徐冬梅

（岑溪市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 梧州 543200）

宮頸癌是引起婦女死亡的第二大婦科惡性腫瘤，全世界每年約近50萬新發(fā)患者，其中約50%患者死亡。在1983年研究人員第一次提出了宮頸癌的新輔助化療NACT。隨著有關(guān)分析與研究的持續(xù)實施，使得宮頸癌新輔助化療所具有的各類功能飽受爭議。NCCN指南長時間以來都沒有對任一期別的宮頸癌提倡運(yùn)用新輔助化療，但是，在FIGO指南中，指出了對于ⅠB2期-ⅡA2期的患者而言，可以在開展根治性手術(shù)以前，短時間施予共三個治療周期的新輔助化療，在手術(shù)結(jié)束后，依據(jù)病理有關(guān)的情況開展放療或化療。宮頸癌NACT的核心目標(biāo)就是降低復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等發(fā)生的機(jī)率，近期療效術(shù)前NACT可使病灶縮小利于手術(shù)，減少手術(shù)并發(fā)癥，且能夠讓盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁組織受累等方面的問題逐步降低，經(jīng)研究總有效率為80%。但也有學(xué)者分析后認(rèn)為NACT盡管能夠?qū)^易被常規(guī)病理監(jiān)測而得的宮旁浸潤加以改善，減小各淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，但是，其會對這類危險因素加以隱匿，并對手術(shù)切除標(biāo)本的各類病理學(xué)因素加以混淆，使得在手術(shù)結(jié)束后需要開展放療或化療與否產(chǎn)生誤判。而且研究也發(fā)現(xiàn)巨塊病灶或腺癌患者對NACT的反應(yīng)率較低。新輔助化療爭議的證據(jù)主要是美國對288例ⅠB2宮頸癌患者施予NACT后廣泛全子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔或腹主動脈旁淋巴結(jié)切除或是直接手術(shù)進(jìn)行隨機(jī)對照研究，最后的結(jié)果指出了，患者在共3-5年中無瘤生存率及總生存率差異性不夠顯著。所以，不應(yīng)對ⅠB2期宮頸癌患者在開展手術(shù)以前運(yùn)用NACT[1]。但基于筆者所處于基層二級醫(yī)院，所面向的多為農(nóng)村患者，平時保健性體檢少，宮頸癌發(fā)現(xiàn)時多為Ib2～I(xiàn)I期以上，甚至為巨塊病灶，時伴大出血，取活檢時都存在困難，同時考慮技術(shù)團(tuán)隊、設(shè)備、缺乏藥物等等局限因素，故將2011—2015在我院治療的Ib2～I(xiàn)Ib期基本行新輔助化療2—3療程后行根治性手術(shù)的58例患者做臨床分析，得出其在基層醫(yī)院的可行性結(jié)論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年～2015年在我院收治的Ib2～I(xiàn)I b期的局部晚期宮頸癌患者58例，年齡32-68歲，平均年齡48歲，其中鱗癌54例，腺癌3例，腺鱗癌1例，按分化，高分化4例，中分化52例，低分化2例，按分期1期22例2期36例，全部病例宮頸局部腫瘤直徑約4 cm或以上，(其中2例合并明顯感染及嚴(yán)重出血，經(jīng)抗炎止血治療后方可取活檢)，對全部患者開展化療前后，均進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、心肝腎功能及心電圖電解質(zhì)等方面的監(jiān)測，無化療及手術(shù)相關(guān)的禁忌證。

1.2 化療方法及手術(shù)方案

術(shù)前均行2-3個療程的IP-PC方案化療，(其中行2個療程化療56例，3個療程2例)，方案為：順鉑70 mg/m2X1天，氟尿嘧啶1000 mg/m2X4天，共4天，化療期間常規(guī)水化，每天昂瓊靜推止吐，21天為1周期，共2-3個周期，每周期的18天后行婦檢及陰道B超檢查觀察宮頸。腫瘤的大小及消退情況，化療結(jié)束至手術(shù)的時間為3周，所有患者均采用全麻下行廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，年輕患者根據(jù)情況保留一側(cè)卵巢。術(shù)后根據(jù)離體組織具體病檢及高危因素再繼續(xù)化療6個療程。

