劉 學 朱永紅

廣州市蘿崗區(qū)紅十字會醫(yī)院精神科，廣東廣州 511363

難治性抑郁癥（TRD）是抑郁癥的一種特殊類型，是經(jīng)兩種抗抑郁藥物治療后效果較差的一類抑郁癥，約占抑郁癥總數(shù)的20%～30%[1]。與非難治性抑郁癥（NTRD）相比，TRD 患者存在更為明顯的認知功能損害，表現(xiàn)為注意、記憶、執(zhí)行功能等方面功能缺陷。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)分泌激素對認知功能有一定影響，特別對學習和記憶等功能的影響較大[2]。抑郁癥患者的HPA 軸功能亢進，而下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT 軸）功能低下，機體內(nèi)分泌出現(xiàn)變化，血漿皮質(zhì)醇含量升高，促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）大量分泌，TRD 患者的HPA 和HPT 軸損害更為嚴重[3]。本研究進一步分析TRD患者認知功能與神經(jīng)內(nèi)分泌激素相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年4月～2018年4月在我院精神科治療的40 例TRD 患者作為觀察組，男23 例，女17例，年齡21～70 歲，平均（43.1±10.8）歲，病程6個月～10年；將同期40 例NTRD 患者作為對照組，男22 例，女18例，年齡19～69歲，平均（42.7±10.6）歲，病程6 個月～12年；兩組患者的年齡、性別、抑郁嚴重程度、病程等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者WAIS-RC各指標比較（±s，分）

表1 兩組患者WAIS-RC各指標比較（±s，分）

組別 知識 領(lǐng)悟 相似 算術(shù) 詞匯 數(shù)字廣度 圖畫填充觀察組（n=40） 10.21±2.64 9.62±3.25 9.19±2.78 9.92±3.17 8.95±2.94 10.97±2.56 8.19±2.72對照組（n=40） 10.83±2.70 10.47±2.89 9.68±2.96 10.51±2.73 9.63±2.58 11.13±2.58 8.45±2.17 t 0.412 0.978 0.457 0.615 0.592 0.493 0.404 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 木塊圖 圖片排列 數(shù)字符號 物體拼湊 語言智商 操作智商 總智商觀察組（n=40） 9.63±2.84 9.01±2.75 10.16±3.03 9.38±2.49 97.22±14.62 94.34±12.25 95.76±13.94對照組（n=40） 9.17±3.02 9.90±2.29 10.71±2.98 9.75±2.76 101.37±13.79 97.41±13.90 98.95±13.83 t 0.361 0.396 0.458 0.463 0.992 0.864 0.873 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者M-WCST、TRAILS A和B、VF比較（±s，分）

表2 兩組患者M-WCST、TRAILS A和B、VF比較（±s，分）

組別 M-WCST TRAILS VF正確數(shù) 錯誤數(shù) 持續(xù)錯誤 隨機錯誤 分類數(shù) A B觀察組（n=40） 32.11±8.76 13.10±9.87 5.68±4.39 7.45±7.12 4.78±1.67 49.58±22.35 89.70±35.64 15.71±4.73對照組（n=40） 34.32±6.85 11.89±7.28 4.47±3.86 7.40±4.54 5.13±1.10 48.79±19.73 92.17±41.38 17.98±4.75 t 1.312 1.248 0.986 0.304 0.657 0.896 1.451 4.144 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

1.2 納入標準

觀察組標準：所有患者均符合ICD-10 中抑郁癥診斷標準，經(jīng)兩種或兩種以上的不同種類抗抑郁藥物治療后反應(yīng)較差，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17 項評分≥18 分。對照組的納入標準:符合DSM-IV 抑郁癥診斷標準。經(jīng)兩種不同類型抗抑郁劑足劑量（達有效血藥濃度）、足療程（6 周）治療而抑郁癥 狀無明顯改善。排除有嚴重軀體疾病、腦器質(zhì)性病變。

1.3 排除標準

排除既往有狂躁發(fā)作病史、合并嚴重軀體疾病、合并甲狀腺疾病者、正在接受激素類藥物治療者、近2 個月內(nèi)接受過長效精神阻滯劑治療者。

1.4 方法

（1）認知功能評價工具。采用全套WAIS 智力測驗（WAIS-RC）、威斯康辛卡片分類測驗改良版（M-WCST）、延線測驗A、B（TRAILS A，B）、詞匯流暢性（VF）評估兩組的認知功能；WAIS-RC包括知識（29 題），領(lǐng)悟（14 題），算術(shù)（14 題），相似（13 題），詞匯（40 個詞匯），數(shù)字符號（1～9 個數(shù)的符號），圖畫填充（21 張卡片），木塊圖（10 張幾何圖案卡片），圖片排列（8 組隨機圖片），圖片拼湊（4 套圖形版），根據(jù)這10 項計算智商得分，智力缺陷≤69 分，邊界70～79 分，低于平常80～89分，正常為90～109 分，高于平常110～119 分，超常120～129 分，極超常≥130 分。（2）神經(jīng)內(nèi)分泌激素檢測指標。采集兩組患者于早晨8：00抽取靜脈血10mL，包括皮質(zhì)醇、ACTH、TSH、T3、T4、FT3、FT4，甲狀腺及皮質(zhì)醇檢測采用羅氏E170試劑盒，采用電化學發(fā)光分析，ACTH 使用France CIS bio international 試劑盒，用酶聯(lián)免疫吸附法測定；正常值范圍，T3 在1.3～3.1nmol/L，T4 在62～164nmol/L，F(xiàn)T3 在3.6～7.5pmol/L，F(xiàn)T4 在12.0～22.0pmol/L，TSH 在0.27～4.2mU/L，ACTH在12～78ng/L，皮質(zhì)醇在147.3～609.3nmol/L[4]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者WAIS-RC各指標比較

