劉文科 聶茂 尹良軍 萬海民 王卓群 鄭繁 吳亞鴻 舒涵

骨性Bankart損傷是一種伴隨盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生的關(guān)節(jié)盂前緣撕脫性骨折，在肩關(guān)節(jié)脫位后的發(fā)生率為5.4%～44.0%［1］。Bigliani等［2］根據(jù)關(guān)節(jié)盂前方骨折塊情況將其分成三型：Ⅰ型是骨折塊與盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體分離；Ⅱ型是非解剖愈合的骨折塊合并關(guān)節(jié)囊的撕脫；Ⅲ型分為兩個亞型，即關(guān)節(jié)盂骨缺損小于25%的ⅢA型和骨缺損大于25%的ⅢB型。

Bankart修復(fù)術(shù)的目的是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性，其方法是將撕裂的肩關(guān)節(jié)前下關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體重新固定到肩胛盂緣［3］。Porcellini等［1］較早報(bào)道了肩關(guān)節(jié)鏡下錨釘固定骨性Bankart損傷的治療，其修復(fù)的原理和經(jīng)典的Bankart修復(fù)術(shù)類似。全關(guān)節(jié)鏡治療具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，為骨性Bankart損傷的修復(fù)提供了新的治療途徑。

本研究回顧性分析了本院采用肩關(guān)節(jié)鏡下單排帶線錨釘縫合修復(fù)技術(shù)治療急性骨性Bankart損傷病人的臨床資料，以觀察肩關(guān)節(jié)鏡下治療急性骨性Bankart損傷的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次脫位至手術(shù)時間小于3個月；②術(shù)前三維CT檢查顯示存在肩盂前緣骨折；③采用肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)復(fù)位固定肩盂前緣骨折；④排除其他聯(lián)合損傷；⑤病人術(shù)后隨訪超過1年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①同側(cè)肩關(guān)節(jié)合并肩袖損傷、肱骨近端骨折、前關(guān)節(jié)囊肱骨側(cè)止點(diǎn)撕脫等其他損傷；②自發(fā)性脫位病人；③合并精神疾病或癲的病人；④進(jìn)行翻修手術(shù)的病人。

二、一般資料

2015年3月至2016年9月收治的12例急性初次肩關(guān)節(jié)脫位伴骨性Bankart損傷病人納入本研究，其中男9例，女3例；患側(cè)為優(yōu)勢肩7例，非優(yōu)勢肩5例；年齡為22～58歲，平均38.8歲；受傷至手術(shù)時間為5～55 d，平均23.8 d；受傷機(jī)制：運(yùn)動2例，摔倒8例，機(jī)動車事故2例。所有病人術(shù)前均完善肩關(guān)節(jié)正位片+“Y”位片、肩關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建檢查、肩關(guān)節(jié)MRI平掃檢查，根據(jù)Bigliani分型評估Bankart損傷程度，其中Ⅰ型8例，Ⅱ型4例；根據(jù)三維CT顯示骨折塊大小，其中骨塊小于盂寬度12.5%的有9例，骨塊大小為盂寬度12.5%～25.0%的有3例，平均骨折塊大小比例為9.3%。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善肩關(guān)節(jié)X線片、三維CT、MRI、心肺功能等檢查，積極控制內(nèi)科疾病，控制血壓＜160/100 mmHg，空腹血糖＜10 mmol/L后手術(shù)。術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素（五水頭孢唑林鈉2 g）。

四、手術(shù)方法

手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生完成，麻醉方式為全身麻醉。麻醉成功后，病人取側(cè)臥位，患肢斜向上45°持續(xù)牽引，常規(guī)消毒鋪無菌巾，作肩關(guān)節(jié)后側(cè)、前上及前下入路切口各1 cm，向盂肱關(guān)節(jié)置入關(guān)節(jié)鏡。首先全面探查盂肱關(guān)節(jié)，觀察是否合并除骨性Bankart損傷外的其他損傷（圖1 a）。根據(jù)術(shù)中所見，依次清理積血及增生滑膜，使用剝離子充分松解關(guān)節(jié)盂的骨折塊。根據(jù)骨折塊大小和位置，在肩盂的前方位分別置入3～4枚帶線錨釘（強(qiáng)生公司，美國），分別置于骨折下緣、中間及上緣（圖1 b）。使用縫合鉤及PDS縫線繞關(guān)節(jié)囊、盂唇及骨塊，使用PDS線引導(dǎo)錨釘縫線（圖1 c）。縫線布置完成后，利用錨釘縫線將前方骨塊及盂唇上提復(fù)位，必要時使用交換棒輔助復(fù)位后再打結(jié)固定（圖1 d）。最后常規(guī)檢查肩峰下間隙，并作相應(yīng)處理。沖洗肩關(guān)節(jié)后，縫合各手術(shù)切口，關(guān)節(jié)內(nèi)留置引流管1根，敷料包扎固定。

