楊志剛 程宛鈞 謝瑜 米麗芬

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 福州350004）

勃起功能障礙屬于糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一，在中青年2型糖尿病男性患者中發(fā)病率較高，大樣本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，34%的2型糖尿病患者陰莖不能達(dá)到或維持足夠的勃起等問(wèn)題頻繁發(fā)生，24%患者偶爾發(fā)生，其發(fā)病機(jī)制與外周神經(jīng)病變、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、陰莖血管內(nèi)皮功能障礙和心理等因素有關(guān)，不僅影響性生活質(zhì)量和夫妻感情，也對(duì)患者的心理造成極大困擾[1]。中醫(yī)學(xué)在2型糖尿病性勃起功能障礙的治療中具有一定的優(yōu)勢(shì)，以辨證論治、異病同治和同病異治理論為指導(dǎo)的中醫(yī)藥在該病的治療中取得了較大進(jìn)步[2]。筆者在臨床中針對(duì)痰瘀型2型糖尿病性勃起功能障礙患者，在使用西地那非的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用了芎蔞通脈方，以化痰、祛瘀和活血并重，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2018年3月我院門(mén)診收治的60例痰瘀型2型糖尿病性勃起功能障礙患者，隨機(jī)分為西藥組和聯(lián)合組，每組30例。60例2型糖尿病性勃起功能障礙男性患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)中的痰瘀型，年齡35～55歲，平均年齡（45.0±7.4）歲；糖尿病病程＜3年者25例，≥3年者35例；口服降糖藥物控制血糖者56例，胰島素控制血糖者4例；糖化血紅蛋白（HbAlc）水平為（7.5±1.7）%；勃起功能障礙病程為（4.9±1.6）個(gè)月；勃起功能障礙嚴(yán)重程度屬于輕度者19例，中度者31例，重度者10例。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。兩組患者的年齡、糖尿病病程、HbAlc水平、糖尿病控制方式、勃起功能障礙病程和嚴(yán)重程度等一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）

一般資料 西藥組（n=30）聯(lián)合組（n=30） t/χ2 P年齡（歲）糖尿病病程（例） ＜3年者≥3年者HbAlc（%）糖尿病控制方式（例） 口服降糖藥胰島素勃起功能障礙病程（月）勃起功能障礙嚴(yán)重程度（例） 輕度中度重度44.3±6.8 14 16 7.3±1.5 29 1 4.7±1.3 11 15 4 45.6±7.2 11 19 7.7±1.8 27 3 5.1±1.5 8 16 6 0.719 0.617 0.475 0.432 0.935 1.037 1.104 0.906 0.354 0.301 0.274 0.636

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2013年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[3]制定。（2）勃起功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《糖尿病勃起功能障礙中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[4]制定。（3）痰瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中西醫(yī)結(jié)合糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（草案）》中痰瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)制定，主癥：心胸窒悶、頭暈?zāi)垦?、肢沉體胖、舌暗紅有齒痕、苔濁膩、脈弦滑；次癥：嗜睡、痰多口黏、胸悶氣短、肢體酸痛。每個(gè)癥候根據(jù)無(wú)、輕、中和重分別計(jì)為0、2、4和6分，主癥≥6分或主癥和次癥均≥4分者辨證為痰瘀證[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合2型糖尿病和勃起功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證為痰瘀型；18歲≤年齡＜65歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 非糖尿病性勃起功能障礙者；性腺功能明顯減退者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；存在心、肝、腎等重要臟器疾患者；同時(shí)接受勃起功能障礙的其他治療方式者；存在嚴(yán)重精神或心理疾患者；無(wú)法配合完成本研究相關(guān)問(wèn)卷評(píng)估者；無(wú)法完成本研究方案者；拒絕參加本研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 西藥組 給予西地那非25 mg，口服，1次/d，均于晚上服用。以8周為1個(gè)療程。

