勢，但是準(zhǔn)確性較差且診斷的主觀性較強(qiáng)，研究結(jié)果上可能存在一定的偏差；③由于部分臨床醫(yī)師在行住院血常規(guī)檢查時(shí)，漏行血脂檢查，臨床資料相對不全，因此血脂水平未進(jìn)行相應(yīng)的對比研究。

綜上所述，脊柱損傷病人術(shù)前DVT的發(fā)生以遠(yuǎn)端血栓為主，術(shù)前發(fā)生率較高，應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的高度重視，并且均應(yīng)給予預(yù)防性抗凝。對于所收治的脊柱損傷病人均應(yīng)行下肢、頸部等部位超聲檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理血栓，避免造成漏診而導(dǎo)致重大醫(yī)療事故。對于ASIA分級為A級或B級、合并原發(fā)性高血壓、吸煙、受傷至首次超聲檢查時(shí)間＞7 d、伴發(fā)大血管硬化的病人應(yīng)著重注意預(yù)防DVT的發(fā)生。