陳朝暉　張新榮　劉清堯　周文亮　馬寶樂　韓亮

[摘要] 目的 研究補(bǔ)腎活血湯治療精索靜脈曲張性不育癥的臨床療效及對(duì)附睪功能、精子活力的影響。 方法 選擇2016年8月～2018年7月期間在本院接受診治的98例精索靜脈曲張的男性不育癥患者，參照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組49例和研究組49例。對(duì)照組患者給予邁之靈加五子衍宗丸治療;研究組患者給予補(bǔ)腎活血湯治療。治療12周后對(duì)患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，比較兩組患者治療前后精液質(zhì)量（包括精液量、精子密度、精子活率、前向運(yùn)動(dòng)精子）、性激素、精漿中性α-糖苷酶變化情況。治療結(jié)束后隨訪3個(gè)月，觀察患者配偶受孕情況。 結(jié)果 治療后研究組患者臨床總有效率87.76%，對(duì)照組患者臨床總有效率69.39%;研究組患者精液質(zhì)量、性激素、中性α-糖苷酶水平均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 補(bǔ)腎活血湯治療精索靜脈曲張性不育臨床療效顯著，能夠提高患者的精液質(zhì)量、提高睪酮水平和精漿中性α-糖苷酶水平，改善精索靜脈曲張患者生育能力，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 補(bǔ)腎活血湯;精索靜脈曲張性不育癥;性激素;附睪功能;精子活力

[中圖分類號(hào)] R256.56? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）10-0001-04

Clinical efficacy of Bushen Huoxue decoction in treating varicocele infertility and its effect on epididymis function and sperm vitality

CHEN Zhaohui ZHANG Xinrong LIU Qingyao ZHOU Wenliang MA Baole HAN Liang

Department of Internal Medicine， Fangshan Hospital， Beijing University of Traditional Chinese Medicine， Beijing 102400， China

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of Bushen Huoxue decoction in the treatment of varicocele infertility and its influence on epididymis function and sperm vitality. Methods A total of 98 patients with varicocele infertility who were treated in our hospital from August 2016 to July 2018 were selected. The patients were randomly divided into control group of 49 cases and study group of 49 cases. The patients in the control group were treated with Maizhiling plus Wuzi Yanzong pill; the patients in the study group were treated with Bushen Huoxue decoction. After 12 weeks of treatment， the clinical efficacy of the patients was evaluated. The semen quality（including semen volume， sperm density， sperm motility， forward-moving sperm）， sex hormones， and seminal plasma neutral α-glucosidase in the two groups were compared before and after treatment. After the end of treatment， the patients were followed up for 3 months to observe the pregnancy of the patients' spouse. Results After treatment， the total effective rate of the study group was 87.76%， and the total effective rate of the control group was 69.39%. The semen quality， sex hormone and neutral α-glucosidase levels in the study group were better than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Bushen Huoxue decoction has a significant clinical effect in treating varicocele infertility. It can improve the semen quality， improve testosterone level and seminal plasma neutral α-glucosidase level， and improve the fertility of patients with varicocele. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Bushen Huoxue decoction; Varicocele infertility; Sex hormone; Epididymis function; Sperm vitality