五、術(shù)后處理

術(shù)后即刻用肩關(guān)節(jié)外展枕懸吊制動4～6周，肩關(guān)節(jié)放置于內(nèi)旋30°、外展與前屈均45°。術(shù)后4周，允許被動活動至外旋0°、外展和前屈90°。術(shù)后6周開始逐步進(jìn)行主動活動，3個月后允許病人從事日常活動，術(shù)后6個月上肢可以舉過頭，術(shù)后10個月至1年能進(jìn)行部分體育項(xiàng)目。

六、療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪1～2年，術(shù)前及術(shù)后均采用改良版肩關(guān)節(jié)Rowe評分［1］和疼痛視覺模擬量表（visual analogue score,VAS）評分進(jìn)行療效評價(jià)。術(shù)后3、6、12、24個月X線片及CT隨訪骨折愈合情況，臨床檢查肩關(guān)節(jié)恐懼試驗(yàn)評估肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，收集病人末次隨訪時對手術(shù)結(jié)果的整體滿意情況（非常滿意、滿意、部分滿意、不滿意）。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。Rowe評分、VAS評分等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，并采用配對t檢驗(yàn)比較其手術(shù)前后的數(shù)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組12例獲12～26個月隨訪，平均隨訪15.3個月。手術(shù)切口愈合良好，均獲得Ⅰ級愈合；術(shù)后關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前明顯改善；7例無疼痛，5例偶感輕微疼痛或不適感；1例出現(xiàn)術(shù)后術(shù)肢肌力較術(shù)前明顯減退伴肌肉萎縮，其余無血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。治療6個月門診隨訪，12例病人均能從事日常生活，1年后均能從事基本的超肩工作。

術(shù)后3個月復(fù)查X線片顯示骨折愈合良好，無復(fù)發(fā)脫位出現(xiàn)，術(shù)后6個月復(fù)查CT顯示錨釘固定骨折塊復(fù)位良好（圖2），肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盂形態(tài)未見明顯缺失，未見明顯骨塊吸收的情況出現(xiàn)，查體肩關(guān)節(jié)恐懼試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性，無半脫位出現(xiàn)。

圖1 單排錨釘縫合技術(shù)的主要步驟：探查、錨釘植入、過線、打結(jié) a：鏡下探查損傷部位并使骨折塊周圍新鮮化；b：鏡下在肩胛盂的前方植入錨釘；c：鏡下將縫線在縫合鉤幫助下繞關(guān)節(jié)囊、盂唇及骨塊縫合；d：鏡下過線完成后，將前方骨塊及盂唇復(fù)位縫合，打結(jié)固定

末次隨訪時的Rowe評分為（96.170±3.215）分，較術(shù)前的（54.670±12.702）分明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.953，P＜0.001）；其中病人術(shù)后的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得分均為50分，表明病人術(shù)后未出現(xiàn)脫位及半脫位情況。末次隨訪時的VAS評分為（0.580±0.793）分，較術(shù)前的（3.670±1.371）分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-10.722，P＜0.001）。

末次隨訪時，12例病人中，9例（75.0%）表示非常滿意，2例（16.7%）滿意，1例（8.3%）部分滿意。

討 論

骨性Bankart損傷往往伴發(fā)于創(chuàng)傷性盂肱關(guān)節(jié)脫位，由脫出的肱骨頭撞擊關(guān)節(jié)盂后造成關(guān)節(jié)盂骨折［4］。保守治療可能造成肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性脫位的發(fā)生率高（80%～94%）［5］。Nakagawa等［6，7］指出慢性骨性Bankart損傷的骨折塊將出現(xiàn)骨吸收，骨吸收程度隨時間延長逐漸加重，甚至在2年后其吸收程度達(dá)到70%，骨塊吸收越嚴(yán)重，關(guān)節(jié)盂骨缺損和骨折塊的匹配程度越差，其骨折不愈合或部分愈合的風(fēng)險(xiǎn)也越高，而骨折不愈合或部分愈合相對完全愈合其脫位風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。因此早期手術(shù)干預(yù)對于預(yù)防復(fù)發(fā)性脫位率并維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定至關(guān)重要［8］。

長期以來，骨性Bankart損傷被認(rèn)為是開放手術(shù)的適應(yīng)證［2］，開放性手術(shù)方法包括去除骨折塊，或者將其內(nèi)側(cè)連同關(guān)節(jié)囊縫合在關(guān)節(jié)盂邊緣［9］。但研究表明，關(guān)節(jié)盂缺損1 cm將引起25°外旋功能丟失，而骨折及關(guān)節(jié)囊-盂唇復(fù)合體的最佳復(fù)位才能最大限制外旋功能的丟失并且可讓其更好愈合［1］。關(guān)節(jié)鏡具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、鏡下顯露清晰等優(yōu)點(diǎn)，肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)已經(jīng)成為治療肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定的經(jīng)典術(shù)式［1，8，10-15］。

圖2 病人，男，44歲，因運(yùn)動導(dǎo)致的骨性Bankart損傷 a：術(shù)前CT可見關(guān)節(jié)盂前緣骨折塊明顯移位；b：術(shù)后6個月復(fù)查CT可見關(guān)節(jié)盂前緣骨折部位已愈合，關(guān)節(jié)盂完整性良好

