李 梅 王艷紅 王沖沖 徐盎然

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510700

腦卒中是一種常見(jiàn)的腦血管疾病，發(fā)病患者多為40 歲以上的男性[1]，長(zhǎng)期以來(lái)由于腦卒中引發(fā)的死亡人數(shù)在各類疾病中居高不下，成為我國(guó)主要的致死疾病之一[2]，其主要發(fā)病原因是各種原因引發(fā)的腦血管破裂或栓塞（或閉塞），進(jìn)而損傷腦組織，并出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)。腦卒中患者常常出現(xiàn)肢體偏癱，且容易并發(fā)偏癱肩痛和肩關(guān)節(jié)半脫位，嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)能力，從而影響日常活動(dòng)獨(dú)立能力[1]。這不僅給患者帶來(lái)了極大的痛苦，使腦卒中患者容易合并焦慮、抑郁等不良情緒，還將增加患者的住院時(shí)間，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，并給患者及其家庭帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)壓力[3]。近年來(lái)，各種藥物、手術(shù)和康復(fù)治療技術(shù)的發(fā)展，該病的死亡率和致殘率有所下降[4-5]，但腦卒中患者的整體康復(fù)效果仍欠理想，其原因之一可能是因?yàn)榛颊叱３：喜⒒虬榘l(fā)心血管疾病，使得患者的日常活動(dòng)能力和生活質(zhì)量進(jìn)一步受到影響，而該類患者的心臟康復(fù)常常被忽視。本文主要探討心臟康復(fù)結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)治療對(duì)腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2015年2月～2017年3月在我院進(jìn)行治療的100 例腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；（2）患者符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且為首次發(fā)病；（3）患者均處于腦卒中的恢復(fù)期；（4）患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心血管疾病（如心絞痛發(fā)作、急性心肌梗死、嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重肺氣腫、嚴(yán)重瓣膜病變、未控制的心律失常、外周動(dòng)脈閉塞疾病等）；（2）合并老年性癡呆或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；（3）有肝腎功能不全、嚴(yán)重代謝紊亂等嚴(yán)重性疾??；（4）拒絕或終止本次研究者。對(duì)照組男41 例，女9 例，年齡32～76 歲，平均（62.9±7.5）歲，患者病程0.53～0.95年，平均（0.66±0.01）年；觀察組男40例，女10 例，年齡31～75 歲，平均（62.0±7.2）歲，患者病程0.41～0.84年，平均（0.58±0.02）年。對(duì)比兩組患者年齡、病程、性別等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均積極按照腦卒中二級(jí)預(yù)防用藥及充分的營(yíng)養(yǎng)支持治療。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)康復(fù)治療，主要包括（1）健康教育：包括給患者講解腦卒中的相關(guān)知識(shí)，并給患者發(fā)放宣傳手冊(cè)，詳細(xì)的對(duì)常見(jiàn)的疾病類型進(jìn)行介紹，包括誘發(fā)原因，預(yù)防方式以及其早期可能出現(xiàn)的癥狀，并對(duì)患者的日常飲食進(jìn)行指導(dǎo)，指導(dǎo)患者健康飲食，避免過(guò)量進(jìn)食也避免長(zhǎng)期食用刺激性食物，并鼓勵(lì)患者平時(shí)加強(qiáng)鍛煉，鍛煉可以有效的提高體質(zhì)，從而降低多種疾病的發(fā)病率；（2）心理護(hù)理：首先要以熱情的服務(wù)態(tài)度對(duì)每位患者，加強(qiáng)和他們的溝通，詳細(xì)了解他們的感受，腦卒中患者心理壓力較大，容易出現(xiàn)焦慮抑郁心理，應(yīng)該耐心細(xì)致的解答患者的疑問(wèn)，以減少他們的焦慮以及擔(dān)憂情緒；（3）康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者的具體情況給予Bobath、PNF 或Brunnstrom 等康復(fù)技術(shù)進(jìn)行訓(xùn)練，以促進(jìn)患者偏癱肢體神經(jīng)功能的恢復(fù)。在進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練前，做好對(duì)患者的培訓(xùn)指導(dǎo)，對(duì)其訓(xùn)練流程、方式以及程度進(jìn)行詳細(xì)的告知，并應(yīng)該告知不按照規(guī)定擅自加強(qiáng)訓(xùn)練強(qiáng)度可能導(dǎo)致的后果，以及訓(xùn)練過(guò)程中可能出現(xiàn)的意外，并告知其處理方式。由于大部分患者合并偏癱肩痛的癥狀，在進(jìn)行治療時(shí)候應(yīng)該告知其禁止肩前驅(qū)以及肩部過(guò)于伸展以及避免拉傷，加重病情。所有患者2 周為1 個(gè)療程，連續(xù)治療4 個(gè)療程。

