何玉琴 蔣格林 劉晉英

（廣東省廣州市天河區(qū)婦幼保健院婦科 廣州510006）

2型糖尿病是因遺傳因素和環(huán)境因素共同作用導(dǎo)致胰島素分泌不足、胰島素敏感性降低，從而引起以慢性高血糖為主要臨床表現(xiàn)的內(nèi)分泌疾病。而長期的血糖紊亂可導(dǎo)致心腦血管、外周神經(jīng)、眼睛等多個重要組織器官出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，直接影響和威脅患者的身心健康。據(jù)報道[1]，目前中國成人糖尿病患病率約11%，中國成人糖尿病患者數(shù)量高達1.14億，位居世界第一，占全球成人糖尿病患者總數(shù)的1/4以上，且這一數(shù)據(jù)仍在繼續(xù)增長，預(yù)計到2045年將增至1.2億。糖尿病及其并發(fā)癥不僅嚴重影響患者生存質(zhì)量和預(yù)期壽命，同時也為社會和家庭帶來了極大的醫(yī)療和經(jīng)濟負擔(dān)，因此對于如何有效控糖達標以及預(yù)防遠期并發(fā)癥的發(fā)生，成為臨床一線的基層醫(yī)療工作者的巨大挑戰(zhàn)。圍絕經(jīng)期是指女性由性成熟期進入老年期的過渡時期，以閉經(jīng)3～12個月或頻繁出現(xiàn)不規(guī)則月經(jīng)為起點，多發(fā)生在39～51歲，平均持續(xù)時間為4年[2]。圍絕經(jīng)期婦女由于性激素減少會出現(xiàn)焦慮、抑郁、月經(jīng)不調(diào)、潮熱冷汗、煩躁、心悸、性功能減退等一系列臨床癥狀，對患者精神、生理、心理及生活質(zhì)量造成一系列嚴重影響。而如何有效幫助處于圍絕經(jīng)期的2型糖尿病婦女保持良好心態(tài)，穩(wěn)定情緒，以及有效控制血糖達標和預(yù)防遠期并發(fā)癥，安全度過圍絕經(jīng)期具有重要意義。本研究旨在探討綜合強化干預(yù)措施對圍絕經(jīng)期2型糖尿病患者的干預(yù)效果及遠期相關(guān)并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2017年3月我院門診接診的圍絕經(jīng)期2型糖尿病患者146例，隨機分為對照組和觀察組各73例。對照組年齡42～59歲，平均年齡（51.75±5.86）歲；糖尿病病程 1～8年，平均病程（3.34±2.53）年；文化程度：初中及以下者29例，高中及以上者44例。觀察組年齡41～58歲，平均年齡（50.62±5.54）歲；糖尿病病程 2～9年，平均病程（3.42±2.78）年；文化程度：初中及以下者30例、高中及以上者43例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標準 （1）符合《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》[3]中的診斷標準，且經(jīng)相關(guān)臨床檢查確診為圍絕經(jīng)期綜合征；（2）具有一定溝通和理解能力；居住環(huán)境相對固定，遷移流動性??；依從性較好；簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）溝通和理解障礙患者；（2）無相對固定住所，遷移流動性大，無法追蹤者；（3）依從性差者；（4）存在明確糖尿病并發(fā)癥患者；（5）其它糖尿病類型患者。