1.5.2 聯(lián)合組 在西藥組的基礎(chǔ)上，給予芎蔞通脈方（川芎、瓜蔞、丹參、赤芍、郁金、僵蠶、薤白等）治療，加水煎服，1劑/d，煎至400 ml，分早晚2次服用。以8周為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) （1）比較兩組治療前后的國(guó)際勃起功能指數(shù)評(píng)分（IIEF-5）：該量表分為5個(gè)維度，分別從“對(duì)陰莖勃起和維持勃起信心大小”、“受到刺激勃起時(shí)，有多少次勃起硬度足以插入陰道”、“插入陰道后，有多少次能維持陰莖勃起”、“性交時(shí)，維持陰莖勃起至性交完畢有多大難度”和“性交時(shí)，有多少次感到滿(mǎn)足”評(píng)估患者近6個(gè)月的勃起功能，每個(gè)維度采用6級(jí)評(píng)分法，分別計(jì)為0～5分?？偡帧?2分者為正常；≤21分者為存在勃起功能障礙，其中12～21分為輕度勃起功能障礙、8～11分為中度勃起功能障礙、5～7分為重度勃起功能障礙。（2）比較兩組治療前后的中醫(yī)主癥積分：參照《中西醫(yī)結(jié)合糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（草案）》中痰瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥包括：心胸窒悶、頭暈?zāi)垦?、肢沉體胖、舌暗紅有齒痕、苔濁膩和脈弦滑等6項(xiàng)，根據(jù)無(wú)、輕、中和重分別計(jì)為0、2、4和6分[5]。（3）比較兩組治療后的性交滿(mǎn)意度：采用勃起質(zhì)量量表（EQS）評(píng)定性交滿(mǎn)意度[6]，其中EQS≥75分表示性生活非常滿(mǎn)意；EQS為58～74分表示性生活滿(mǎn)意；EQS≤57分表示性生活不滿(mǎn)意。（4）比較兩組的臨床療效：根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[6]，將臨床療效劃分為顯效、有效和無(wú)效3個(gè)等級(jí)，其中顯效為治療后IIEF-5評(píng)分＞21分，患者性生活滿(mǎn)意或非常滿(mǎn)意；有效為治療后IIEF-5評(píng)分12～21分，患者性生活滿(mǎn)意；無(wú)效為治療后IIEF-5評(píng)分＜12分，患者性生活不滿(mǎn)意。臨床總有效=顯效+有效。（5）比較兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況：監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中兩組患者的肝腎功能及血液指標(biāo)，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的IIEF-5評(píng)分比較 治療前，兩組IIEF-5評(píng)分相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后，聯(lián)合組的IIEF-5評(píng)分明顯高于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的IIEF-5評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后的IIEF-5評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療后西藥組聯(lián)合組30 30 tP 10.2±3.2 10.4±4.1 0.211 0.834 15.4±3.6 19.7±2.8 5.164＜0.001

2.2 兩組患者治療前后的中醫(yī)主癥積分比較 治療前，兩組患者的中醫(yī)主癥積分相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后，聯(lián)合組的中醫(yī)主癥積分明顯低于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的中醫(yī)主癥積分比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后的中醫(yī)主癥積分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療后西藥組聯(lián)合組30 30 tP 15.2±4.5 16.8±5.0 1.303 0.198 10.4±3.1 6.5±1.9 5.875＜0.001

2.3 兩組患者治療后的性交滿(mǎn)意度分布情況比較治療8周后，聯(lián)合組的性交滿(mǎn)意度為83.3%，明顯優(yōu)于西藥組的66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療后的性交滿(mǎn)意度分布情況比較[例（%）]

2.4 兩組臨床療效比較 聯(lián)合組的臨床總有效率為90.0%，明顯高于西藥組73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表5。

表5 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療過(guò)程中和隨訪中，兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