觀察組WAIS-RC 各指標與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者M-WCST、TRAILS A和B、VF比較

觀察組M-WCST、TRAILS A，B 與對照組比較，并異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而VF 明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表3 兩組患者神經(jīng)內(nèi)分泌激素各項指標比較（±s）

表3 兩組患者神經(jīng)內(nèi)分泌激素各項指標比較（±s）

注：*與對照組比較，P ＜0.05；#與對照組比較，P ＞0.05

組別 皮質(zhì)醇（nnmol/L） ACTH（pg/mL） TSH（uIU/mL） T3（nnmol/L） T4（nnmol/L） FT3（pmol/L） FT4（pmol/L）觀察組（n=40） 479.87±182.46# 59.56±33.79* 2.64±1.92# 1.53±0.45# 93.03±24.74# 4.78±1.32# 15.17±3.14#對照組（n=40） 453.41±143.89 43.84±29.32 2.75±1.87 1.61±0.38 93.36±19.16 6.71±1.41 16.01±3.28 t 1.064 4.578 0.541 0.379 0.214 1.125 0.984 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者神經(jīng)內(nèi)分泌激素各項指標比較

觀察組ACTH 水平明顯高于對照組（P＜0.05），而兩組皮質(zhì)醇、TSH、T3、T4、FT3、FT4 水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

目前，臨床普遍的研究認為TRD 患者的認知功能損害較NTRD 患者嚴重。本研究結(jié)果顯示，觀察組WAIS-RC 量表中斷、推理、概括、眼-手協(xié)調(diào)運動速度、知覺辨別、視覺辨認、理解能力、邏輯和抽象思維等方面與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義，且在M-WCST 評測中差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而觀察組在VF 上明顯低于對照組（P＜0.05）。提示TRD 的認知功能損害主要體現(xiàn)在短時記憶、注意、干擾抑制能力方面，且較NTRD 患者更為嚴重[5-6]。

神經(jīng)內(nèi)分泌激素方面，觀察組ACTH 水平明顯高于對照組（P＜0.05），而兩組皮質(zhì)醇、TSH、T3、T4、FT3、FT4 水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。ACTH 水平的升高會使皮質(zhì)醇水平隨之升高，而皮質(zhì)醇會損傷腦部海馬體、藍斑等部位功能，導致記憶力、情感、行為及注意缺損等障礙更為嚴重[7]。ACTH 水平升高直接導致HPA 軸功能亢進，而HPA軸功能亢進又會對腦部認知功能產(chǎn)生破壞，出現(xiàn)思維及空間直覺能力病變，導致思維概括和靈活性、空間知覺等功能較差[8]。而甲狀腺功能中，兩組雖無統(tǒng)計學差異，觀察組中TSH、T3、T4、FT3、FT4 水平均稍低于對照組。國外研究顯示，TSH 水平與情景記憶有相互關(guān)聯(lián)，可作用于潛在對編碼和形象思維的處理過程，而T4 也與認知功能呈負相關(guān)，提示甲狀腺激素水平的降低可能是導致TRD 患者認知功能損害的重要因素[9-10]。據(jù)研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計，TRD患者中，約8%～25%存在不同程度的隱性甲狀腺機能減退，再次證明了抑郁癥與甲狀腺功能障礙存在一定關(guān)聯(lián)[11]。甲狀腺功能減退一方面導致了神經(jīng)興奮性減低、思維遲滯、行動遲緩、記憶力下降、抑郁、生活被動、乏力等癥狀，另一方面也是情感性精神障礙發(fā)病及康復中重要的影響因素[12]。因此，TRD 患者認知功能損害的嚴重程度與甲狀腺素、膽堿能及腎上腺素能受體之間關(guān)系緊密，甲狀腺素可轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素能，產(chǎn)生神經(jīng)傳遞作用，影響腦內(nèi)β-腎上腺素能受體或5-羥色胺（5-HT），導致大腦不同區(qū)域的功能失調(diào)，甚至引起不同腦區(qū)的器質(zhì)性改變[13-15]。

綜上所述，難治性抑郁癥患者認知功能與神經(jīng)內(nèi)分泌激素有一定關(guān)聯(lián)，ACTH 水平升高、甲狀腺功能減退是導致認知功能損傷的重要因素，臨床可通過外源性激素替代治療來改善認知功能。