孫允龍 徐勇 劉其桃 吳巍 方忠 熊偉 李鋒

頸部疼痛是一種臨床常見的頸部疾患，在成年人中的患病率約為38%～48%，其中慢性頸部疼痛的患病率約為16%～22%［1］。病人主要表現(xiàn)為頸枕部疼痛、頸部僵硬感、頸肩部無力伴頸部活動受限、上肢放射性疼痛或麻木等癥狀［2］。導(dǎo)致頸部疼痛的主要原因包括神經(jīng)根性頸椎病、椎間小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、寰樞或寰枕關(guān)節(jié)失穩(wěn)以及肌肉、韌帶等軟組織損傷等［3］。在上述病因中，以神經(jīng)根性頸椎病所導(dǎo)致的慢性頸部疼痛最為常見，治療方法主要以保守治療和手術(shù)治療為主。對于未達(dá)到手術(shù)適應(yīng)證或拒絕手術(shù)的病人常采取保守治療，常用的保守治療措施包括口服鎮(zhèn)痛藥、頸椎牽引、手法按摩等，然而，相關(guān)文獻(xiàn)也報(bào)道此類保守治療的效果仍然存在不確定性［4］。經(jīng)椎間孔硬膜外類固醇注射（TFESI）是介于手術(shù)治療與保守治療之間的一種干預(yù)措施，已有文獻(xiàn)報(bào)道其在治療腰椎間盤突出所導(dǎo)致的疼痛方面能產(chǎn)生良好的效果，使部分病人免于手術(shù)［5］。

本研究中，我們收集了2016年5月至2018年3月在X線引導(dǎo)下利用經(jīng)頸椎間孔類固醇激素注射（cervical transforaminal epidural steroids injection,CTFESI）技術(shù)治療的慢性頸部疼痛病人的臨床資料，開展回顧性對比研究，以評估CTFESI治療神經(jīng)根性頸椎病導(dǎo)致的慢性頸部疼痛的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：①頸肩部疼痛持續(xù)3個月，未接受正規(guī)保守治療的病人；②影像學(xué)表現(xiàn)為單一節(jié)段受累的輕中度椎間盤突出。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并上肢無力、肌肉萎縮的病人；②合并脊髓型頸椎病的病人；③藥物過敏或口服抗凝藥的病人。

二、一般資料

47例病人納入研究組，其中男31例，女16例，年齡為（42.33±9.87）歲；C2/33例，C3/46例，C4/511例，C5/613例，C6/79例，C7/T15例；病程為（5.11±1.92）個月（3～18個月）。將同期接受保守治療的56例慢性頸部疼痛病人納入對照組，其中男29例，女27例，年齡為（43.67±8.32）歲，病程為（4.87±1.83）個月（4～10個月）。兩組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

影像學(xué)檢查提示兩組病人的頸椎均存在不同程度退行性改變及椎間盤突出伴不同程度的硬膜囊、神經(jīng)根受壓。

三、治療方法

對照組病人接受藥物治療、頸椎牽引、手法按摩等常規(guī)保守治療。

研究組病人接受X線引導(dǎo)下的CTFESI治療。注射藥物為地塞米松磷酸鈉及羅哌卡因的混合劑1 ml，其中羅哌卡因濃度控制在0.25%。操作前預(yù)先接受碘過敏皮試，皮試結(jié)果陰性后進(jìn)入下一步操作。具體流程如下［6］：①病人取仰臥位，頭稍偏向健側(cè)，充分暴露頸部。將“C”型臂X線機(jī)的球管旋轉(zhuǎn)45°～50°，同時尾偏5°～10°，通過透視獲取擬注射節(jié)段椎間孔的管狀視野，并將目標(biāo)椎間孔后上緣的體表投影作為穿刺的進(jìn)針點(diǎn)。②消毒鋪巾后用左手食指觸診穿刺區(qū)域的頸椎側(cè)塊，并將頸動脈推向?qū)?cè)，穿刺點(diǎn)使用1%利多卡因局部浸潤麻醉。③保持頸動脈推開的狀態(tài)下采用右手持針，在穿刺點(diǎn)內(nèi)5 mm處刺入頸部皮膚，待針尖進(jìn)入皮膚1 cm后調(diào)整進(jìn)針角度，使進(jìn)針角度略大于射線角度，繼續(xù)進(jìn)針，直至針尖抵達(dá)椎體側(cè)塊。④透視并調(diào)整針尖方向，確保針尖滑入椎間孔內(nèi)。X線透視下，正位片針尖不應(yīng)超過側(cè)塊寬度的1/2，斜位片針尖指向目標(biāo)椎間孔后上方。使用注射器抽吸確認(rèn)無出血及腦脊液后緩慢注入0.5～1 ml含碘的造影劑進(jìn)行神經(jīng)根造影，如果針尖位于目標(biāo)神經(jīng)根附近，通過透視可獲得清晰的神經(jīng)根走行，反之則應(yīng)該繼續(xù)調(diào)整針尖位置，直至獲得清晰的神經(jīng)根走行。將事先配置好的藥物緩慢注入，注入過程中應(yīng)嚴(yán)格觀察病人狀態(tài)，一旦出現(xiàn)神志異常，應(yīng)立即終止注藥，并給予對癥緊急處理。術(shù)后穿刺處使用敷貼覆蓋，2 d內(nèi)傷口敷料保持干燥，無需使用抗生素治療；術(shù)后病人即可下地活動。