目前肩關(guān)節(jié)鏡下骨性Bankart損傷的修復(fù)方法主要包括單排縫合、雙排縫合、穿骨縫合以及doublepulley縫合（雙滑輪縫合）［1，3，16，17］。Porcellini等［1］采用關(guān)節(jié)鏡下單排錨釘縫合技術(shù)治療骨折塊小于25%關(guān)節(jié)盂面的急性Bankart損傷，25例病人隨訪2年的臨床結(jié)果表明，92%病人能夠恢復(fù)到與傷前同一等級的運(yùn)動水平，并且沒有肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)出現(xiàn)。Millett等［18］采用關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫合技術(shù)治療骨性Bankart損傷，該技術(shù)通過兩點(diǎn)固定原理，分別在骨折緣內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)盂頸部和外側(cè)的關(guān)節(jié)面部植入錨釘，縫線穿過盂肱韌帶復(fù)合體并環(huán)繞骨折塊，完成骨塊加壓和抗旋轉(zhuǎn)的作用，從而促進(jìn)骨折愈合。Spiegl等［19］在尸體標(biāo)本上通過生物力學(xué)檢測單排或雙排錨釘縫合治療25%骨性Bankart損傷的區(qū)別，研究結(jié)果顯示雙排錨釘在骨折復(fù)位和初始抗載荷能力方面優(yōu)于單排。Giles等［20］采用單排或雙排錨釘縫合處理骨性Bankart損傷，通過生物力學(xué)分析發(fā)現(xiàn)兩者承受破壞強(qiáng)度和負(fù)荷轉(zhuǎn)換能力相等，雖然雙排縫合在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有更大的初始穩(wěn)定性，但其臨床并發(fā)癥仍需要進(jìn)一步研究。我國積水潭醫(yī)院張京和姜春巖［17］設(shè)計(jì)了關(guān)節(jié)鏡下double-pulley縫合技術(shù)治療骨性Bankart損傷，能夠確保較大骨折塊的愈合，并且根據(jù)兩點(diǎn)固定原理下的多縫線交叉固定，能夠合理分配骨塊之間的壓力，從而避免因壓力過大造成縫線磨損或軟骨損傷。Driscoll等［16］采用關(guān)節(jié)鏡下穿骨縫合技術(shù)，適用于含較大骨塊的骨性Bankart損傷，通過縫線從深層穿過骨折塊，避免了不可吸收縫線對關(guān)節(jié)面造成的潛在影響，安全固定骨折塊愈合而避免肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生。

本組病例均為急性Bankart損傷病人，且平均骨塊大小占關(guān)節(jié)盂面的9.3%，治療方案均采用關(guān)節(jié)鏡下單排錨釘縫合技術(shù)。本次研究入路采用經(jīng)典的前上及前下入路［1］，因此避免了由于穿過肩胛下肌置入套管而帶來損傷腋神經(jīng)的巨大風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)該技術(shù)的主要困難集中在縫合錨釘尾線過線。本研究采納了Procellini等［1］提出的過線方案，術(shù)中縫合鉤刺穿前關(guān)節(jié)囊后應(yīng)從骨塊的內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)過，放出牽引線，從而使縫合錨釘?shù)奈簿€環(huán)抱固定骨折塊，使用縫線環(huán)抱骨折塊而保護(hù)骨折塊的完整性。末次隨訪發(fā)現(xiàn)病人的Rowe評分明顯改善，病人總體肩關(guān)節(jié)活動度明顯提高，VAS評分明顯降低，病人滿意度高，后期隨訪中所有骨折的關(guān)節(jié)盂均獲得完全愈合，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)性脫位和肩關(guān)節(jié)恐懼征。術(shù)后出現(xiàn)1例病人患肢肢體肌力明顯減退伴肌肉萎縮，其原因是病人受傷前為體力工作者，術(shù)后行康復(fù)鍛煉，由于擔(dān)心再次脫位，后期減少術(shù)肢鍛煉，因此較術(shù)前肌力減退伴肌肉萎縮。

骨性Bankart損傷是盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)的重要原因之一，損傷后骨塊吸收程度隨時間延長逐漸加重，骨塊吸收越嚴(yán)重，骨折不愈合或部分愈合的風(fēng)險(xiǎn)也越高，因此早期手術(shù)治療骨性Bankart損傷至關(guān)重要。肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)成為該疾病的主要治療方式之一，本組均采用關(guān)節(jié)鏡下單排錨釘縫合技術(shù)，研究表明肩關(guān)節(jié)鏡下單排錨釘縫合治療急性骨性Bankart損傷可以取得滿意的臨床療效，術(shù)后改良版Rowe評分明顯提高、VAS評分明顯降低，術(shù)后病人肩關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性明顯提高，沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)性脫位的情況，并且具有微創(chuàng)和快速康復(fù)的特點(diǎn)，值得臨床推廣。