精索靜脈曲張為引起青壯年男性不育癥的主要原因之一，多由于精索靜脈的回流受阻、血液反流引起的精索靜脈內(nèi)蔓狀靜脈叢擴(kuò)張異常，導(dǎo)致睪丸的體積減少及灌注降低、功能減弱，影響患者精液質(zhì)量，誘發(fā)不育癥[1]。因此，臨床治療精索靜脈曲張性不育癥的關(guān)鍵在于避免睪丸生精功能受損加重，對(duì)部分功能進(jìn)行修復(fù)，進(jìn)而提高患者的精液質(zhì)量及配偶妊娠率[2]。手術(shù)是目前臨床治療精索靜脈曲張性不育癥的常用手段，能在一定程度上改善患者精液質(zhì)量，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的配偶妊娠率較低，一些患者術(shù)后的生育功能無顯著改善[3]。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為精索靜脈曲張性不育癥基本病機(jī)在于腎虛，瘀血阻滯為其主要病理因素，虛實(shí)夾雜，并以虛為主，脈絡(luò)因瘀血受阻，引起不育，主張?jiān)诒孀C論治基礎(chǔ)上給予患者補(bǔ)腎、活血通絡(luò)治療[4]?；诖?，筆者自擬“補(bǔ)腎活血湯”治療精索靜脈曲張性不育癥，現(xiàn)探討該治療方法的療效及對(duì)患者附睪功能、精子活力的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月～2018年7月期間于本院接受診治的98例精索靜脈曲張性不育癥患者作為觀察對(duì)象，參照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組與研究組，各49例。對(duì)照組患者年齡23～42歲，平均（31.8±5.4）歲;病程1～7年，平均（3.6±1.5）年;精索靜脈曲張分度：12例Ⅰ度，21例Ⅱ度，16例Ⅲ度。研究組患者年齡23～41歲，平均（31.3±5.2）歲;病程1～7年，平均（3.7±1.1）年;精索靜脈曲張分度：11例Ⅰ度，23例Ⅱ度，15例Ⅲ度。兩組患者在年齡、病程以及精索靜脈曲張分度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

精索靜脈曲張性不育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）《人類精液及精子-宮頸黏液相互作用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)手冊(cè)》[5]：婚后夫婦同居1年以上，有正常、規(guī)律性生活，未采取避孕措施，由于男方原因而不育者;精子密度20×106/mL以下，和（或）前向運(yùn)動(dòng)精子a+b級(jí)少于50%或a級(jí)少于25%。②經(jīng)血管彩色超聲檢查左側(cè)或雙側(cè)精索靜脈管徑≥0.2 cm，確診為精索靜脈曲張[6-8]。符合以上兩項(xiàng)者即可診斷。中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)臨床治療術(shù)語·證候部分》[9]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]中不育癥的腎虛血瘀證。主證：婚后不育。次證：①腰膝酸軟，乏力;②陰囊墜脹不適或刺痛，甚者青筋暴露，盤區(qū)成團(tuán)，久站、步行后癥狀可加重，平臥后可緩解或消失;③少腹脹痛，伴面色晦暗。舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，苔白或少苔，脈沉弱或沉弦澀。具備主證，次證具備1項(xiàng)或1項(xiàng)以上，結(jié)合舌象、脈象，即可診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[10]

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選患者全部通過西醫(yī)、中醫(yī)檢查明確為精索靜脈曲張性不育癥;②所有患者及其家屬對(duì)本研究全部知情同意;③患者的配偶具備正常生育功能;④存在正常性生活。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①隱睪癥、射精功能障礙、生殖道梗阻、睪丸炎癥、睪丸損傷等情況引起的不育癥;②嚴(yán)重的傳染性疾病、惡性腫瘤、內(nèi)科疾病者;藥物過敏者;③排除染色體異常、患精神疾病、依從性差患者。

1.4 方法

（1）研究組：給予補(bǔ)腎活血方加邁之靈口服，基本方藥物組成：熟地20 g，山萸肉12 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，覆盆子12 g，紅景天15 g，當(dāng)歸12 g，紅花10 g，赤芍10 g，川牛膝10 g，炒白術(shù)10 g，黃芪20 g。氣虛者加黨參20 g、升麻9 g;肝郁者加柴胡12 g、香附10 g;偏腎陰虛加女貞子12 g、鱉甲10 g;偏陽虛加淫羊藿15 g、巴戟天15 g;偏腎精虧加鹿角膠10 g、龜板膠10 g。由本院煎藥室統(tǒng)一煎煮，每劑煎煮2次，混勻后分成2袋，每袋約200 mL，每次1袋，2次/d。

