■ 訾春艷 方鵬騫② 肖 杰

立體定向放射治療是通過(guò)運(yùn)用立體定位和擺位技術(shù)，將來(lái)自多個(gè)放射源、具備多個(gè)放射野、表現(xiàn)為多線束的高能射線，通過(guò)三維空間聚焦于目標(biāo)靶區(qū)之內(nèi)。調(diào)強(qiáng)放療即調(diào)強(qiáng)適形放射治療，是三維適形放療的一種，要求輻射野內(nèi)劑量強(qiáng)度按一定要求進(jìn)行調(diào)節(jié)，簡(jiǎn)稱調(diào)強(qiáng)放療。

基于醫(yī)用直線加速器進(jìn)行立體定向和調(diào)強(qiáng)放療是當(dāng)今治療惡性腫瘤的有效手段，但其高額的醫(yī)療費(fèi)用給患者家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。研究采用直線加速器進(jìn)行放療的惡性腫瘤患者的住院費(fèi)用及放療費(fèi)用，以及影響住院費(fèi)用的主要因素，為直線加速器放療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取采用直線加速器進(jìn)行立體定向和調(diào)強(qiáng)放療的惡性腫瘤患者為對(duì)象，從醫(yī)院的信息系統(tǒng)獲取患者的住院費(fèi)用數(shù)據(jù)。通過(guò)對(duì)放療患者的住院費(fèi)用及其影響因素進(jìn)行分析，科學(xué)地評(píng)價(jià)惡性腫瘤患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)及影響其住院費(fèi)用的主要因素。

1.2 病例篩選條件

立體定向放療病例的篩選條件為以根治為目的，單次劑量大于等于4Gy，照射野大于等于5個(gè)的患者，調(diào)強(qiáng)放療病例的篩選條件為以根治為目的，總劑量大于等于60Gy的患者。

1.3 資料來(lái)源及收集到的病例信息

本研究抽取福建省、湖北省、廣西省為調(diào)查省份，在每個(gè)省份選取采用醫(yī)用直線加速器進(jìn)口品牌Elekta precis和Varian Trilogy的醫(yī)院為調(diào)查機(jī)構(gòu)，總共對(duì)7所醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，最終獲得109份立體定向放療患者數(shù)據(jù)，211份調(diào)強(qiáng)放療患者數(shù)據(jù)。收集到的病例信息包括：患者性別、年齡、入院年份、住院天數(shù)、入院診斷、總費(fèi)用、放療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、診查費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)等。

1.4 研究方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 22.0對(duì)惡性腫瘤患者的住院費(fèi)用和其中的放療費(fèi)用進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，采用多元逐步回歸分析法找出影響惡性腫瘤放療患者住院費(fèi)用的主要因素。

2 結(jié)果與分析

2.1 患者基本情況

本研究收集7所醫(yī)院的320例惡性腫瘤放療患者病例，其中包括立體定向放療患者109例、調(diào)強(qiáng)放療患者211例。患者在性別、年齡、入院年份、入院診斷、住院天數(shù)方面的具體情況見(jiàn)表1。

2.2 患者住院費(fèi)用情況

對(duì)采用立體定向和調(diào)強(qiáng)兩種放療方式的患者住院總費(fèi)用和放療費(fèi)用分別進(jìn)行兩種獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，立體定向和調(diào)強(qiáng)放療總費(fèi)用均數(shù)的比較中P=0.003＜0.05，放療費(fèi)用均數(shù)的比較中P=0.000＜0.05，說(shuō)明分別采用立體定向和調(diào)強(qiáng)兩種放療方式所產(chǎn)生的總費(fèi)用和放療費(fèi)用的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故為保持研究的科學(xué)性，本研究將立體定向放療和調(diào)強(qiáng)放療患者的住院費(fèi)用和放療費(fèi)用分開(kāi)進(jìn)行對(duì)比分析。

2.2.1 患者住院費(fèi)用構(gòu)成情況。將患者分病種統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)住院費(fèi)用，具體結(jié)果如表2所示。從表2中可以直觀地看出，各病種患者的住院總費(fèi)用中占比較大的4項(xiàng)為放療費(fèi)、藥費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi)；從放療方式來(lái)看，調(diào)強(qiáng)放療的費(fèi)用要略高于立體定向放療；從不同病種住院總費(fèi)用來(lái)看，頭頸部腫瘤和骨轉(zhuǎn)移瘤患者的住院總費(fèi)用要高于肝臟腫瘤和肺部腫瘤患者，肺部腫瘤患者的住院總費(fèi)用最低。

