朱帥科 趙志強(qiáng) 高建凱

（河南省鄭州市第一人民醫(yī)院 鄭州450004）

泌尿系結(jié)石是近些年來(lái)危害國(guó)人身心健康的常見(jiàn)泌尿系疾病。研究發(fā)現(xiàn)[1]，我國(guó)泌尿系結(jié)石患病率為1.0%～5.0%，南方區(qū)域?yàn)?.0%～10.0%，且呈逐年增加趨勢(shì)。輸尿管結(jié)石占泌尿系結(jié)石的65.0%以上，因輸尿管越靠近遠(yuǎn)端，生理狹窄越明顯，故有70.0%的結(jié)石位于輸尿管下段，而輸尿管上段結(jié)石患病率較低[2]。嵌頓性輸尿管上段結(jié)石解剖結(jié)構(gòu)特殊，排出尿液受阻，容易引起疼痛、腎積水等癥狀，故保守治療、體外沖擊波碎石術(shù)治療效果欠佳。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）逐漸成為治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石的首選方案，但由于嵌頓結(jié)石位置及結(jié)構(gòu)特殊，部分結(jié)石硬鏡難以到達(dá)，故治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石時(shí)，臨床多聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)。對(duì)此，本研究旨在探討MPCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡治療青年嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院泌尿外科2015年12月～2018年2月收治的76例青年嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各38例。對(duì)照組男21例，女17例；年齡18～45歲，平均年齡（34.85±4.69）歲；左側(cè)結(jié)石24例，右側(cè)結(jié)石14例；伴腎積水11例，伴腎積膿5例。觀察組男20例，女18例；年齡18～44歲，平均年齡（35.02±4.72）歲；左側(cè)結(jié)石25例，右側(cè)結(jié)石13例；伴腎積水10例，伴腎積膿5例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)泌尿系B超、CT、腎盂靜脈造影、臨床癥狀等綜合檢查，確診為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石；（2）結(jié)石停留時(shí)間超過(guò)2個(gè)月；（3）無(wú)精神、認(rèn)知障礙，自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重度心、肝、腎等臟器障礙者；（2）伴凝血機(jī)制異常、重度感染者；（3）妊娠期、哺乳期女性以及脊柱畸形者；（4）臨床資料缺失以及拒絕參與研究者。

1.3 手術(shù)方法 對(duì)照組行MPCNL治療。全身麻醉，取膀胱截石位，行患側(cè)輸尿管內(nèi)逆行置管，建立人工腎積水。改為俯臥位，于11肋間或肋下行常規(guī)穿刺，建立經(jīng)中后腎盞或上盞通道，C型臂X線機(jī)定位，超聲引導(dǎo)下穿刺至目標(biāo)腎盞，置入斑馬導(dǎo)絲，拔出穿刺針，取F8～18筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張皮腎通道，置入Peel-away鞘，在腎集合系統(tǒng)找到結(jié)石，行鈥激光碎石，高壓灌注沖洗結(jié)石。術(shù)后患側(cè)放置雙J管（于1個(gè)月內(nèi)拔除），常規(guī)放置F16造瘺管。觀察組行MPCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療。MPCNL方法、步驟同對(duì)照組，對(duì)硬鏡無(wú)法處理的結(jié)石則行輸尿管軟鏡碎石術(shù)處理。取斑馬導(dǎo)絲通過(guò)腎鏡插入輸尿管內(nèi)，沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡，先以輸尿管硬鏡氣壓彈道探針推回結(jié)石于腎盂內(nèi)，再行輸尿管軟鏡鈥激光碎石，碎石時(shí)插入200 μm鈥激光光纖，調(diào)整能量為1.0 J/20 Hz，以“蠶食法”碎石，取石鉗取出較大碎石。清理結(jié)石后，根據(jù)插入路徑順次退出輸尿管軟鏡，拔出鏡鞘，置入一根6F輸尿管內(nèi)支架。兩組患者術(shù)后均行常規(guī)抗感染，術(shù)后2～4 d復(fù)查腹部平片，了解結(jié)石殘留，拔出腎造瘺管及雙J管。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組術(shù)后碎石成功率及術(shù)后2周結(jié)石排凈率。（2）統(tǒng)計(jì)兩組結(jié)石排凈時(shí)間、住院時(shí)間。（3）觀察兩組術(shù)后出血、發(fā)熱、輸尿管損傷、肺部感染、腎絞痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）使用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）[3]評(píng)價(jià)兩組術(shù)后疼痛程度，將其分為無(wú)（0分）、輕（1～3分）、中（4～6分）、重（7～10分）四個(gè)等級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組碎石成功率及結(jié)石排凈率比較 觀察組碎石成功率及結(jié)石排凈率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組碎石成功率及結(jié)石排凈率比較[例（%）]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組出現(xiàn)出血1例、發(fā)熱1例、腎絞痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%（3/38）；對(duì)照組出現(xiàn)出血4例、發(fā)熱3例、腎絞痛3例、尿外滲2例，并發(fā)癥發(fā)生率為31.58%（12/38）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=6.728，P=0.021）。

