于海達(dá) 侯念果 楊洪光 卜慶麗 羅 艷

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，精確度高、創(chuàng)傷小，患者術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低、術(shù)后疼痛程度輕、總住院時(shí)間較開(kāi)腹手術(shù)大大縮短[1-2]。與普通腹腔鏡手術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人胰腺手術(shù)的保脾率明顯升高，使得患者有較多機(jī)會(huì)行胰腺腫瘤的局部切除[3]，但其要求較高的CO2氣腹壓和“頭高左傾”的特殊體位，對(duì)患者尤其是高血壓患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的影響有待進(jìn)一步研究。本研究通過(guò)觀察達(dá)芬奇機(jī)器人胰腺手術(shù)中氣腹合并體位改變對(duì)高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，探討在本研究的麻醉管理方案下，如何對(duì)此類患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性進(jìn)行維護(hù)，以期為改善患者預(yù)后提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與分組 本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。選擇2017年3—12月在青島市市立醫(yī)院擇期行達(dá)芬奇機(jī)器人胰腺手術(shù)的患者40例，年齡45～65歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。根據(jù)2004年中國(guó)高血壓防治指南(實(shí)用本)[4]，將入院時(shí)收縮壓≥140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，或正在服用抗高血壓藥，且規(guī)律服用降壓藥>1個(gè)月、術(shù)前血壓控制穩(wěn)定的18例患者分入高血壓組，余22例患者分入非高血壓組。有癥狀性高血壓和心、肺、肝、腎重大疾病史，BMI≤18 kg/m2或≥25 kg/m2，以及咽-食管-胃病理學(xué)改變和(或)重癥血友病史者除外。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均禁食8 h、禁飲6 h，進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)和Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)(NI值)，麻醉誘導(dǎo)前均補(bǔ)充容量(8 mL/kg乳酸鈉林格注射液于入手術(shù)室后30 min內(nèi)輸完)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈依次給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6～1.2 mg/kg，面罩吸氧3 min后，經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣。麻醉誘導(dǎo)后行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，行右頸內(nèi)靜脈置管補(bǔ)液和監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。麻醉維持：靜吸復(fù)合麻醉，七氟烷最低肺泡有效濃度(MAC)值維持在0.9%～1.1%，間斷給予舒芬太尼(0.1～0.7 μg/kg)和羅庫(kù)溴銨(0.15 mg/kg)，間隔時(shí)間均為40 min。術(shù)中補(bǔ)液速度為8 mL/(kg·h)，晶體液與膠體液體積比為1∶1。誘導(dǎo)后維持NI值在D0～E1(即46～20)，維持呼氣末二氧化碳分壓(petCO2)30～45 mmHg，加溫中心靜脈輸血，監(jiān)測(cè)鼻咽溫在36 ℃左右。

1.3 觀察指標(biāo) 應(yīng)用WAKI.TO經(jīng)食管超聲多普勒監(jiān)測(cè)每搏輸出量(SV)、心臟指數(shù)(CI)和外周血管阻力(SVR)，探頭經(jīng)口腔插入食管，深度約35 cm，采集數(shù)據(jù)前，輸入患者的年齡、身高、體重?cái)?shù)據(jù)。分別于氣腹前(T0)，氣腹后2(T1)和5 min(T2)，以及氣腹合并體位改變后2(T3)、5(T4)、10(T5)、15(T6)、30(T7)、45(T8) min，記錄兩組患者的心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)、CVP、CI、SV和SVR。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料和手術(shù)情況比較 兩組間患者的年齡、性別構(gòu)成、BMI、手術(shù)時(shí)間、晶體液輸入量、膠體液輸入量、尿量和出血量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化

2.2.1 心率、MAP、CVP比較 在氣腹和改變體位后，兩組患者的HR、MAP和CVP均有所升高，其中T1至T5時(shí)間點(diǎn)的MAP、T1至T8時(shí)間點(diǎn)的CVP分別顯著高于同組T0時(shí)間點(diǎn)(P值均<0.05)，兩組自T6時(shí)間點(diǎn)起MAP水平恢復(fù)至基礎(chǔ)值水平。兩組間同時(shí)間點(diǎn)的心率、MAP和CVP的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料和手術(shù)情況的比較