觀察組在此基礎(chǔ)給予個(gè)體化的心臟康復(fù)治療，主要包括：（1）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：首先進(jìn)行心臟功能評(píng)估和危險(xiǎn)分層評(píng)估，然后根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的結(jié)果制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻率、類型和時(shí)間，強(qiáng)調(diào)主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合，高?；颊咝枰谛碾姟⒀獕貉躏柡投缺O(jiān)測(cè)下進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以有氧訓(xùn)練為主， 運(yùn)動(dòng)類型根據(jù)肢體活動(dòng)障礙情況選擇徒手、踏車或手足聯(lián)動(dòng)踏車等，并適當(dāng)?shù)囊宰杩惯\(yùn)動(dòng)、柔韌性訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練作為補(bǔ)充，若與神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目可能存在重復(fù)的情況，則酌情減量。訓(xùn)練強(qiáng)度根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)測(cè)定的最大心率的60%～80%來(lái)確定，并結(jié)合患者的自感勞累評(píng)分來(lái)調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)時(shí)間每次20～30min，運(yùn)動(dòng)頻率為每周3～5 次。（2）呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，并配合節(jié)奏，胸廓擴(kuò)大的時(shí)候吸氣，反之呼氣，并做大肌群的節(jié)律收縮運(yùn)動(dòng)，可以做髖關(guān)節(jié)有規(guī)律的伸縮運(yùn)動(dòng)，在運(yùn)動(dòng)的時(shí)候配合呼吸；同時(shí)指導(dǎo)患者做負(fù)重呼吸運(yùn)動(dòng)，讓患者行平臥位，并在腹部根據(jù)情況放置不同重量的重物，以患者可以承受無(wú)明顯壓力感為宜，同時(shí)行腰椎背伸縮運(yùn)動(dòng)，同時(shí)配合呼吸做運(yùn)動(dòng)。所有患者2 周為1 個(gè)療程，連續(xù)治療4 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)估患者治療前后的患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA評(píng)分）以及日常生活活動(dòng)能力評(píng)分改良Barthel 指數(shù)。FMA評(píng)分采用簡(jiǎn)氏Fugl-Meyer評(píng)定量表（FMA）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)；Barthel 指數(shù)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院Barthel 指數(shù)（BI）評(píng)分量表評(píng)價(jià)。同時(shí)，評(píng)估患者治療前后的焦慮、抑郁情緒情況，采用標(biāo)準(zhǔn)的焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越低患者的焦慮和抑郁情況越輕。所有患者隨訪6 個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后FMA以及Bathel指數(shù)比較

患者治療前的患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分FMA 評(píng)分以及日常生活活動(dòng)能力評(píng)分改良Bathel 指數(shù)均較低，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療后，兩組患者的患者的FMA 以及Bathel 評(píng)分均有所上升，但是觀察組采用心臟康復(fù)結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)治療后患者的FMA以及Bathel 評(píng)分提升更加明顯，明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后的SAS和SDS評(píng)分比較

兩組患者干預(yù)前的焦慮評(píng)分（SAS）和抑郁評(píng)分（SDS）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組采用心臟康復(fù)結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)治療后，患者的SAS 和SDS 評(píng)分明顯下降，且低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療前后FMA以及Barthel指數(shù)比較（±s）