四、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

收集兩組病人治療前、治療后以及隨訪6個月時的疼痛視覺模擬量表（visual analogue score,VAS）評分、頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）以及Odom's評分。Odom's評分用于末次隨訪時評價(jià)治療的效果，共分為4個等級，依次為：①優(yōu)秀：所有治療前癥狀緩解，能夠每天正常工作；②良好：輕度疼痛或間歇性疼痛，不依賴止痛藥的情況下可以進(jìn)行日常作業(yè)；③一般：治療前癥狀部分緩解，但其日常活動仍受到很大限制，部分依賴止痛藥；④較差：癥狀和體征不變或更差，疼痛持續(xù)，體能活動受限，無工作能力，需依賴止痛藥。計(jì)算治療有效率，有效率（%）=（優(yōu)秀+良好）/總?cè)藬?shù)×100%。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國）分析處理數(shù)據(jù)，VAS評分和NDI以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，結(jié)果保留小數(shù)點(diǎn)后2位，兩組間VAS評分和NDI的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組內(nèi)手術(shù)前后的數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)；兩組間治療有效率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

研究組病人均順利完成硬膜外注射，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。其中1例病人于術(shù)后出現(xiàn)瞳孔縮小，眼瞼下垂等Honor綜合征表現(xiàn)，急診留觀2 h后恢復(fù)；2例病人出現(xiàn)局部血腫，經(jīng)按壓、冰敷后癥狀好轉(zhuǎn)。其余病人無特殊不適（圖1）。

二、VAS評分變化

研究組和對照組治療前的VAS評分分別為（6.93±1.43）分、（7.19±1.98）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組病人在接受治療后6個月，進(jìn)行隨訪時的VAS評分分別為（1.96±1.23）分、（3.27±1.52）分，均顯著低于同組病人治療前水平，且研究組明顯低于對照組，上述指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表1）。

三、NDI變化

NDI用來反映頸部疼痛對病人日常生活的影響，其分值大小與受限程度成正比。通過計(jì)算發(fā)現(xiàn)，保守治療和CTFESI均可緩解慢性頸部疼痛癥狀，且研究組的療效明顯優(yōu)于對照組，這與VAS評分結(jié)果相一致，且術(shù)后6個月隨訪時仍顯著優(yōu)于對照組，證明CTEFESI治療慢性頸部疼痛方面優(yōu)于保守治療（P＜0.05，表1）。

表1 兩組病人治療前后療效對比

四、Odom's評分

利用Odom's評分計(jì)算兩組療效的優(yōu)良率。末次隨訪時，研究組療效：13例優(yōu)秀，21例良好，10例一般，3例無效，總有效率為72.34%（34/47）；對照組有12例優(yōu)秀，17例良好，17例一般，10例無效，總有效率為51.79%（29/56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.550，P=0.043，表1）。40例療效欠佳的病人（研究組13例，對照組27例）中，24例轉(zhuǎn)行手術(shù)治療，比例為60%，其術(shù)后癥狀較術(shù)前均有明顯緩解，末次隨訪時，VAS評分由術(shù)前（6.58±1.13）分下降至（1.39±0.12）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余未接受手術(shù)的16例病人由于癥狀較輕，繼續(xù)選擇保守治療。