2.2.2 SV、CI、SVR比較 在氣腹和改變體位后，兩組患者的SV和CI均降低。其中，非高血壓組T1至T6時(shí)間點(diǎn)、高血壓組T1至T7時(shí)間點(diǎn)的SV和CI均顯著低于同組T0時(shí)間點(diǎn)(P值均<0.05)，其后逐漸升高至接近同組基礎(chǔ)值。在氣腹和改變體位后，兩組患者的SVR均升高，且T1至T6時(shí)間點(diǎn)的SVR均顯著高于同組T0時(shí)間點(diǎn)(P值均<0.05)。見(jiàn)表2。

組別N時(shí)間點(diǎn)心率(次/min)MAP(mmHg)CVP(cmH2O)SV(mL)CI[L/(min·m2)]SVR(kpa·s/L)非高血壓22T060.3±8.372.0±12.88.2±3.270.4±17.02.5±1.01 470±354T162.1±9.283.6±19.2①13.0±3.8①58.1±21.4①2.1±1.0①1 883±691①T262.9±10.988.1±13.8①13.2±3.8①54.6±20.0①2.1±0.9①2 135±965①T364.2±9.185.6±11.5①11.6±4.1①51.5±16.9①1.9±1.0①2 325±929①T465.9±10.881.6±9.1①12.2±3.7①55.7±19.8①2.0±1.0①1 966±651①T566.2±11.679.6±8.2①11.7±3.5①55.8±20.2①2.2±0.9①1 985±588①T666.1±10.273.5±11.410.9±3.6①59.5±21.0①2.2±1.0①1 805±463①T763.0±11.274.2±7.811.4±3.7①64.7±22.42.2±1.01 620±559T862.2±9.774.7±11.511.6±3.4①68.2±19.82.4±1.11 535±416高血壓18T060.6±8.282.6±17.67.0±2.361.5±14.81.8±0.51 414±247T162.8±7.590.8±16.9①10.9±2.8①52.7±17.4①1.8±0.6①2 124±828①T261.8±5.994.1±15.7①12.6±3.0①50.9±16.9①1.6±0.5①2 005±570①T365.1±8.592.4±18.7①12.9±2.7①47.2±12.8①1.5±0.5①2 093±454①T466.0±8.392.1±10.3①12.2±3.7①48.5±12.6①1.6±0.5①1 954±415①T565.6±7.788.1±6.1①11.9±4.4①46.6±15.3①1.8±0.7①1 754±318①T665.8±5.585.5±8.811.8±4.0①47.9±13.8①1.7±0.6①1 704±350①T765.9±6.080.9±11.012.3±4.6①54.1±13.9①1.8±0.6①1 641±500T863.3±7.977.7±15.213.0±3.9①59.4±13.32.0±0.51 731±592

1 cmH2O=0.098 kPa；與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較：①P<0.05