表1 患者基本情況

2.2.2 放療費(fèi)用分析。由于直線加速器放療單價(jià)不同會(huì)造成放療費(fèi)用的很大差距，故本研究將立體定向和調(diào)強(qiáng)放療按照不同的放療單價(jià)進(jìn)行分別統(tǒng)計(jì)分析?；颊叩姆暖熋骷?xì)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表3。放療費(fèi)用主要由放射治療的適時(shí)監(jiān)控、特定計(jì)算機(jī)計(jì)劃系統(tǒng)、體架（頭架）、直線加速器放療、復(fù)雜模擬定位等項(xiàng)目構(gòu)成。其中費(fèi)用的主要部分是直線加速器放療（特殊照射）/適型調(diào)強(qiáng)治療，放療單價(jià)在130～200元不等，不同的定價(jià)造成調(diào)強(qiáng)放療費(fèi)用高于立體定向放療費(fèi)用。對(duì)立體定向和調(diào)強(qiáng)放療兩種放療方式所產(chǎn)生的放療費(fèi)用進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示立體定向和調(diào)強(qiáng)放療費(fèi)用之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，惡性腫瘤放療患者的放療費(fèi)用占據(jù)了住院總費(fèi)用的很大部分，一般在55%以上，這也是腫瘤患者醫(yī)療費(fèi)用昂貴的主要原因。

表2 不同病種患者住院費(fèi)用構(gòu)成情況（元）

3 患者住院費(fèi)用影響因素分析

為了尋求影響惡性腫瘤放療患者住院費(fèi)用的主要影響因素，本研究以放療患者的住院總費(fèi)用為因變量，納入性別（X1）、年齡（X2）、醫(yī)院等級(jí)（X3）、腫瘤類型（X4）、放療方式（X5）、住院天數(shù)（X6）等因素作為自變量進(jìn)行回歸分析。

表3 患者放療明細(xì)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)結(jié)果（元）

表4 多元回歸分析結(jié)果

圖1 患者住院總費(fèi)用正態(tài)性檢驗(yàn)P-P圖

從住院總費(fèi)用的P-P圖1可以看出，本研究中住院總費(fèi)用基本符合正態(tài)分布。由于住院總費(fèi)用是連續(xù)性變量，故采用多元逐步回歸方法對(duì)住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行分析，分析結(jié)果見(jiàn)表4。從分析結(jié)果來(lái)看，在引入的6個(gè)因素中有醫(yī)院等級(jí)、放療方式、住院天數(shù)被成功引入方程（P值分別為0.021、0.041、0.000，均小于0.05，說(shuō)明自變量對(duì)住院總費(fèi)用的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），成為住院費(fèi)用的影響因素，其他3個(gè)自變量P值均大于0.05，不適合引入方程，其對(duì)總費(fèi)用的影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由多元回歸分析結(jié)果可得如下回歸方程：I n(E x p)=47 843.244-9 121.696X3+5 782.84 1X5+660.771X6。其中Exp表示住院總費(fèi)用，X3為醫(yī)院等級(jí)（2：二級(jí)；3：三級(jí)），X5為放療方式（1：立體定向；2：調(diào)強(qiáng)），X6為住院天數(shù)（1：10天以下；2：10～30天；3：31～50天；4：51～70天；5：71～90天；6：90天以上）。

從回歸分析結(jié)果可以看出，醫(yī)院等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)為-0.171，說(shuō)明患者所就診的醫(yī)院等級(jí)越高，住院費(fèi)用相對(duì)較低；放療方式標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)為0.160，說(shuō)明采用調(diào)強(qiáng)放療的患者住院總費(fèi)用高于立體定向放療患者；住院天數(shù)標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)為0.675，說(shuō)明住院時(shí)間越長(zhǎng)，住院費(fèi)用越高。

