郝興亮 張 建 王乃志 紀(jì)艷榮 李 霜

1 臨床資料病例1：患者女，17歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰17年，加重伴活動(dòng)后胸悶2周，于2016年10月2日入院。患者出生后患新生兒肺炎和喉管發(fā)育不良，有反復(fù)咳嗽、咳痰癥狀，自幼體弱。曾在外院行肺部CT檢查診斷為雙側(cè)支氣管擴(kuò)張并感染，間斷應(yīng)用頭孢克洛等抗菌藥物控制感染。既往有鼻竇炎和反復(fù)蕁麻疹病史。父母非近親婚配。入院后體格檢查：鼻腔黏膜充血，雙側(cè)上頜區(qū)壓痛；口唇無(wú)發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；肺部聽(tīng)診呼吸音粗，雙肺散在濕啰音，雙下肺明顯，無(wú)干啰音；心尖搏動(dòng)位于右側(cè)鎖骨中線第5肋間，心率80次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，肝、脾未觸及腫大；雙下肢無(wú)水腫。胸部CT檢查示，雙肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張并肺部感染、心臟轉(zhuǎn)位(圖1)；腹部CT檢查示,腹部臟器轉(zhuǎn)位(圖2);副鼻竇CT檢查示， 雙側(cè)上頜竇、額竇黏膜增厚。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(12.5×109/L)增多，中性粒細(xì)胞百分比(0.914)升高，感染血象；肝、腎功能各項(xiàng)指標(biāo)均未見(jiàn)明顯異常；肺炎支原體抗體陰性，結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞陰性，結(jié)核桿菌抗體陰性。支氣管鏡檢查示， 鏡下雙肺段葉支氣管通暢，左肺舌葉管腔見(jiàn)分泌物，清除后黏膜充血，未見(jiàn)新生物，刷檢和灌洗液培養(yǎng)為銅綠假單胞菌。根據(jù)患者的病史和相關(guān)檢查結(jié)果診斷為Kartagener綜合征(KGS)，給予頭孢哌酮舒巴坦控制感染、化痰等對(duì)癥治療，通過(guò)震蕩排痰機(jī)和體位引流促進(jìn)痰液排出。經(jīng)治療，患者呼吸道癥狀改善后出院。

圖1 胸部CT檢查示雙肺支氣管擴(kuò)張并肺部感染、心臟轉(zhuǎn)位

圖2 腹部CT檢查示腹部臟器轉(zhuǎn)位(肝、脾、胃鏡面轉(zhuǎn)位)

病例2：患者男，46歲，反復(fù)咳嗽、咳痰26年，再發(fā)伴右側(cè)胸痛2 d于2017年9月11日入院?；颊哂?0歲左右時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，有黃白色黏痰，當(dāng)時(shí)考慮肺部感染，給予抗菌藥物治療，并行肺部CT檢查診斷為雙側(cè)支氣管擴(kuò)張并肺部感染。經(jīng)治療后咳嗽緩解，痰量減少，呼吸道癥狀改善；但此后仍有反復(fù)咳嗽，黃痰，偶有痰中帶血。患者既往有乙型肝炎病史和多發(fā)肝囊腫，曾行肝囊腫穿刺引流；有副鼻竇炎病史10年。父母非近親婚配，家族中無(wú)類似病史。入院后體格檢查：體型消瘦，口唇無(wú)發(fā)紺；球結(jié)膜無(wú)水腫，鼻腔黏膜充血，雙側(cè)額竇、上頜竇區(qū)壓痛；肺部聽(tīng)診呼吸音低，聞及散在濕啰音，無(wú)干啰音；心尖搏動(dòng)位于右側(cè)鎖骨中線第5肋間，心率78次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；雙下肢無(wú)水腫。肺部CT檢查示，雙肺支氣管擴(kuò)張并感染，心臟轉(zhuǎn)位(圖3)，左肺上葉陳舊性纖維灶并鈣化，雙肺肺氣腫；腹部CT檢查示，腹腔臟器轉(zhuǎn)位和多發(fā)肝囊腫(圖4)；副鼻竇CT檢查示， 黏膜增厚，內(nèi)可見(jiàn)液體密度陰影。實(shí)驗(yàn)室檢查示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.926；肝、腎功能各項(xiàng)指標(biāo)均未見(jiàn)明顯異常； 結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞陰性， 痰培養(yǎng)為銅綠假單胞菌感染，反復(fù)痰查結(jié)核菌和真菌均為陰性。根據(jù)患者的病史和相關(guān)檢查結(jié)果診斷為KGS，給予哌拉西林他唑巴坦抗炎治療，以及化痰等對(duì)癥支持治療，并通過(guò)震蕩排痰機(jī)促痰液引流。經(jīng)治療，患者癥狀改善后出院。