表1 兩組患者治療前后FMA以及Barthel指數(shù)比較（±s）

組別 n Fugl-Meyer Brathel干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t P觀察組 50 8.12±0.96 43.23±4.31 8.757 ＜0.05 51.34±5.92 83.92±8.21 2.970 ＜0.05對(duì)照組 50 8.17±0.98 20.13±3.68 4.769 ＜0.05 51.64±5.86 63.35±7.32 1.133 ＜0.05 t 0.993 9.765 2.082 10.887 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS評(píng)分比較（±s）

組別 n SAS SDS干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t P觀察組 50 81.21±7.53 38.99±3.29 21.982 ＜0.05 83.92±5.46 44.32±3.58 17.013 ＜0.05對(duì)照組 50 81.19±6.92 63.83±4.84 19.005 ＜0.05 83.76±5.62 66.19±4.86 19.547 ＜0.05 t 1.216 8.967 1.488 14.632 P＞0.05 0.000 ＞0.05 0.000

3 討論

腦卒中是一類腦血管疾病引起的臨床綜合征，其危害比較嚴(yán)重并且有著較高的致死率，并造成患者一定程度的神經(jīng)功能障礙[6]，導(dǎo)致患者生活不能自理，需要家人的照顧，對(duì)患者的心理造成較大的壓力，患者多會(huì)出現(xiàn)焦慮和抑郁等不良情緒。一般認(rèn)為腦卒中患者盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，能夠有效的促進(jìn)腦部功能的恢復(fù)和重組，科學(xué)的進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練能夠加速腦部微循環(huán)，并且挖掘相關(guān)腦組織和器官的潛能以代替相關(guān)功能或者進(jìn)行自我修復(fù)，從而極大地提高了神經(jīng)系統(tǒng)的重塑性，以恢復(fù)患者基本的肢體功能和生活能力[7-10]。腦卒中患者一方面常常因肢體活動(dòng)障礙長(zhǎng)時(shí)間臥床或日常活動(dòng)受限，增加了心血管病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11]，另一方面腦卒中患者常常合并心血管疾病，因此腦卒中的心臟康復(fù)問(wèn)題是康復(fù)治療中不可忽視的問(wèn)題之一[12]。有研究表明，心臟康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著提高患者的最大提高攝氧量，提高患者的心肺功能[13]，從而可以顯著的降低腦卒中的死亡率，對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力也有積極的作用[14-15]。但是患者進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練如果得不到合理的指導(dǎo)，容易產(chǎn)生反作用，如訓(xùn)練要長(zhǎng)期多次進(jìn)行，由于體力以及耐力方面的原因，往往不能達(dá)到較好的效果，因此對(duì)于心臟康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該做科學(xué)的檢測(cè)以及評(píng)估，設(shè)定合理的訓(xùn)練強(qiáng)度。

本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)患者采用心臟康復(fù)結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)治療腦卒中，患者治療前進(jìn)行的FMA 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和改良Barthel 指數(shù)均較低，經(jīng)過(guò)治療后，觀察組患者FMA 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分以及改良Barthel 指數(shù)均明顯上升，對(duì)照組患者的相關(guān)指標(biāo)也有所提高，但是觀察組患者的提升明顯優(yōu)于對(duì)照組。在治療前后分別對(duì)患者進(jìn)行焦慮評(píng)分（SAS）和抑郁評(píng)分（SDS），結(jié)果表明，治療前兩組患者的焦慮評(píng)分（SAS）和抑郁評(píng)分（SDS）均較高，治療后兩組患者的評(píng)分均下降，但是觀察組患者的降低幅度明顯高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)表明觀察組患者的SAS 評(píng)分從（81.21±7.53）分下降到（38.99±3.29）分，SDS 評(píng)分從（83.92±5.46）分下降到（44.32±3.58）分，下降幅度近半，治療效果上兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，對(duì)腦卒中患者采用心臟康復(fù)結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)治療能夠明顯挺高患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，并明顯減少患者的焦慮和抑郁情緒，值得臨床推廣。