謝樹鋒 凌志雄 賴志君 馮明濤

1.廣東省東莞市第八人民醫(yī)院ICU，廣東東莞 523325；2.廣東省東莞市第八人民醫(yī)院血液凈化中心，廣東東莞 523325；3.廣東省東莞市第八人民醫(yī)院PICU，廣東東莞 523325；4.廣東省東莞市第八人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東東莞 523325

相關(guān)資料顯示，每年有約新增維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者10～15 萬(wàn)人，且仍呈現(xiàn)出持續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1]。不同透析模式在清除尿毒癥分子毒素、預(yù)防心血管系統(tǒng)并發(fā)癥出現(xiàn)充血性心力衰竭、降低遠(yuǎn)期死亡率等方面存在差異性[2-3]，因此，如何選擇有效而合理的透析方式受到廣泛關(guān)注。有研究認(rèn)為高通量血液透析及血液透析濾過(guò)在清除中大分子毒素方面顯著優(yōu)于普通血液透析[4-5]。但高通量透析對(duì)尿毒癥患者炎癥水平影響及其是否能降低患者遠(yuǎn)期心血管并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)道較少[6]。本研究旨在觀察我院2015年1月～2017年2月收治的MHD 患者，比較不同方式透析對(duì)患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年2月于我院診治需行維持性血液透析（MHD）的尿毒癥患者40 例，隨機(jī)分成觀察組（20 例）和對(duì)照組（20 例），觀察組男11 例，女9 例，平均年齡（56.1±14.2）歲，平均透齡（41.56±17.8）個(gè)月。對(duì)照組男12 例，女8 例；平均年齡（55.5±13.3）歲，平均透齡（40.71±18.5）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者檢查治療3 個(gè)月以上；（2）高通量透析每2 周5 次，每次透析4h，常規(guī)低通量透析每2 周6 次，每次透析4h，Kt/v ＞1.2。所有入選患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1 個(gè)月內(nèi)有肺部感染或有全身性感染及其他免疫性疾病、腫瘤患者，且近3 個(gè)月內(nèi)接受輸血、激素或免疫抑制劑的治療。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

觀察組患者給予高通量血液透析，使用一次性高通量聚砜膜18UC 透析器（膜面積1.8m2），超濾系數(shù)43mL/（h·mm Hg），對(duì)照組患者給予常規(guī)低通量血液透析，使用一次性聚砜膜18LC 透析器（膜面積1.8 m2），超濾系數(shù)15mL/（h·mm Hg）。高通量透析每2 周5 次，每次4h，常規(guī)低通量透析每2 周6 次，每 次4h，透 析 機(jī) 為Freseninus4008S 或Freseninus4008B，透析液流量500mL/min，血流量200～250mL/min，肝素或低分子肝素抗凝。兩組患者均常規(guī)使用降壓藥物和促紅細(xì)胞生成素。

1.3 觀察指標(biāo)

分別檢測(cè)觀察組與對(duì)照組患者治療前、首次治療后、治療6 個(gè)月后的CRP 及BNP 的水平；CRP采用貝克曼AU5800 免疫透射比濁終點(diǎn)測(cè)定法檢測(cè)，BNP 采用雅培i2000 電化學(xué)發(fā)光免疫分析法（ECLIA）檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS22.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清CRP水平的變化情況比較

治療前兩組患者血清炎癥因子CRP 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；首次治療后兩組患者的CRP 水平與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且首次治療后觀察組患者的CRP水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6 個(gè)月后對(duì)照組患者的CRP 水平與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組患者的CRP 水平均顯著低于治療前（P＜0.05），且治療6 個(gè)月后觀察組患者的CRP 水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后血清CRP水平的變化情況比較（±s，mg/L）

表1 兩組患者治療前后血清CRP水平的變化情況比較（±s，mg/L）

注：與治療前比較，*P ＞0.05；與治療前比較，#P ＜0.05

組別 n 治療前 首次治療后 治療6個(gè)月后觀察組 20 7.33±2.52 6.97±2.61* 4.61±2.76#對(duì)照組 20 7.28±2.40 7.11±2.51* 15.93±3.15*t 0.064 0.173 12.088 P 0.949 0.864 0.000