1.3 判定療效

化療結(jié)束后18天根據(jù)婦檢及B超測量宮頸腫塊大小以評價療效，參照國際抗癌聯(lián)盟療效判定標(biāo)準(zhǔn)完全緩解或部分緩解(肉眼觀腫瘤明顯縮小1倍)為有效共50例，肉眼觀腫瘤無縮小且無新病灶出現(xiàn)持續(xù)6周以上(2個療程的IP-PC后)病情穩(wěn)定為無效共8例，分析近期化療有效率為86.2%,其中1期86.36%,2期86.11%,詳見表1，各分期宮頸癌的化療療效比較2組有效率比較差異無顯著性。宮頸鱗癌有效率為90.74%，腺癌有效率為33.3%，腺鱗癌有效率為0%，因腺癌及腺鱗癌的臨床數(shù)量少未進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，詳見表2。比較化療前后的最大腫瘤直徑變化，觀察化療前的腫瘤平均直徑為化療后的腫瘤平均直徑的2倍，化療前的腫瘤直徑平均為4 cm,化療后的腫瘤直徑平均為2 cm。各毒副反應(yīng)主要就包括了骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等，對于共9例骨髓抑制患者而言，其大多就是血小板、白細(xì)胞等有所下降，均為輕度，經(jīng)過對癥處理后緩解，胃腸道反應(yīng)42例表現(xiàn)為嘔吐，經(jīng)過對癥處理后緩解。

表1 分期化療有效率

表2 有效率對比

2 手術(shù)情況

58例患者均成功進(jìn)行宮頸癌根治術(shù)手術(shù)，術(shù)中宮頸局部病灶均縮小變軟，宮旁及骶主韌帶變軟，術(shù)中滲血、出血較多＞800 ML2例，其它無手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后病檢宮旁浸潤6例，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例。

3 討論

宮頸癌傳統(tǒng)的治療方式早期以手術(shù)為主，中晚期采用放療，現(xiàn)總原則為采用手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合治療[2]。目前宮頸癌的化療主要用于以下3種情況：晚期全身廣泛轉(zhuǎn)移病例；局部巨塊型腫瘤術(shù)前化療；中晚期宮頸癌配合放療增敏[3]。但近年來中晚期及巨塊型宮頸癌的發(fā)病率有上升趨勢，傳統(tǒng)的手術(shù)和放療對巨塊型腫瘤直徑較大及局部晚期宮頸癌的治療效果無明顯改善,國內(nèi)外學(xué)者提出并開展了宮頸癌的手術(shù)前加新輔助化療與單純放射治療比較，對于晚期的宮頸癌，在開展手術(shù)以前，運(yùn)用NACT最后的效果對比放射治療而言更為良好。所以，對局部晚期宮頸癌來說，新輔助化療聯(lián)合手術(shù)極有可能對比單一運(yùn)用放射治療而言更為良好[4-5]。

現(xiàn)階段，介入技術(shù)得到了十分迅速的進(jìn)步與提升，動脈灌注化療已經(jīng)被大量地運(yùn)用到了對腫瘤患者開展治療，在實施手術(shù)以前，動脈介入新輔助化療優(yōu)于放療前動脈介入新輔助化療，且在開展手術(shù)或是放療以前施予動脈介入新輔助化療，其無病總生存率十分良好。

現(xiàn)如今，新輔助化療能夠在婦科腫瘤中得到運(yùn)用，許多實驗與研究等都在對NACT初期所具有的認(rèn)知加以挑戰(zhàn)，同時，還產(chǎn)生了很多爭論與問題，盡管如此，我院作為基層醫(yī)院,院內(nèi)無法開展放療和介入治療，惡性腫瘤將手術(shù)當(dāng)作關(guān)鍵的治療方法，在明確診斷后，會被臨床期別所制約，因為技術(shù)團(tuán)隊、設(shè)備等因素，馬上開展手術(shù)極有可能無法得到預(yù)期的效果。作為補(bǔ)充且改進(jìn)的治療對策之一，先期化療作為了一種常用的治療方式，結(jié)合本院的58例患者，她們經(jīng)濟(jì)能力有限，若無進(jìn)行術(shù)前新輔助化療后手術(shù)，生存期非常有限，(特別是感染和出血的病人)，價格較為低廉的IP-PC化療后手術(shù)方案，術(shù)后根據(jù)高危因素繼續(xù)化療6個療程，以上述58例患者為例，雖然不是大樣本，但其2年無瘤生存及無復(fù)發(fā)率85%以上，證明其在基層醫(yī)院臨床治療效果明顯，值得推廣應(yīng)用。