討 論

一、CTFESI治療神經(jīng)根性頸椎病所致慢性頸部疼痛的有效性

TFESI是一種介于保守治療和手術(shù)治療之間的治療方法，安全有效且創(chuàng)傷小，能很好地改善一部分病人的癥狀，從而避免手術(shù)。神經(jīng)根受壓所導(dǎo)致的各種炎性細(xì)胞因子和趨化因子的釋放，是導(dǎo)致病人疼痛的原因之一。相關(guān)的研究報(bào)道了細(xì)胞因子和趨化因子，如白細(xì)胞介素-8、腫瘤壞死因子等在根性疼痛中的作用［7］。TFESI通過將藥物精確地注入受壓迫的神經(jīng)根附近，利用類固醇激素的抗炎特性減少炎癥相關(guān)介質(zhì)的釋放，從而抑制神經(jīng)根性疼痛的發(fā)生。此外，炎癥減少可以減輕神經(jīng)根或神經(jīng)根周圍組織的水腫，進(jìn)一步減輕神經(jīng)根的受壓程度。TFESI在頸椎中的應(yīng)用最早于1985年報(bào)道［3］。在近幾年的文獻(xiàn)報(bào)道中，Lee等［8］通過CTFESI治療45例病人，在治療后6個月內(nèi)，71.4%的病人表現(xiàn)出明顯的疼痛減輕。Shakir等［9］通過臨床隨訪證實(shí)CTFESI是一種治療頸椎椎間孔狹窄的有效方法，在治療后的第一個月內(nèi)有68.5%的病人獲得了滿意的療效，疼痛評分較術(shù)前下降約70%。Lee等［10］利用CTFESI治療74例慢性頸部疼痛病人，其中的59例病人（79.7%）在2年以上的隨訪期間均取得滿意療效。在本研究中，我們利用VAS評分、NDI評分及Odom's評分來評價(jià)CTFESI治療慢性頸部疼痛的臨床療效。通過對比發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)治療相比，CTFESI術(shù)后病人頸部疼痛程度顯著緩解，有效率為72.34%，且效果持續(xù)至少6個月，與之前研究的結(jié)果相似。

圖1 病人，男，65歲，因“頸部疼痛3年，加重伴右上肢疼痛2 d”就診 a～e：影像學(xué)檢查提示“頸椎退變，C5/6椎間盤突出，神經(jīng)根受壓；f：CTFESI術(shù)前定位；g、h：斜位及正位透視下的針尖位置；i：注射造影劑后神經(jīng)根顯影情況

二、CTFESI的相關(guān)并發(fā)癥

CTFESI的相關(guān)并發(fā)癥以中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和機(jī)械損傷并發(fā)癥為主，盡管發(fā)生率極低，但其造成的嚴(yán)重后果仍不容忽視［11，12］。其中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥主要包括椎基底動脈腦梗死、頸髓梗死等［13］。起初大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是由于動脈結(jié)構(gòu)的損傷引起，但深入的解剖學(xué)研究證實(shí)顆粒型類固醇激素的栓塞效應(yīng)是造成上述并發(fā)癥最主要原因［14］。相關(guān)研究通過直接將類固醇激素注入豬的椎動脈中證實(shí)以甲潑尼龍為代表的顆粒型類固醇激素可導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷，而該實(shí)驗(yàn)同樣證實(shí)了以地塞米松為代表的非顆粒類固醇激素的相對安全性［15］。因此，在本研究中，我們選用較安全的地塞米松作為治療用藥，且術(shù)后無中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。研究過程中曾有1例接受C7/T1椎間孔阻滯的病人出現(xiàn)治療側(cè)眼瞼下垂等類似Honor綜合征表現(xiàn)，2 h后病人癥狀逐漸緩解。分析可能為穿刺過程中的機(jī)械性刺激所致。頸部血運(yùn)豐富，CTFESI的另一個并發(fā)癥即為血管源性損傷。Chen等［16］通過測量神經(jīng)根管的走行方向得出CTFESI的最佳進(jìn)針角度為45°～50°。但Karm等［17］結(jié)合CT及MRI評估頸部血管解剖結(jié)構(gòu)后認(rèn)為CTFESI的實(shí)際穿刺角度應(yīng)大于50°，以70°為宜。盡管70°的穿刺角度最大程度上避免了穿刺對穿刺路徑上主要血管的損傷，但在實(shí)際操作中，將球管旋轉(zhuǎn)70°后常常無法獲得目標(biāo)椎間孔區(qū)域的管狀視野，給實(shí)際操作過程帶來了新的挑戰(zhàn)。在本次研究中，共2例病人疑似出現(xiàn)頸部局部血腫，發(fā)生率為4.25%，具體表現(xiàn)為病人術(shù)后穿刺點(diǎn)附近脹痛，局部可見隆起，因術(shù)中造影及回抽均未見波動性出血，所以考慮上述病人出現(xiàn)靜脈血腫的可能性較大，處理措施為局部按壓、冰敷并急診留觀，待病人癥狀平穩(wěn)后離院。因此，臨床醫(yī)生有必要進(jìn)一步尋求更安全的CTFESI操作方法。本文研究組47例病人中，未見因藥物注射而引起嚴(yán)重并發(fā)癥，更無癱瘓及死亡的病例報(bào)告。需注意的是：①穿刺必須在X線透視引導(dǎo)下完成，且進(jìn)行神經(jīng)根造影是必要的；②穿刺成功后必須抽吸無血液或腦脊液，操作時需嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免發(fā)生感染；③藥物注入過程中需嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)立即停止治療。綜上，X線引導(dǎo)下CTFESI治療慢性頸部疼痛療效確切，是介于保守治療與手術(shù)治療之間的一種有效方法。