1.4 護理方法

1.4.1 對照組 采取藥物治療+常規(guī)干預(yù)措施。常規(guī)護理干預(yù)包括：建立檔案；發(fā)放血糖監(jiān)測記錄手冊、搭建醫(yī)患交流、咨詢的QQ和微信互動平臺；定期舉辦社區(qū)圍絕經(jīng)期健康教育講座、糖尿病健康宣教講座；指導(dǎo)血糖等指標的自我監(jiān)測；對血糖控制不佳和良好進行分組管理；在社區(qū)宣傳欄張貼宣傳海報、發(fā)放宣傳手冊；按時電話或上門隨訪等措施。持續(xù)干預(yù)1年。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采取遠期并發(fā)癥預(yù)防性綜合強化干預(yù)措施。（1）心理引導(dǎo)干預(yù)。在競爭日趨激烈的現(xiàn)代社會大環(huán)境下，因為受到工作環(huán)境、家庭環(huán)境以及圍絕經(jīng)期特殊的生理狀態(tài)影響，處于本階段的女性情緒基本不太穩(wěn)定，極易受到外界因素刺激影響而表現(xiàn)出煩躁、激怒或情緒低落的狀態(tài)，嚴重影響患者的生活、生存質(zhì)量。同時心理社會應(yīng)激也會對2型糖尿病患者的血糖波動造成明顯影響。因此，必須通過心理解壓、引導(dǎo)干預(yù)措施來調(diào)整患者心理狀態(tài)，一方面可讓患者保持積極樂觀的心態(tài)，從容面對平穩(wěn)度過圍絕經(jīng)期；另一方面也有助于提升患者自我管理能力，達到平穩(wěn)控制血糖水平的目的[4～6]。（2）家庭介入配合干預(yù)。家庭是人類社會最基本、最重要的生活單位，是個體身心健康發(fā)展的重要場所，家庭居住環(huán)境、經(jīng)濟條件、氛圍、飲食結(jié)構(gòu)、交流溝通方式等因素都會對患者的健康狀態(tài)造成影響。對于圍絕經(jīng)期的中老年女性而言，溫馨和諧的家庭氛圍，一方面可使其感受到家人對她的關(guān)心和愛護，提升幸福感和保持積極樂觀的心態(tài)；另一方面，也可以為患者提供控制飲食、體質(zhì)量以及合理鍛煉和按時服藥的條件，促進患者行為習(xí)慣改變和養(yǎng)成，從而更好地控制血糖水平[7～8]。（3）血糖水平強化控制干預(yù)。糖尿病治療的核心是控制血糖，而血糖波動是用于描述血糖在高峰及低谷之間的不穩(wěn)定狀態(tài)。相關(guān)研究證實[9]，降低糖化血紅蛋白（HbA1c）可有效降低糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生率，但HbA1c僅反映平均血糖。研究發(fā)現(xiàn)[10]，血糖波動可能成為平均血糖外糖尿病慢性并發(fā)癥的獨立危險因素，血糖波動越大，并發(fā)癥發(fā)生率越高，而性別、病程以及糖化血紅蛋白指數(shù)都是影響2型糖尿病患者血糖波動的獨立風(fēng)險因素[11～12]。所以有效控制血糖波動，同樣也可有效減少或預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。因此，制定相關(guān)血糖控制目標如下：HbA1c＜7.0%，餐后2 h血糖（2 hPG）＜10.0 mmol/L；空腹血糖（FPG）＜7.0 mmol/L。（4）嚴格控制血壓。2型糖尿病患者高血壓病的發(fā)生率在30%以上，主要為原發(fā)性高血壓病。研究表明[13～14]，40%的45歲左右2型糖尿病患者伴有高血壓病，而75歲左右2型糖尿病伴高血壓病上升至60%。高血壓病與糖尿病二者并存可顯著增加患者的心血管風(fēng)險，因此有效控制血壓可延緩靶器官損害，減少各種糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，降低心血管事件發(fā)生率及患者病死率，嚴格控制2型糖尿病患者高血壓勢在必行。因此，要求每天早上和晚上分別監(jiān)測血壓2～3次，同時指導(dǎo)患者堅持藥物治療和準時服藥，提高患者依從性；以健康講座形式宣傳煙、酒、鹽對疾病的不利關(guān)系，要求患者戒煙、戒酒，同時限制每日食鹽攝入量＜6 g；指導(dǎo)患者進行有效睡眠管理，保證患者充足的睡眠。相關(guān)研究表明[15～16]，35～55 歲在職高血壓病患者平均睡眠時間≥7 h/d可提高血壓控制率。（5）控制肥胖，飲食干預(yù)糾正血脂代謝紊亂。根據(jù)患者的具體情況、地區(qū)性飲食習(xí)慣、民族特點等因素，制定個體化飲食計劃。對患者的飲食營養(yǎng)搭配和能量供應(yīng)進行科學(xué)合理的評估與計算，制定每天和階段性的飲食計劃。對于肥胖糖尿病患者，限制高脂肪和高膽固醇食物，建議和倡導(dǎo)清淡飲食。為預(yù)防和減少低血糖事件發(fā)生，建議患者采取少食多餐制飲食，指導(dǎo)患者補充微量元素鋅、鉻、硒和維生素。（6）血液黏稠度控制干預(yù)。告知患者每日常規(guī)飲水量必須在1 500 ml以上，最好以白開水、淡茶水、礦泉水等為主，禁止飲用含糖飲料；在運動鍛煉前后、高溫季節(jié)、工作高溫環(huán)境、沐浴以及攝入蛋白質(zhì)食物較多等情況下，適當(dāng)增加補水量；早期予以用阿司匹林等藥物進行抗凝預(yù)防性治療。（7）并發(fā)癥定期檢測干預(yù)。指導(dǎo)患者正確使用血糖監(jiān)測儀，要求患者每3個月來院進行1次糖化血紅蛋白、甘油三酯水平檢測，定期進行大血管病變檢測，并針對有并發(fā)癥趨向的患者制定個體化的干預(yù)措施，延緩并發(fā)癥進展。（8）運動療法和踝泵訓(xùn)練干預(yù)。鼓勵患者進行適當(dāng)有氧運動。根據(jù)患者生活環(huán)境、工作環(huán)境和家庭狀況，制定餐后個性化的體育鍛煉運動方案，包括做操、打太極拳、游泳、慢跑、散步等，每天運動30 min～2 h，遵循循序漸進、由弱到強的原則。同時，為了預(yù)防糖尿病病足的發(fā)生，要求患者每日堅持踝泵訓(xùn)練[17]。持續(xù)干預(yù)1年。