4 討論與建議

4.1 討論

(1）調(diào)強(qiáng)放療患者的住院總費(fèi)用和放療費(fèi)用均高于立體定向放療患者。這種結(jié)果主要是由調(diào)強(qiáng)放療單價(jià)高于立體定向放療單價(jià)所致。經(jīng)專家咨詢得知，目前立體定向放療還沒(méi)有明確的統(tǒng)一定價(jià)，很多醫(yī)院都是用以往調(diào)強(qiáng)或適型放療的單價(jià)來(lái)代替立體定向進(jìn)行定價(jià)。由于統(tǒng)一定價(jià)制度的缺失，導(dǎo)致全國(guó)各地醫(yī)院定價(jià)不一、參差不齊，不利于立體定向放療技術(shù)的推廣和管理。

(2）放療費(fèi)占住院總費(fèi)用的比例較高。研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤患者進(jìn)行放射治療的費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例高達(dá)55%以上?；颊邔?shí)施1個(gè)療程的放療計(jì)劃往往花費(fèi)2～3萬(wàn)，這是造成放療患者住院費(fèi)用較高的主要原因。

(3）醫(yī)院等級(jí)、放療方式、住院天數(shù)是影響患者住院費(fèi)用的主要因素。采用調(diào)強(qiáng)放療的患者住院總費(fèi)用要高于立體定向放療的患者。隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，住院總費(fèi)用在不斷增加。三級(jí)醫(yī)院患者的住院總費(fèi)用要低于二級(jí)醫(yī)院。這是由于目前很多二級(jí)醫(yī)院尚不具備引進(jìn)醫(yī)用直線加速器進(jìn)行立體定向放療的技術(shù)條件，大部分二級(jí)醫(yī)院還是采用調(diào)強(qiáng)這種放療方式進(jìn)行惡性腫瘤治療，由于調(diào)強(qiáng)放療的單價(jià)要高于立體定向，故二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行惡性腫瘤放療的總費(fèi)用要高于三級(jí)醫(yī)院。

4.2 建議

(1）縮短平均住院日，降低患者住院費(fèi)用。平均住院天數(shù)不僅是衡量患者住院時(shí)間長(zhǎng)短的指標(biāo)，也是反映醫(yī)院工作狀態(tài)、服務(wù)質(zhì)量、管理水平等方面效果的重要指標(biāo)。在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的今天，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，通過(guò)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、加強(qiáng)醫(yī)療管理工作等方式減少病人無(wú)效、低效住院天數(shù)來(lái)縮短平均住院日，在降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時(shí)，還可以提高醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率，為醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益[2]。

(2）制定合理的放療定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，控制放療費(fèi)用比例。直線加速器放射治療成為當(dāng)今治療惡性腫瘤的有效手段，但其帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用也是很多普通家庭難以承擔(dān)。應(yīng)在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上制定合理的放療定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)降低放療單價(jià)，提高醫(yī)保報(bào)銷范圍和比例，控制放療費(fèi)用比例在合適的范圍內(nèi)。

(3）提高直線加速器放療技術(shù)研發(fā)實(shí)力，幫助二級(jí)醫(yī)院發(fā)展立體定向技術(shù)?；卺t(yī)用直線加速器的立體定向放療技術(shù)的實(shí)現(xiàn)需要結(jié)合特殊的射線裝置，其治療優(yōu)勢(shì)在于使腫瘤病灶受到足量照射的同時(shí)，引起的周圍正常組織副反應(yīng)較少[3]。立體定向技術(shù)在獲得良好的治療效果同時(shí)，相比于傳統(tǒng)的適型調(diào)強(qiáng)放療費(fèi)用也較低，能夠被普通家庭所接受，是一種較新的惡性腫瘤治療方式。但目前，在我國(guó)，一般只有三級(jí)大醫(yī)院才有能力開(kāi)展立體定向放療技術(shù)，且多引進(jìn)國(guó)外直線加速器。因此，抓緊提高國(guó)內(nèi)公司醫(yī)用直線加速器研發(fā)實(shí)力迫在眉睫，政府要加大對(duì)國(guó)產(chǎn)直線加速器研發(fā)的政策和經(jīng)濟(jì)支持，鼓勵(lì)企業(yè)大膽創(chuàng)新，提高國(guó)產(chǎn)醫(yī)用直線加速器的數(shù)量和質(zhì)量。三級(jí)醫(yī)院要發(fā)揮模范帶頭作用，增加對(duì)二級(jí)醫(yī)院的幫扶和技術(shù)指導(dǎo)，幫助二級(jí)醫(yī)院根據(jù)項(xiàng)目情況，合理選擇設(shè)備采購(gòu)方式[4]，有計(jì)劃開(kāi)展立體定向放療技術(shù)。