3 討 論

隨著人口的老齡化，接受機(jī)器人手術(shù)的老年患者數(shù)量增多，其中伴發(fā)高血壓病的患者人數(shù)也顯著增加，故接受腹腔鏡手術(shù)的老年高血壓病患者比例隨之升高[5]，判斷這類患者能否耐受達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)中的特殊體位和氣腹的條件，并維持其圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和保護(hù)臟器功能，是臨床亟待解決的問(wèn)題。達(dá)芬奇機(jī)器人胰腺手術(shù)需要的氣腹壓力(維持在15 mmHg以上)較一般腹腔鏡手術(shù)略高；體位為雙腿微分開(kāi)，頭側(cè)抬高與地面成30°且向左側(cè)旋轉(zhuǎn)15°，以便較好地顯露胰頭上方，以及肝門(mén)部和胰腺后方等腹腔內(nèi)深在、毗鄰周圍重要臟器和血管的組織結(jié)構(gòu)，達(dá)到機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)所需要的自下而上的觀察視角[6]。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)要求的較大的氣腹壓力合并體位改變對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響更大，明顯增加了麻醉管理的復(fù)雜性。目前，針對(duì)腹腔鏡氣腹合并體位改變對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響已有不少研究，但關(guān)于在較高CO2氣腹壓合并較大的“頭高足低”體位改變下實(shí)施的達(dá)芬奇機(jī)器人胰腺手術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的研究非常有限，且很少有病例報(bào)告公布。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者T1至T5時(shí)間點(diǎn)的MAP、T1至T8時(shí)間點(diǎn)的CVP、T1至T6時(shí)間點(diǎn)的SVR分別顯著高于同組T0時(shí)間點(diǎn)，非高血壓組T1至T6時(shí)間點(diǎn)、高血壓組T1至T7時(shí)間點(diǎn)的SV和CI均顯著低于同組T0時(shí)間點(diǎn)。這些變化可能是由于CO2氣腹使腹內(nèi)壓和胸內(nèi)壓升高，壓迫主動(dòng)脈使后負(fù)荷增大，靜脈血回流受阻，進(jìn)而使心輸出量減少；升高的腹內(nèi)壓壓迫腎臟血管，減少腎臟灌注，刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使血管緊張素Ⅱ分泌增加，從而增大SVR[7]；升高的胸內(nèi)壓使心包膜外壓力升高，可致右心房壓升高而使CVP在氣腹后一直處于較高水平[8]。郭曉等[9]在婦科腹腔鏡手術(shù)對(duì)高血壓Ⅱ級(jí)患者血流動(dòng)力學(xué)影響的研究中發(fā)現(xiàn)，氣腹后高血壓Ⅱ級(jí)患者與非高血壓患者的心輸出量的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究雖未發(fā)現(xiàn)兩組間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在氣腹和改變體位后，高血壓組患者的MAP和SVR均有高于非高血壓組的趨勢(shì)，而SV和CI均有低于非高血壓組的趨勢(shì)。這可能與高血壓病患者血管壁順應(yīng)性小和自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能差有關(guān)。頭高位時(shí)因重力作用，靜脈回心血量進(jìn)一步減少，左心室舒張末期容積減小，心排血量、SV進(jìn)一步減少，而SVR明顯加大[10]。González-Hermosillo等[11]在研究健康志愿者頭高位70°對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者由平臥位改為頭高位時(shí)心率、MAP和SVR均顯著升高，CI顯著降低。Mlcek等[12]研究健康豬麻醉后頭高體位改變后的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)現(xiàn)，頭高位30°時(shí)MAP降低40%，心輸出量降低20%，這與麻醉后血容量相對(duì)不足有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者體位改變后的SV、CI均顯著降低，但組間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與患者術(shù)前預(yù)充血容量和自我調(diào)節(jié)能力有關(guān)。本研究中在麻醉誘導(dǎo)前于30 min內(nèi)給予8 mL/kg乳酸鈉林格注射液，此容量管理方案是否有助于高血壓患者更好地耐受術(shù)中體位和氣腹有待進(jìn)一步研究探討。

氣腹建立一段時(shí)間后，各種影響因素如腹內(nèi)壓、手術(shù)體位、體循環(huán)阻力和靜脈回流量等都趨于穩(wěn)定，機(jī)體泵血功能和收縮功能增強(qiáng)可有效代償維持循環(huán)穩(wěn)定[13]。Zuckerman等[14]和黃凝[15]認(rèn)為，腹腔鏡膽囊切除術(shù)氣腹后循環(huán)受抑制的過(guò)程非常短暫，5～15 min后即可恢復(fù)，而本研究中氣腹約30 min后患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)才趨于穩(wěn)定。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人胰腺手術(shù)氣腹合并體位改變對(duì)高血壓患者的循環(huán)系統(tǒng)有一定影響，誘導(dǎo)前給予8 mL/kg晶體液和術(shù)中給予8 mL/(kg·h)液體(晶體液與膠體液體積比為1∶1)的補(bǔ)液方式，可改善機(jī)器人胰腺手術(shù)中高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，使患者可以很好地耐受此類手術(shù)。對(duì)于并發(fā)嚴(yán)重心肺疾病、年老體弱、高代謝等的患者，宜在術(shù)中監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)以提高安全性。