1.5 觀察指標 （1）觀察兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量變化。采用糖尿病特異性生存質(zhì)量量表（DSQL）[18]，于干預(yù)前后對兩組患者進行統(tǒng)一問卷調(diào)查，內(nèi)容包括生理功能、心理功能、社會關(guān)系及治療4個維度，共計27個條目，分值越高代表生存質(zhì)量越好。問卷由兩組患者自行填寫，對不理解的項目給予解釋，總計發(fā)出調(diào)查問卷146份，回收有效問卷146份，回收率100%。（2）記錄兩組干預(yù)前后血糖水平，包括FPG、2 hPG和HbA1c。（3）比較兩組干預(yù)前后血糖控制達標率。血糖控制達標：HbA1c＜7%，2 hPG 10.0 mmol/L，F(xiàn)PG＜7.0 mmol/L。（4）比較兩組蛋白尿異常率。正常：＜30 μg/mg；微量蛋白尿：30～299 μg/mg；大量蛋白尿：≥300 μg/mg。蛋白尿異常率=（微量蛋白尿+大量蛋白尿）/總例數(shù)×100%。（5）記錄兩組干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用比率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量評分比較 干預(yù)前，兩組生存質(zhì)量各維度評分比較無顯著性差異（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組生存質(zhì)量各維度評分均高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量評分比較（分，±s）

表1 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量評分比較（分，±s）

組別 n 生理功能干預(yù)前 干預(yù)后治療干預(yù)前 干預(yù)后對照組觀察組心理功能干預(yù)前 干預(yù)后社會關(guān)系干預(yù)前 干預(yù)后73 73 t P 43.67±5.34 44.04±5.21 0.424＞0.05 46.59±4.78 49.82±5.38 3.845＜0.05 23.45±4.65 23.44±4.45 0.013＞0.05 25.61±4.82 28.79±5.32 3.785＜0.05 12.97±3.82 12.75±3.57 0.356＞0.05 14.61±3.22 17.41±3.74 4.487＜0.05 10.74±2.31 10.58±2.64 0.340＞0.05 12.21±2.41 16.31±2.24 10.647＜0.05

2.2 兩組干預(yù)前后血糖水平比較 干預(yù)前，兩組FPG、2 hPG和HbA1c水平比較無顯著性差異（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組FPG、2 hPG和HbA1c水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血糖水平比較（±s）

表2 兩組干預(yù)前后血糖水平比較（±s）

HbA1c（%）干預(yù)前 干預(yù)后對照組觀察組組別 n FPG（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后2 hPG（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后73 73 t P 10.21±1.58 10.32±1.67 0.409＞0.05 9.02±1.34 6.52±1.45 10.819＜0.05 11.92±4.78 11.56±4.92 0.448＞0.05 10.33±4.33 9.02±3.00 2.125＜0.05 7.67±2.82 7.37±2.79 0.875＞0.05 6.89±1.47 5.98±2.35 2.805＜0.05

2.3 兩組干預(yù)前后血糖控制達標率比較 干預(yù)前，兩組FPG、2hPG和HbA1c控制達標率比較無顯著性差異（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組FPG、2hPG和HbA1c控制達標率均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后血糖控制達標率比較[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā) 生率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.5 兩組蛋白尿異常情況比較 觀察組蛋白尿異常率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組蛋白尿異常情況比較[例（%）]