（2）對(duì)照組：給予口服邁之靈片（馬栗種子提取物，德國(guó)CESRA公司生產(chǎn)，每片150 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20090001），2片/次，2次/d;五子衍宗丸[菟絲子（炒）、枸杞子、五味子（蒸）、覆盆子、車前子（鹽炒），同仁堂藥業(yè)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z11020188]水蜜丸，6 g/次，2次/d。兩組均連續(xù)治療12周，治療過程中一旦女方懷孕即中止治療，女方未懷孕者繼續(xù)治療直至療程結(jié)束，治療結(jié)束后對(duì)兩組患者隨訪3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察并對(duì)比兩組患者治療效果及治療前后精子活力、精子濃度、精子前向運(yùn)動(dòng)率變化及性激素、精漿中性α-糖苷酶水平。

治療效果：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》內(nèi)相關(guān)治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[10]，即臨床治愈：相較于治療前，治療后患者的臨床癥狀/體征顯示基本消失，精子活力、附睪功能顯示恢復(fù)正常，患者的配偶妊娠;顯效：相較于治療前，治療后患者臨床癥狀/體征顯示改善顯著，精子活力、附睪功能顯示基本恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn)：相較于治療前，治療后患者的臨床癥狀/體征顯示有所改善，精子活力、附睪功能顯示趨于正常;無效：相較于治療前，治療后患者的臨床癥狀/體征、精子功能、精漿中性α-糖苷酶無變化。

附睪功能及精液質(zhì)量：即在治療前后告知患者于精液檢查前接受3～5 d禁欲，以手淫方式采集精液，且射精過程需徹底，完整收集患者的精液，使用專用精液樣品試管采集精液，于1 h內(nèi)送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)，溫度控制在20℃～40℃;并根據(jù)患者治療前后的精漿中性α-糖苷酶活性變化進(jìn)行附睪功能評(píng)估，選擇對(duì)硝基酚法檢測(cè)α-糖苷酶，所有操作均嚴(yán)格參照說明書執(zhí)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

經(jīng)Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，選擇SPSS 20.0軟件工具包實(shí)施數(shù)據(jù)校對(duì)，計(jì)量資料用（x±s）描述，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]描述，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

研究組患者的治療總有效率為87.76%（43/49），顯著高于對(duì)照組的69.39%（34/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后性激素比較

治療前，兩組激素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組均較治療前改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;治療組T升高及LH、FSH改善優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者治療前后精漿中性α-糖苷酶活性比較

治療前兩組患者的精漿中性α-糖苷酶活性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組患者的精漿中性α-糖苷酶活性均顯著提高，研究組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4兩組患者治療前后精液質(zhì)量比較

治療前，兩組患者的精子活力、精子濃度、精子前向運(yùn)動(dòng)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組患者的精子活力、精子濃度、精子前向運(yùn)動(dòng)率均增高，且研究組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

目前，臨床對(duì)精索靜脈曲張性不育癥的具體發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，但認(rèn)為精索內(nèi)蔓狀靜脈的血液回流受阻，可對(duì)動(dòng)靜脈間發(fā)生的熱交換造成影響，促使睪丸溫度升高，引起睪丸細(xì)胞凋亡，減少精子生成;加上睪丸組織缺氧及氧化應(yīng)激反應(yīng)，來源于腎或腎上腺的代謝產(chǎn)物如5-羥色胺（5-HT）、前列腺素、類固醇激素、兒茶酚胺等反流到睪丸，可促使睪丸的微血管發(fā)生收縮，進(jìn)一步減少血供，造成睪丸細(xì)胞缺氧，降低精子發(fā)育質(zhì)量[11-13]。同時(shí)，VC可減弱睪丸間質(zhì)細(xì)胞對(duì)睪酮的合成能力，破壞睪丸支持細(xì)胞，導(dǎo)致VC患者血清T水平比正常人低，而FSH、LH則明顯高于正常人[14]。附睪是精子運(yùn)輸、儲(chǔ)存和成熟的場(chǎng)所，其大部分血液循環(huán)和睪丸是同源的，精索靜脈曲張對(duì)附睪的損害，可能是VC致男性不育的又一個(gè)重要因素[15]。