勃起功能障礙屬于中醫(yī)學(xué)“陽(yáng)痿、筋痿”范疇，2型糖尿病性勃起功能障礙通常存在糖尿病和勃起功能障礙兩組癥狀，屬于糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一[4]。對(duì)于此類(lèi)患者，要作出糖尿病和勃起功能障礙兩種病癥的正確診斷，避免漏診誤診，治療上既要合理糾正勃起功能障礙，又要規(guī)范控制血糖，常涉及內(nèi)分泌科、泌尿外科等多個(gè)專(zhuān)業(yè)學(xué)科，加上患者受傳統(tǒng)觀念影響對(duì)于個(gè)人隱私問(wèn)題難以啟齒或自行拖延就診，因此，診治該病存在較大難度。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為正常的陰莖勃起有賴(lài)于機(jī)體正常的神經(jīng)電生理信號(hào)傳導(dǎo)和陰莖血流動(dòng)力學(xué)改變，2型糖尿病性勃起功能障礙發(fā)病與高血糖損傷神經(jīng)和血管內(nèi)皮功能有關(guān)，也與患者對(duì)糖尿病本身畏懼或恐懼性生活時(shí)發(fā)生血糖失控有關(guān)。5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑西地那非是臨床上常用的治療藥物，有助于改善血管內(nèi)皮功能、提高血管彈性和增強(qiáng)勃起功能[7]。但是，臨床上發(fā)現(xiàn)西地那非對(duì)2型糖尿病性勃起功能障礙的改善率僅為66.6%，仍有約34%患者效果并不理想[8]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“胖人多痰”、“久病必瘀”，消渴（糖尿病）病機(jī)屬于水谷、水液代謝失常，津液不歸正化則易凝聚而成痰，久病入絡(luò)則成瘀血，痰瘀互結(jié)則耗傷血脈。因此，2型糖尿病尤其是發(fā)生血管并發(fā)癥者多屬痰瘀證，臨床上以祛痰和化瘀為治，常收效顯著。芎蔞通脈湯是福建中醫(yī)藥大學(xué)知名專(zhuān)家衡先培教授的經(jīng)驗(yàn)方，以痰瘀同治立法，臨床上被廣泛用于痰瘀型2型糖尿病的治療。本研究針對(duì)痰瘀型2型糖尿病性勃起功能障礙在小劑量西地那非治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用芎蔞通脈方，進(jìn)一步提高了臨床療效，改善了患者陰莖勃起功能和質(zhì)量，患者性生活滿(mǎn)意度大幅上升。有研究表明，炎癥因子和活性氧自由基在2型糖尿病性勃起功能障礙發(fā)生發(fā)展中起到了重要的作用[9]。而芎蔞通脈方被證實(shí)可以調(diào)控痰瘀型2型糖尿病患者的血漿TNF-α、同型半胱氨酸、C-反應(yīng)蛋白等炎癥因子水平，糾正慢性炎癥狀態(tài)，有利于控制血糖和延緩并發(fā)癥發(fā)生[10]。同時(shí)，芎蔞通脈方還可以防護(hù)高血糖性血管內(nèi)皮損傷，保護(hù)血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能，進(jìn)而降低糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生率[11～13]。另外，芎蔞通脈方還具有改善糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的功效，能夠提高外周神經(jīng)傳導(dǎo)速度[14]?，F(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究表明，川芎和赤芍有效成分川芎嗪和芍藥苷可以顯著抑制蛋白激酶Cβ1（PKCβ1）表達(dá)，降低波動(dòng)性高血糖大鼠炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激水平，發(fā)揮抗血管內(nèi)皮損傷的效應(yīng)[15]。以上這些機(jī)制可能也在芎蔞通脈方改善2型糖尿病性勃起功能障礙中起到了一定的作用。綜上所述，芎蔞通脈方聯(lián)合西地那非可以進(jìn)一步提高治療痰瘀型2型糖尿病性勃起功能障礙臨床療效，增強(qiáng)患者陰莖勃起功能和勃起質(zhì)量，改善患者的性交滿(mǎn)意度。