■ 曹 瑩 陳 靜 沈 潔

上海市自2011年啟動家庭醫(yī)生制度試點工作，隨著市政府下發(fā)《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，家庭醫(yī)生制度在全市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正式實施。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)主要依靠家庭醫(yī)生團隊完成[1]。家庭醫(yī)生團隊以家庭醫(yī)生為主體，配以公衛(wèi)醫(yī)師、家庭醫(yī)生助理組成全科團隊，根據(jù)團隊承擔(dān)的區(qū)域為相應(yīng)人群提供服務(wù)[2]。

目前，家庭醫(yī)生助理主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心注冊護士擔(dān)任。家庭醫(yī)生助理主要承擔(dān)家庭醫(yī)生的日常輔助工作，具體包括協(xié)助家庭醫(yī)生簽約、居民健康檔案建立、慢病及特殊人群隨訪、家庭病床上門服務(wù)、預(yù)防接種、健康教育、健康體檢、傳染病管理、處理居民訴求等全科治療與公共衛(wèi)生相關(guān)工作。已有研究表明[3]，家庭醫(yī)生助理存在對其職業(yè)定位不清晰、職業(yè)角色功能發(fā)揮不充分等現(xiàn)象，但對家庭醫(yī)生助理工作現(xiàn)狀及真實體驗的質(zhì)性研究鮮有報道。本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生助理進行深入訪談，并收集定性資料，為完善家庭醫(yī)生助理的管理和激勵機制提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生助理為研究對象。2018年11～12月，采用目的抽樣法選取上海市某區(qū)6所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、共計11名家庭醫(yī)生助理作為樣本。納入標(biāo)準：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心注冊護士；（2）承擔(dān)社區(qū)家庭醫(yī)生助理工作；（3）自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：（1）從事社區(qū)家庭醫(yī)生助理工作少于1年者；（2）除承擔(dān)家庭醫(yī)生助理工作外，額外承擔(dān)其他社區(qū)相關(guān)醫(yī)療護理工作。

1.2 研究方法

本研究根據(jù)質(zhì)性研究方法學(xué)中的現(xiàn)象學(xué)方法[4]展開質(zhì)性訪談?；谠L談采集的資料進行相關(guān)要素提煉，了解家庭醫(yī)生助理協(xié)助開展社區(qū)衛(wèi)生工作的真實感受。

1.2.1 資料收集。在訪談對象完成計劃的常規(guī)工作后，與其約定訪談時間及地點。時間選擇在其非工作時段，地點選擇相對安靜、私密的會議室。本研究采用半結(jié)構(gòu)式、面對面訪談形式，進行全程錄音。訪談?wù)哒J真傾聽，密切觀測受訪家庭醫(yī)生助理面部表情、姿態(tài)和情緒的變化情況，并作詳細記錄。根據(jù)實際訪談情況，鼓勵其盡可能表達對問題的真實想法與感受。當(dāng)訪談對象不再提供新內(nèi)容時終止訪談。訪談時間計劃控制在30～40分鐘，以避免受訪者出現(xiàn)不耐煩或不愿配合的情緒；實際用時28～47分鐘，平均（36.64±6.50）分鐘。在訪談結(jié)束后的24小時內(nèi)進一步將錄音轉(zhuǎn)換為文字，并將訪談對象的非語言行為一并記錄。按照N1～N11順序依次對訪談對象進行編號，將資料獨立存檔以確保資料的保密性與準確性。

本研究團隊在進行訪談前，通過文獻閱讀及專家咨詢分析并擬定開放式問題，具體包括：（1）目前在社區(qū)開展的家庭醫(yī)生助理工作涵蓋哪些方面；（2）在日常社區(qū)工作中是否遇到過困難，如何解決；（3）在深入開展社區(qū)工作中，阻礙服務(wù)內(nèi)容拓展的因素有哪些；（4）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目有哪些可以進一步深入發(fā)展，需進一步提供哪些條件；（5）對自己所承擔(dān)的家庭醫(yī)生助理工作有無期待，有無相關(guān)改進建議；（6）在本次訪談所涉及的問題外，是否還有要補充的內(nèi)容。

1.2.2 數(shù)據(jù)處理與分析。本研究運用Colaizzi 7步分析法[5]，在訪談結(jié)束24小時內(nèi)對獲得的資料進行分析處理。（1）對收集的資料仔細閱讀分析；（2）對研究相關(guān)的描述資料進行提取；（3）對反復(fù)多次出現(xiàn)的表述進行識別編碼；（4）對編碼后的觀點作進一步匯總和歸類；（5）對各現(xiàn)象進行詳細而全面的描述；（6）對類似的觀點進行辨別，以形成相關(guān)觀點框架；（7）對受訪者進行回訪以明確提取觀點的準確性。