中醫(yī)學(xué)對(duì)男性不育的認(rèn)識(shí)，是以腎為中心，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出“男子……二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”。中醫(yī)理論認(rèn)為“腎為先天之本”，生殖活動(dòng)的根本在于“腎”。腎藏精、主生殖，腎的精氣盛衰直接關(guān)系到人的生長(zhǎng)發(fā)育和生殖功能。雖然不育癥的病因病機(jī)變化多端，治療方法多種多樣，但補(bǔ)腎法一直是中醫(yī)藥治療男性不育的重要方法。補(bǔ)腎中藥能夠通過減輕性腺激素細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的損傷，改善下丘腦-垂體-性腺軸的功能而治療不育。精索靜脈曲張多歸在中醫(yī)“筋瘤”、“筋疝”等范疇，其病機(jī)為瘀血停滯宗筋，瘀血阻絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，睪丸失于濡養(yǎng)，精子不能正常生成，使精子數(shù)量減少，精子活動(dòng)力及活動(dòng)率底下，造成少弱畸形精子癥、死精子癥甚至無精子癥。瘀血阻絡(luò)是精索靜脈曲張的外在表現(xiàn)，也是引起不育的重要因素，腎虛是其不育的內(nèi)在因素。故中醫(yī)認(rèn)為血瘀、腎虛為精索靜脈曲張性不育癥發(fā)生的主要病機(jī)，兩者相互影響，并互為因果[16]。補(bǔ)腎活血方從“腎虛血瘀”論治精索靜脈曲張性不育，方中熟地、枸杞子、菟絲子、覆盆子、山萸肉滋陰補(bǔ)陽、陰陽互濟(jì)、補(bǔ)腎益精;當(dāng)歸、紅花活血化瘀，當(dāng)歸亦能活血養(yǎng)血，使瘀血去而新血生;紅景天、黃芪益氣活血，氣為血帥，氣行則血行;赤芍、川牛膝能涼血活血，兼抑他藥辛溫之性，牛膝亦有引血下行之功，可引藥下行直達(dá)病所，補(bǔ)而不滯;輔以炒白術(shù)益氣健脾，補(bǔ)后天而益先天。諸藥合用，共奏活血散瘀、補(bǔ)腎生精之效。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后，研究組精液質(zhì)量、激素水平、精漿中性α-糖苷酶改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，研究組總有效率明顯高于對(duì)照組，提示補(bǔ)腎活血湯治療精索靜脈曲張性不育癥效果顯著，能改善患者的精液質(zhì)量、附睪功能，提高患者的精子活力，促進(jìn)患者生育功能恢復(fù)正常。補(bǔ)腎活血湯通過改善精索靜脈曲張對(duì)生精功能的影響，達(dá)到提高精液及精子質(zhì)量，改善生精環(huán)境的作用。附睪功能狀況直接影響精子的活率、精子頭部形態(tài)的成熟，其中α-糖苷酶是附睪中的主要成分，是反映附睪功能的重要指標(biāo)。補(bǔ)腎活血湯不僅可提高精子的活力，而且還可提高α-糖苷酶的濃度，達(dá)到強(qiáng)壯精子的目的。但本研究納入研究樣本量較少，研究觀察時(shí)間較短，后期可納入大樣本進(jìn)行進(jìn)一步研究，提高研究結(jié)果可靠性。

綜上所述，給予精索靜脈曲張性不育癥患者補(bǔ)腎活血湯治療能獲得顯著的臨床療效，提高患者的精子活力，改善精液質(zhì)量，增加患者配偶妊娠率，值得臨床推廣。

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