■ 常春明

醫(yī)院托管是公立醫(yī)院體制改革的一項重要措施，大型公立醫(yī)院托管中小型醫(yī)院是近年來普遍實施的醫(yī)院托管模式[1]?！秶鴦赵恨k公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》將推進托管等多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設作為2017年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革70項重點工作任務之一[2]。醫(yī)院托管作為重要的醫(yī)聯(lián)體形式之一，通過緊密型技術和人才支持，有利于迅速帶動被托管醫(yī)院的醫(yī)療服務能力提升。

北京市優(yōu)質衛(wèi)生資源相對集中，吸引大量外埠患者來京就醫(yī)，導致市區(qū)醫(yī)療機構診療空間相對不足，一定程度導致群眾“看病難”。同時，北京市郊區(qū)的醫(yī)療機構與市區(qū)大型醫(yī)院相比，確面臨著醫(yī)療資源匱乏、群眾看病需求難以滿足的問題。因此，通過鼓勵試點“公立醫(yī)院托管”改革，疏解城區(qū)診療空間壓力，將優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，提高郊區(qū)醫(yī)院服務能力，能夠在一定程度上緩解“看病難”。本研究依據(jù)北京市屬醫(yī)院托管工作績效考核結果，對北京市5所醫(yī)院的托管情況及托管實施效果進行評價，基于醫(yī)院托管中存在的問題，探討改進方法。

1 托管模式

1.1 專業(yè)機構托管

該模式是指選用專業(yè)的管理機構或管理團隊，采用企業(yè)化的管理模式對托管醫(yī)院進行經營和管理[3]。20世紀末，國內的醫(yī)院管理公司大多通過在國外注冊的方式，對國內的醫(yī)院進行托管，不僅促進了被托管醫(yī)院管理水平的提高和科學管理方式的建立，還有效提升了醫(yī)院的運營效益。

1.2 原醫(yī)院管理層對醫(yī)院進行托管

醫(yī)院內部原有的管理層組成新的管理委員會對醫(yī)院進行管理，并通過政府對托管醫(yī)院進行有效監(jiān)督。管理委員會具有對內部機構進行重新設置的權利、決定醫(yī)院經營決策的權利、進行人事管理的權利、對獎金和工資分配的權利。

1.3 大型醫(yī)院托管中小型醫(yī)院

中小型醫(yī)院利用大型醫(yī)院的資源將自身托管，讓大型醫(yī)院對其進行管理和經營，實現(xiàn)自身能力的提升。這種托管模式由最初的一所小型醫(yī)院委托一所大型醫(yī)院，發(fā)展到如今幾所醫(yī)院委托一所大型醫(yī)院。大型醫(yī)院為被托管醫(yī)院提供技術支持和醫(yī)學專家，并且彼此之間共享先進設備和儀器，提升被托管醫(yī)院的信譽和口碑。此外，托管醫(yī)院擁有決策權，可以對托管的資產進行合理使用和規(guī)劃，并且有權對收益進行分配。

2 北京市屬醫(yī)院托管模式、特點和目標

2.1 托管模式

北京市屬醫(yī)院托管模式大多采用“區(qū)辦市管”[2]，具體指將北京市行政區(qū)屬的二級醫(yī)院，委托給北京市屬的三級醫(yī)院進行全面管理。該模式將市屬三級醫(yī)院的管理體系、先進技術、優(yōu)秀人才有效下沉到區(qū)屬二級醫(yī)院，可以快速帶動被托管醫(yī)院全面提升。

2.2 托管特點

托管醫(yī)院委派執(zhí)行院長參與、主持被托管醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、基本建設項目和運營決策等重大事宜審議。被托管醫(yī)院共享托管醫(yī)院的品牌文化與價值，共用教學、科研平臺進行人才培養(yǎng)，實現(xiàn)人才培養(yǎng)一體化。托管醫(yī)院以專家出診、查房、示范手術等多種形式支持被托管醫(yī)院進行學科建設、技術提升。

2.3 托管工作意義及目標

2.3.1 提升區(qū)縣二級醫(yī)院服務水平。通過建設區(qū)域醫(yī)療協(xié)同體系，幫助基層醫(yī)療機構提升醫(yī)務人員水平，加強?？平ㄔO、發(fā)揮專科優(yōu)勢，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構更富有競爭力和活力。

2.3.2 增強托管醫(yī)院的競爭力。對于托管醫(yī)院來講，建設區(qū)域醫(yī)療協(xié)同體系，實現(xiàn)人才、技術、管理和文化輸出，可以有效增強行業(yè)認同和品牌影響力，有助于提升自身競爭力[4]。