1.3 倫理考量

本研究得到科研倫理審查委員會的審核和批準。訪談前以書面形式向受訪者解釋本研究的目的與方法，并告知本次訪談所獲得的錄音及文字資料均保密，僅供本項研究分析使用；在研究過程中的任何時段可退出本研究且不追究責(zé)任。所有受訪者均簽署知情同意書。

1.4 質(zhì)量控制

本研究的所有研究者在訪談前均進行了統(tǒng)一培訓(xùn)，以了解并明確本研究的訪談目的、內(nèi)容以及相關(guān)流程。訪談?wù)呔哂?0年及以上臨床護理工作經(jīng)驗，由1名護理學(xué)博士及1名主管護師承擔(dān)，有質(zhì)性研究經(jīng)驗，具有較強的溝通能力并善于與訪談對象建立良好的信任關(guān)系。對資料整理過程中分析不一致的部分進行討論，爭議部分反饋給訪談對象予以求證。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

根據(jù)半結(jié)構(gòu)式訪談特點，本研究在訪談至第11位家庭醫(yī)生助理后資料達到飽和，故而終止訪談。本研究最終納入11位訪談對象，均為女性，平均年齡（38.27±3.69）歲；學(xué)歷以大專為主，占總數(shù)54.55%；職稱以護師為主，占總數(shù)45.45%（表1）。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生助理工作概況

2.2.1 社區(qū)家庭醫(yī)生團隊工作涉及面廣且工作量相對較大。很多受訪者提到，隨著國家政策的轉(zhuǎn)變與支持，社區(qū)的衛(wèi)生診療水平得到很大提高；開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后，社區(qū)居民的相關(guān)觀念也得到轉(zhuǎn)變，提出更多個性化的便民服務(wù)要求。家庭醫(yī)生簽約率不斷升高而醫(yī)務(wù)人員配比卻無顯著變化，導(dǎo)致工作量相對較大。在家庭醫(yī)生團隊工作中，家庭醫(yī)生助理職責(zé)范圍覆蓋除臨床診療以外的所有領(lǐng)域，實際工作量大。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護理人員配置不足，家庭醫(yī)生助理在承擔(dān)家庭醫(yī)生團隊工作的同時，部分時段需要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行臨床工作。

2.2.2 家庭醫(yī)生助理工作中專科護理特色不明顯。訪談結(jié)果顯示，近年來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心注重?？迫瞬排囵B(yǎng)，通過開展?？谱o理小組、開設(shè)?？谱o理門診等形式鼓勵社區(qū)護士發(fā)揮專科優(yōu)勢，推動社區(qū)專科護理進步。訪談對象表示，家庭醫(yī)生助理在其團隊中通常處于從屬地位；相較于家庭醫(yī)生從事的疾病診斷、慢病管理、疾病康復(fù)等主要工作，家庭醫(yī)生助理工作的專業(yè)性較弱，其?？谱o理特長未能充分發(fā)揮。

2.2.3 家庭醫(yī)生助理缺乏歸屬感。家庭醫(yī)生服務(wù)日常工作通常以團隊形式開展，家庭醫(yī)生助理承擔(dān)的工作職責(zé)與家庭醫(yī)生配合較多而與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護理工作交叉較少。家庭醫(yī)生屬于醫(yī)生隊伍，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護士屬于護理隊伍，我國未將家庭醫(yī)生助理獨立劃分成某一類專業(yè)技術(shù)隊伍，其主管部門在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不盡相同，導(dǎo)致家庭醫(yī)生助理缺乏職業(yè)歸屬感。

表1 訪談對象的一般資料

2.2.4 家庭醫(yī)生助理渴望提高專業(yè)水平。大多數(shù)受訪者認為，目前的業(yè)務(wù)培訓(xùn)數(shù)量減少，已有的專業(yè)知識跟不上如今?？瓢l(fā)展與職業(yè)需要。其原因在于，家庭醫(yī)生助理的絕大多數(shù)服務(wù)內(nèi)容在社區(qū)內(nèi)開展，因而參加在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的各類培訓(xùn)的機會較少。多數(shù)受訪者表示，渴望得到更多培訓(xùn)機會，以保障自身專業(yè)水平與時俱進。

2.2.5 家庭醫(yī)生助理希望提高待遇。隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作量顯著增高，但收入提升不明顯，多數(shù)家庭醫(yī)生助理的收入在團隊中處于較低水平。訪談結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生助理的收入主要取決于該團隊的整體績效情況，但具體績效與分配比例每個團隊各不相同。家庭醫(yī)生助理希望能有相對固定且合理的分配方式，將收入與工作量掛鉤，多勞多得。