2.2 兩組患者治療前后血清BNP的變化情況比較

治療前兩組患者血清BNP 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；首次治療后及治療6 個(gè)月后兩組患者的BNP 水平均明顯低于治療前（P＜0.05），首次治療后觀察組患者的BNP 水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但治療6月后觀察組患者的BNP 水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清BNP的變化情況比較（±s，ng/L）

表2 兩組患者治療前后血清BNP的變化情況比較（±s，ng/L）

注：與治療前比較，*P ＜0.05

組別 n 治療前 首次治療后 治療6個(gè)月后觀察組 20 128.14±61.84 112.56±31.69* 81.35±34.37*對(duì)照組 20 127.03±62.07 118.17±33.25* 108.43±48.68*t 0.057 0.546 2.032 P 0.955 0.588 0.047

3 討論

我國(guó)尿毒癥患者90%以上采用維持性血液透析（MHD）治療，雖然MHD 在臨床治療取得一大突破，患者可賴以生存，但其死亡率仍較高，患者生活質(zhì)量亦較差。相關(guān)資料[5]顯示，心血管疾病是影響MHD 患者生活質(zhì)量、預(yù)后及死亡的重要原因。心血管并發(fā)癥又與患者體內(nèi)炎癥/抗炎平衡被破壞密切相關(guān)。換言之，維持性血液透析患者體內(nèi)存在微炎癥狀態(tài)[7]，這與本研究結(jié)果一致。這種微炎癥狀態(tài)可通過(guò)不同機(jī)制導(dǎo)致心臟心力衰竭的發(fā)生。大量資料顯示，透析充分性對(duì)改善患者血液微炎癥與微循環(huán)狀態(tài)，提高血液透析患者的生活質(zhì)量與生存率至關(guān)重要[8]。因此，臨床一直以來(lái)致力于摸索有效而合理的透析方式。有研究表明，高通量透析膜具有較好的生物相容性和高通透性，能有效的清除患者體內(nèi)毒素，改善患者血液微炎癥與微循環(huán)狀態(tài)[9-10]。然而，高通量透析對(duì)尿毒癥患者炎癥水平的具體影響及其是否能降低患者遠(yuǎn)期心血管并發(fā)癥尚不十分明確。CRP 常被用于反映尿毒癥患者炎癥水平，BNP 是診斷心臟心衰竭并評(píng)估其預(yù)后的重要量化指標(biāo)，血清BNP 濃度可對(duì)心臟的功能狀態(tài)提供重要信息[6，11]。本研究結(jié)果表明，治療6 個(gè)月后對(duì)照組患者的CRP 水平與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀察組患者的CRP 水平均顯著低于治療前，且治療6 個(gè)月后觀察組患者的CRP 水平顯著低于對(duì)照組。這表明，高通量血液透析能夠更有效降低尿毒癥患者血清炎癥因子水平。

相關(guān)資料[12]顯示，HD 對(duì)肌酐、尿素氮等小分子毒素清除能力強(qiáng)，對(duì)中大分子炎癥介質(zhì)則清除效果較差。高通量透析是使用高通量血液濾器進(jìn)行血液透析。由于高分子聚合物膜具有很高的擴(kuò)散性能和水力學(xué)通透性，因而在透析中能將中分子的溶質(zhì)從血液移至透析液中[13]，故其能有效清除中分子毒素。CRP 炎癥因子屬于中分子物質(zhì)，可通過(guò)高通量透析器將其濾出[10，14]。因此，高通量血液透析能夠更有效降低尿毒癥患者血清炎癥因子水平。

相關(guān)研究表明，BNP 屬于大分子物質(zhì)，即使高通量透析亦不易清除，目前大多考慮BNP 下降主要與炎癥/抗炎平衡失衡、容量減少、心室肌受牽拉較少而分泌減少有關(guān)[15]。本研究首次治療后及治療6個(gè)月后兩組患者的BNP 水平均明顯低于治療前，治療6 個(gè)月后觀察組患者的BNP 水平顯著低于對(duì)照組。這表明BNP 的下降與降低炎癥因子水平相關(guān)。因此，高通量透析可能通過(guò)調(diào)節(jié)尿毒癥患者體內(nèi)炎癥/抗炎平衡，有效降低尿毒癥患者血清炎癥因子水平，從而血清BNP 水平，進(jìn)而有助于降低患者遠(yuǎn)期心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，高通量血液透析能夠更有效降低尿毒癥患者血清炎癥因子水平及血清BNP 水平，有助于改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。