2.3.3 緩解百姓“看病難、住院難”。以托管方式落實分級診療建設目標，建設區(qū)域醫(yī)療協(xié)同體系，使百姓能夠在基層醫(yī)院享受到大醫(yī)院的技術和服務，從而分流市屬三級醫(yī)院患者，緩解三級醫(yī)院“看病難”和“住院難”。

表1 5所醫(yī)院各醫(yī)療指標得分情況（分）

表2 醫(yī)療指標扣分項分布情況

表3 滿意度調查計分方法

3 北京市5所醫(yī)院托管工作績效評價結果與分析

2017年，北京市醫(yī)院管理局為總體評價托管醫(yī)院醫(yī)療運營和管理實際情況，組織相關專家研討、制定績效考核指標體系，并依據(jù)該指標體系組織相關專家開展托管醫(yī)院現(xiàn)場評價工作。選取5所被托管醫(yī)院（分別為S醫(yī)院、X醫(yī)院、Y醫(yī)院、Z醫(yī)院和P醫(yī)院）進行現(xiàn)場評價，收集其管理和醫(yī)療指標相關數(shù)據(jù)。采用問卷調查方式，在每所樣本醫(yī)院隨機抽取患者、醫(yī)務人員和管理人員各30名，了解其對醫(yī)院托管情況的滿意度；5所醫(yī)院共發(fā)放問卷450份，回收450份，有效率100%。根據(jù)專家對管理和醫(yī)療指標的考評結果，結合相關人員滿意度調查結果進行綜合評定。結果顯示，S醫(yī)院得分最高，為965分；P醫(yī)院次之，為954分；X醫(yī)院得分為928分，Y醫(yī)院922分，Z醫(yī)院837分。

3.1 醫(yī)療指標

醫(yī)療指標有9個條目，共計420分。Y醫(yī)院得分最高，其后依次為X醫(yī)院、S醫(yī)院、P醫(yī)院、Z醫(yī)院（表1、表2）。

3.2 滿意度

滿意度的評級為“非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意”。對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，分別計算出各醫(yī)院患者、醫(yī)務人員及相關管理人員對醫(yī)院托管情況“滿意”和“非常滿意”的占比。根據(jù)既定的計分方法（表3），得到3類人群滿意度的最終得分（表4）。

4 討論

醫(yī)院托管是一項深化醫(yī)改、滿足患者需求、提高基層醫(yī)療機構服務能力、發(fā)揮市屬公立醫(yī)院公益性的便民惠民措施，但現(xiàn)階段仍存在成員醫(yī)院發(fā)展動力不足、轉診機制缺乏合理的考核體系、被托管醫(yī)院的績效評價體系不完善等問題。本研究通過對主要醫(yī)療指標和滿意度的分析，提出改進建議。

表4 5所醫(yī)院滿意度指標得分情況（分）

4.1 提升被托管醫(yī)院發(fā)展動力

被托管醫(yī)院在當前托管模式下應依靠托管醫(yī)院，在?？平ㄔO、可診療病種、新技術推廣、雙向轉診、縣（區(qū)）外就診率等方面進一步獲得提升，推動優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，促進、鞏固轄區(qū)患者區(qū)域就診、分級就診。

4.2 構建托管醫(yī)院間雙贏模式

市屬三級醫(yī)院在托管模式下對被托管醫(yī)院開展技術輸出、人才培養(yǎng)、科室規(guī)范化建設等幫扶舉措，促進兩院醫(yī)療服務能力雙提升。同時，應努力推動核心醫(yī)院品牌得到有效推廣，使核心醫(yī)院與被托管醫(yī)院在托管合作中達到雙贏。

4.3 建立有效的雙向轉診評價機制

依托緊密型托管關系，區(qū)域醫(yī)療協(xié)同體間成功構建暢通、便捷的雙向轉診機制，為疑難、危重患者及時有效上轉以及慢病患者有效回轉提供有力保障?，F(xiàn)有市屬醫(yī)院托管考核體系缺乏雙向轉診的可持續(xù)考核指標，應試點開展對雙向轉診質量及效果的評價，促進托管醫(yī)院間建立穩(wěn)定、可持續(xù)的雙向轉診關系。

4.4 深化托管醫(yī)院績效評價工作

目前，依托現(xiàn)有指標評價體系，從管理模式、醫(yī)療指標、滿意度等維度對托管醫(yī)院進行了綜合評價，但對于被托管醫(yī)院的財務運營、可持續(xù)發(fā)展等衛(wèi)生經濟學評價尚有待進一步開展。建議基于現(xiàn)有評價體系，試點開展全成本測算，進一步深度評價托管績效，分析醫(yī)院在托管前后的規(guī)模效益變動情況、托管與被托管醫(yī)院之間的利益分配情況，以及醫(yī)院內部的科室績效配情況，提高職工工作積極性和托管管理水平。