3 討論

糖尿病是全球性公共衛(wèi)生問題，而我國因人口基數(shù)大、老齡化現(xiàn)象等因素導(dǎo)致糖尿病流行形勢尤為嚴峻，近年來患病率不斷攀升，患病人數(shù)高居世界第一。糖尿病已成為繼心腦血管疾病、惡性腫瘤后又一個嚴重危害我國人民健康的重要慢性非傳染性疾病，給個人、家庭和社會帶來了沉重經(jīng)濟和精神負擔(dān)。對于糖尿病患者而言，如果血糖控制穩(wěn)定則無需長期住院治療，因此大部分患者都是在社區(qū)覆蓋醫(yī)院接受慢病管理。針對居民自我防治意識薄弱的現(xiàn)狀，作為基層一線醫(yī)療單位，對于糖尿病遠期并發(fā)癥的早干預(yù)、早發(fā)現(xiàn)、早診治的臨床地位就顯得尤為重要。從糖尿病總體流行病學(xué)患病率來講，男性高于女性，但50歲以后女性糖尿病發(fā)病率逐漸增加并超過男性。而女性在40～60歲這個年齡階段正好處于圍絕經(jīng)期，停經(jīng)或月經(jīng)周期紊亂、月經(jīng)量異常，常表現(xiàn)為喜怒無常、煩躁、失眠等臨床癥狀，嚴重影響個人和家庭的生活質(zhì)量，對于同時處于圍絕經(jīng)期的2型糖尿病患者的血糖有效控制及其遠期并發(fā)癥的防治更是極其不利的。目前健康宣教干預(yù)、飲食干預(yù)、心理治療干預(yù)、運動干預(yù)以及血糖監(jiān)測等是國際上公認的糖尿病治療金標準。但現(xiàn)階段我國一線基層醫(yī)療社區(qū)對中老年女性2型糖尿病及遠期并發(fā)癥的防治仍然存在干預(yù)不足的情況，因此探討和建立可持續(xù)發(fā)展的2型糖尿病社區(qū)綜合強化干預(yù)模式成為必然[19]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組生存質(zhì)量各維度評分、血糖水平比較無顯著性差異（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組生存質(zhì)量各維度評分高于對照組，F(xiàn)PG、2 hPG和HbA1c水平均明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。說明綜合強化干預(yù)措施對圍絕經(jīng)期2型糖尿病患者的干預(yù)效果顯著，能夠有效改善患者生理、心理狀態(tài)，提高其生存質(zhì)量；同時能夠更平穩(wěn)地控制血糖水平、降低遠期并發(fā)癥風(fēng)險。

控制血糖水平是糖尿病治療的基礎(chǔ)，是2型糖尿病的治療和預(yù)防遠期并發(fā)癥的原則和目標。通過綜合強化干預(yù)方式和藥物治療，積極開展一系列糖尿病監(jiān)測和干預(yù)措施，是一線基層單位對糖尿病血糖水平的有效控制和遠期并發(fā)癥有效防治的首要選擇?？崭寡鞘翘悄虿』颊叱Ｒ?guī)檢測項目，對糖尿病的診斷療效觀察、推斷預(yù)后有著十分重要意義，但受到諸多因素影響，檢測有一定的局限性，準確性也相對較低。HbA1c是葡萄糖和血紅蛋白長期接觸所形成，可以反映患者過去3個月的平均血糖水平。其最大的優(yōu)點是不需要患者空腹或禁食，而且準確率較高，也不受外界因素如藥物、手術(shù)等影響，檢測結(jié)果比較穩(wěn)定。同時，糖尿病患者后期會引發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴重危害患者健康，而糖尿病腎病是其常見并發(fā)癥，尿微量白蛋白則可作為糖尿病腎病早期的診斷標準。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)前，兩組FPG、2 hPG和HbA1c控制達標率比較無顯著性差異（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組 FPG、2 hPG 和 HbA1c控制達標率均明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組蛋白尿異常率明顯低于對照組（P＜0.05）。綜上所述，結(jié)合目前我國實際國情和慢病管理現(xiàn)狀，我們認為作為一線基層醫(yī)療機構(gòu)，對于所負責(zé)轄區(qū)的糖尿病患者，特別是圍絕經(jīng)期2型糖尿病中老年女性患者，在采取常規(guī)藥物治療和常規(guī)區(qū)域宣教護理干預(yù)基礎(chǔ)上，更應(yīng)該建立以遠期并發(fā)癥為防治目的的綜合強化干預(yù)的措施，對患者實施血糖控制、血壓達標、遠期并發(fā)癥相關(guān)指標定期檢測等一系列強化干預(yù)手段，這對于更平穩(wěn)地控制血糖水平、降低遠期并發(fā)癥風(fēng)險、提高患者生存率以及減輕家庭和社會醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)有著重要實際的臨床意義，值得在臨床推廣。