圖3 胸部CT檢查示雙肺支氣管擴(kuò)張并肺部感染、心臟轉(zhuǎn)位

圖4 腹部CT檢查示腹腔臟器轉(zhuǎn)位(肝、脾鏡面轉(zhuǎn)位)和多發(fā)肝囊腫

2 討 論原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙綜合征(PCD)是一種常染色體隱性遺傳疾病，包括纖毛不動(dòng)綜合征、KGS、纖毛運(yùn)動(dòng)不良和原發(fā)性纖毛定向障礙等幾個(gè)亞型，KGS是其最嚴(yán)重的一種亞型，占PCD所有病例的50%[1]。

KGS在人群中的發(fā)病率約為1/6萬(wàn)[2],分為兩型，存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、支氣管擴(kuò)張、鼻竇炎三聯(lián)征為完全型；存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、支氣管擴(kuò)張，不合并鼻竇炎為不完全型[3]。KGS在全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位患者中占6%～9%，在支氣管擴(kuò)張患者中占0.5%。本病相對(duì)少見(jiàn)，其在國(guó)內(nèi)的報(bào)道較少。KGS基因定位于9p21-p13，基因絲動(dòng)力蛋白中間鏈編碼基因突變引起纖毛結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙[4]。纖毛結(jié)構(gòu)廣泛分布于上下呼吸道、耳咽管、腦、脊髓、輸卵管、精子尾部等處，纖毛運(yùn)動(dòng)障礙引起黏液清除功能異常，黏液分泌物和細(xì)菌潴留，導(dǎo)致長(zhǎng)期反復(fù)感染和慢性炎性反應(yīng)發(fā)生，引起鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、不育等疾病[5]。KGS的臨床表現(xiàn)為易反復(fù)發(fā)生的肺部感染，咳嗽、膿痰、咯血，病情逐漸加重，可伴有胸悶、氣短，甚至呼吸困難。部分患者以中耳炎、鼻竇炎就診，亦有部分患者以不孕、不育就診。

KGS的胸部X線片表現(xiàn)為心影大部分位于右側(cè)胸腔，主動(dòng)脈結(jié)、肺動(dòng)脈段、心尖、胃泡居右側(cè)，升主動(dòng)脈、右心房、肝臟居左側(cè)，呈鏡向型右位心改變[6]；常見(jiàn)肺紋理增粗、紊亂，可見(jiàn)柱狀、網(wǎng)狀或蜂窩狀改變。胸部CT檢查可見(jiàn)支氣管管壁增厚、段性不張或段性支氣管擴(kuò)張改變，且存在小葉中心性微結(jié)節(jié)或樹(shù)枝出芽征樣改變;支氣管鏡檢查見(jiàn)大量的痰液阻塞支氣管分支造成相應(yīng)的肺不張,也有肺內(nèi)呈直徑2 mm彌漫性小結(jié)節(jié)的細(xì)支氣管炎表現(xiàn)。副鼻竇CT檢查可見(jiàn)慢性炎性反應(yīng)表現(xiàn)和竇腔密度彌漫性增大。鋇劑造影檢查可見(jiàn)胃十二指腸、空回腸和結(jié)腸全轉(zhuǎn)位。腹部CT檢查可見(jiàn)腹腔臟器轉(zhuǎn)位。本組2例患者均具備支氣管擴(kuò)張、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、副鼻竇炎3大特征，屬于完全型KGS。

KGS目前尚無(wú)特殊的治療方法，主要是積極預(yù)防和控制感染，以及對(duì)癥支持治療。目前的防治措施為避免近親結(jié)婚；提高機(jī)體免疫力，避免急性上呼吸道感染發(fā)生；保持氣道通暢，促進(jìn)痰液引流，促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)；抗感染治療，銅綠假單胞菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌為此類患者氣道的常見(jiàn)定植菌，尤以銅綠假單胞菌多見(jiàn)，起始治療為經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗菌藥物的抗菌譜應(yīng)覆蓋銅綠假單胞菌，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整；對(duì)于病變局限者，如有手術(shù)適應(yīng)證可行部分肺葉、段切除，局部鼻竇手術(shù)等。

總之，KGS是一種少見(jiàn)疾病，接診時(shí)認(rèn)真詢問(wèn)病史，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，并結(jié)合相關(guān)輔助檢查，即可明確診斷。提高臨床醫(yī)師對(duì)KGS的認(rèn)識(shí)有利于該病的早期診斷和治療，從而改善患者的預(yù)后。