2.3 兩組結(jié)石排凈時(shí)間、住院時(shí)間比較 觀察組結(jié)石排凈時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組結(jié)石排凈時(shí)間、住院時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組結(jié)石排凈時(shí)間、住院時(shí)間比較（d，±s）

組別 n 結(jié)石排凈時(shí)間 住院時(shí)間觀察組對(duì)照組38 38 t P 11.15±0.98 13.52±1.02 10.329 0.000 5.68±1.24 7.25±1.36 5.259 0.000

2.4 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較 觀察組術(shù)后VAS評(píng)分為（1.34±0.38）分；對(duì)照組 VAS評(píng)分為（2.68±0.42）分。觀察組術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（t=14.584，P=0.000）。

3 討論

原發(fā)于輸尿管的結(jié)石是很少見(jiàn)的，多是在腎內(nèi)形成腎結(jié)石后掉入輸尿管內(nèi)。若輸尿管內(nèi)結(jié)石無(wú)法自行排出，滯留在輸尿管狹窄部位，滯留時(shí)間超過(guò)4周則被稱(chēng)為嵌頓性結(jié)石。嵌頓性輸尿管上段結(jié)石因結(jié)石長(zhǎng)期滯留，多伴息肉形成，纖維組織、息肉的包裹易導(dǎo)致輸尿管狹窄程度加重，加上結(jié)石分布部位較為特殊，采取保守治療、體外碎石治療的效果欠佳，臨床多采取外科手術(shù)處理。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，MPCNL逐漸成為治療腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的重要術(shù)式，尤其成為復(fù)雜性結(jié)石的首選術(shù)式，可取凈結(jié)石，降低手術(shù)損傷，在最大程度上保護(hù)機(jī)體腎臟功能，降低出血、感染、臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生率，適用于中青年人群[4～5]。但嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者因輸尿管壁粘連，結(jié)石長(zhǎng)期滯留，單純MPCNL治療的結(jié)石清除率較低，加上部分部位結(jié)石硬鏡難以到達(dá)，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)碎石排除不凈、感染、出血等情況，影響患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后質(zhì)量。而輸尿管軟鏡碎石術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)中應(yīng)用鈥激光碎石，可減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，疼痛程度輕，加快術(shù)后恢復(fù)速度，縮短住院時(shí)間；同時(shí)輸尿管軟鏡鏡體纖細(xì)，可靈活轉(zhuǎn)，定位準(zhǔn)確，可達(dá)到特殊部位輸尿管結(jié)石，并與鈥激光相結(jié)合，具有微創(chuàng)性、高效性特點(diǎn)。但輸尿管軟鏡碎石術(shù)在碎石過(guò)程中，鈥激光碎石容易出現(xiàn)結(jié)石移位情況，致結(jié)石反流至腎下盞及腎盂部分，碎石存在一定局限性。有研究顯示[6]，MPCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，可減少視野盲區(qū)，擊碎結(jié)石，避免結(jié)石上移，并能直接沖洗較小體積的殘留結(jié)石，促使結(jié)石排出、排凈，還可減少腎鏡定位中腎實(shí)質(zhì)、腎盂損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組碎石成功率及結(jié)石排凈率均明顯高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石排凈時(shí)間、住院時(shí)間以及VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明MPCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，可提高結(jié)石碎石率、結(jié)石排凈率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短結(jié)石排凈時(shí)間、住院時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛程度。分析其原因可能在于：MPCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)，主要進(jìn)行“蠶食法”碎石，從邊緣逐漸延伸至中央，在最大程度上擊碎結(jié)石，避免結(jié)石上移；且在輸尿管軟鏡輔助下，定位準(zhǔn)確，能夠有效減少視野盲區(qū)，在一定程度上避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者術(shù)中疼痛感，促使患者術(shù)后較快恢復(fù)。綜上所述，MPCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療青年嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，碎石成功率及結(jié)石排凈率高，且術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床應(yīng)用。