3 討論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力資源配置現(xiàn)狀需改善

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作范圍涵蓋疾病預(yù)防、診斷治療、健康教育、康復(fù)護理、計劃生育指導(dǎo)等諸多領(lǐng)域，其工作內(nèi)容的廣泛性和醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性對人力資源配置具有較高要求[6]。應(yīng)當(dāng)根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生工作開展的實際情況進行充分評估后，按需給予資源配置。家庭醫(yī)生團隊中，家庭醫(yī)生助理配置數(shù)量非常有限，很大程度上限制了家庭醫(yī)生服務(wù)項目的開展。家庭醫(yī)生助理數(shù)量的不足，可直接導(dǎo)致團隊因人力不足而無法有效深入開展相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在進行人力資源配置時不僅要滿足工作人員的數(shù)量需求，還需要考慮年齡、學(xué)歷、職稱和醫(yī)護比等因素[7]，以提高社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員的綜合水平。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)內(nèi)容與社區(qū)人力資源成本投入具有密切相關(guān)性，有必要增加相應(yīng)的財政投入，改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的條件和人員待遇，以進一步促進社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作隊伍的壯大和穩(wěn)定，進而保障家庭醫(yī)生團隊具有較高綜合服務(wù)能力。

3.2 家庭醫(yī)生助理的專業(yè)培養(yǎng)需重視

家庭醫(yī)生助理在其團隊工作中，承擔(dān)公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療衛(wèi)生雙重領(lǐng)域的工作。同時，家庭醫(yī)生助理多為執(zhí)業(yè)護士，提升其整體素質(zhì)應(yīng)引起社區(qū)衛(wèi)生管理者高度重視。在社區(qū)構(gòu)建完善的?？谱o理培養(yǎng)體系、促進家庭醫(yī)生助理整體素質(zhì)提升，是社區(qū)衛(wèi)生工作領(lǐng)域的重要組成部分。上海市衛(wèi)生健康委員會下發(fā)的《上海市護理事業(yè)發(fā)展實施方案（2017-2020年）》指出，要強化專科護理隊伍建設(shè)及?？迫瞬排囵B(yǎng)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層醫(yī)療機構(gòu)，有必要深入結(jié)合自身實際，合理開展形式多樣的?？婆嘤?xùn)，不斷提升社區(qū)護理人員以及家庭醫(yī)生助理的專業(yè)素養(yǎng)，促進人才梯隊建設(shè)，進而提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合服務(wù)能力。

3.3 家庭醫(yī)生助理的職能歸屬需明確

目前，我國家庭醫(yī)生工作體系建設(shè)尚處于起步階段，家庭醫(yī)生團隊工作流程仍需探索。家庭醫(yī)生助理這一崗位雖已存在數(shù)年，但在我國醫(yī)療職業(yè)領(lǐng)域尚未將其單獨成立體系。根據(jù)已試行的家庭醫(yī)生工作管理方式，由家庭醫(yī)生管理科與護理部共同參與管理家庭醫(yī)生助理的模式可能成為探索道路的可行途徑。明確家庭醫(yī)生助理隸屬于護士隊伍，為其提供職稱晉升渠道；同時，由家庭醫(yī)生管理科與護理部共同對其進行團隊工作的績效分配以及護理質(zhì)量考核。

3.4 家庭醫(yī)生助理合理化績效分配制度需完善

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷推進，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)開展不斷豐富，醫(yī)務(wù)人員的工作量較以往有顯著增加，但訪談發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的薪酬未與其工作量掛鉤，多數(shù)受訪者表達了建立合理分配制度的期望。研究表明，基層醫(yī)務(wù)工作者屬于高壓從業(yè)人員，職業(yè)倦怠較為普遍，而構(gòu)建和完善績效分配制度是肯定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)價值的重要手段[8]。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可通過深入調(diào)研，科學(xué)核準家庭醫(yī)生團隊勞動價值，在現(xiàn)有績效分配機制基礎(chǔ)上探究家庭醫(yī)生助理的分配方案，按照“多勞多得、效率優(yōu)先”的原則，提高家庭醫(yī)生助理的職業(yè)認同感。

4 結(jié)語

目前，我國社區(qū)衛(wèi)生工作中家庭醫(yī)生助理的工作現(xiàn)狀不容樂觀，家庭醫(yī)生助理對其工作具有較高的期望和需求。相關(guān)部門應(yīng)深入結(jié)合我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的相關(guān)指導(dǎo)思想和基本原則，保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療資源配置，為家庭醫(yī)生助理提供相應(yīng)的學(xué)習(xí)機會和專業(yè)平臺，明確職業(yè)歸屬，完善績效分配方案。這有助于家庭醫(yī)生團隊的建設(shè)與發(fā)展，使社區(qū)居民受益，提升居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。