呂美光 伍 英 陳榮平 潘新智 張小文

廣東省連州市人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東連州 513400

有資料統(tǒng)計，食管胃底靜脈曲張破裂引起的出血約占上消化道出血病例的45%，而首次出血病死率可高達50%～60%[1]。雖然治療肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的方法已有長足進步，但脾切除聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)(簡稱斷流術(shù))仍是臨床上常用的手段[2]。實踐證明，斷流術(shù)可有效降低再出血率和延長患者的生存期，但仍有相當數(shù)量的患者在術(shù)后不同時期再發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血[3]。對于斷流術(shù)后再出血患者常采用藥物和鏡下治療，但療效尚不盡如人意[4]。我科從2016年7月～2018年8月對50 例患者采用內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合注射聚桂醇的治療方式，取得了令人滿意的止血效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年7月～2018年8月門診收治入院的肝硬化靜脈高壓合并上消化道出血的患者病例100 例，患者符合肝硬化食管胃底靜脈曲張的診斷標準，所有患者均經(jīng)內(nèi)鏡明確診斷為食管胃底靜脈曲張出血，可見明顯的靜脈破裂處及活動性出血，臨床以嘔血為主的患者43 例（43.0%），黑便為主的患者51 例（51.0%），乙肝型肝硬化的57 例，血吸蟲肝硬化22 例，酒精性肝硬化21 例。100 例患者根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組，各50例，對照組患者男30 例，女20 例，年齡22～76 歲，平均（37.0±3.9）歲，觀察組患者男26 例，女24 例，年齡24～79 歲，平均（38.0±2.7）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)過倫理委員會批準同意患者家屬知情同意并且簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

根據(jù)《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》診斷標準[5]：出血12～24h 內(nèi)進行食管胃十二指腸鏡（EGD，簡稱胃鏡）檢查是診斷EVB的可靠方法。內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動性出血(滲血、噴血)，或在未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯靜脈曲張的基礎上發(fā)現(xiàn)有血栓頭。

1.3 治療方法

兩組患者均采取內(nèi)鏡下組織膠注射進行止血治療，囑咐患者在術(shù)前8h 內(nèi)不得進食，6h 內(nèi)不得飲水，在做好術(shù)前準備后使患者平躺手術(shù)臺上，為其建立相應的靜脈通道，并對其血壓、心電以及血氧進行嚴格的監(jiān)測。接下來對患者進行全身麻醉，使其接受胃鏡檢動性出血，并明確其出血點。然后為患者選擇最佳的注射位置(胃底處靶靜脈)，準備進行α-氰基丙烯酸正丁酯（北京康派特醫(yī)療器械有限公司，0.5mL/支） 0.5～2.0mL注射。采取“三明治”夾心法的注射方式對患者進行注射，具體的注射方法如下：（1）插入事先準備好(充滿碘油)的注射針，根據(jù)（靶靜脈）注射點對其注入1.2mL 的碘油，并在短時間內(nèi)對其注射器進行交換，為其推入適量的組織膠，然后再接入另一管注射器，為患者推入1.4mL的碘油。在注射完成后立即退針并回鞘，在使用針外鞘頭對其針眼壓迫15s 左右后退出[6]。部分效果不佳的患者可在間隔1 周后再次進行治療。手術(shù)結(jié)束后對患者的病情進行復查，如仍然存在曲張靜脈還可繼續(xù)注射藥劑[7]。觀察組患者在對照組患者治療的基礎上聯(lián)合內(nèi)鏡下注射聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司，國藥準字H20080445)進行治療，在內(nèi)鏡下尋找靶靜脈注射部位，確定穿刺點，避免組織膠在鉗道內(nèi)凝固，聚桂醇的劑量根據(jù)患者曲張靜脈瘤體大小取決，約10～20mL，每次聚桂醇使用總劑量應不超過40mL。

1.4 術(shù)后處理

在治療結(jié)束后，對所有患者進行相應的術(shù)后處理，為其提供降門脈壓、抗感染以及抑酸等一系列常規(guī)治療。術(shù)后48～72h 內(nèi)一律不得進食飲水，15d 后可食用流質(zhì)食物，一般建議患者進行臥床休息，避免劇烈運動。在此期間需對其各項指標進行密切的觀察，出現(xiàn)任何異常情況，需及時解決。

1.5 觀察指標

治療結(jié)束后，對患者的治療效果與止血情況進行觀察與分析。療效判定[8]，痊愈：患者的病情基本痊愈，術(shù)后3d 經(jīng)內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)任何出血點以及靜脈曲張的現(xiàn)象，黑便嘔血等臨床癥狀基本消失。顯效：患者的的病情得到顯著的改善，術(shù)后3天經(jīng)內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)任何出血點，曲張靜脈的面積得到顯著的縮?。s小面積達80%），黑便嘔血等臨床癥狀得到顯著的改善。有效：患者的的病情得到有效的改善，術(shù)后3 天經(jīng)內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)任何出血點，曲張靜脈的面積得到有效的縮?。s小面積達50%），黑便嘔血等臨床癥狀得到有效的改善。無效：患者的病情均得到有效的改善，且止血效果不明顯。

1.6 統(tǒng)計學處理

使用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分數(shù)表示，采用χ2分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床效果比較

治療后，觀察組50 例患者中治療有效率100.0%，明顯高于對照組82.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的治療有效率比較[n（%）]

表2 兩組患者30d內(nèi)再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

圖1 胃底曲張靜脈治療前后：A：治療前；B：術(shù)中；C：術(shù)后6 個月

2.2 兩組患者30d內(nèi)再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者30d 內(nèi)再出血率2.0% 低于對照組患者30d 內(nèi)再出血率20.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經(jīng)治療后，觀察組50 例患者中并發(fā)癥發(fā)生率2.0%，明顯低于對照組16.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 典型病例

見圖1。

3 討論

食管賁門胃底靜脈曲張是導致消化道出血的重要原因，其形成原因是由于門靜脈高壓、血流阻力增大。許多患者由于大量出血而死亡，及時救治是減少患者死亡率，改善預后的關(guān)鍵[9]。臨床上采用藥物治療的成功率較低，約為60%左右。內(nèi)鏡下治療食管賁門胃底靜脈曲張的止血效果已經(jīng)得到臨床上的肯定[10]。內(nèi)鏡下套扎治療應用方便，準確，可有效減少術(shù)中出血量[11]。組織膠對患者進行止血治療，該藥劑有著極佳的凝血效果，可在短時間內(nèi)將血液進行凝固，從而起到較好的止血效果，對復發(fā)率的降低也有著積極的意義[12]。內(nèi)鏡下硬化劑治療是食管靜脈曲張破裂出血的最有效的方法，其可迅速糾正休克、控制出血。但近來的研究顯示，對胃底靜脈曲張止血的最好方法為內(nèi)鏡下住栓塞組織粘合劑，其與人體組織的相容性較好，可快速固化，與血液接觸后幾乎即時產(chǎn)生聚合和硬化，能有效地閉塞血管和控制曲張靜脈出血[13-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組50 例患者中治療有效率100.0%，明顯高于對照組82.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者止血成功率98.0%高于對照組患者止血成功率80.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經(jīng)治療后，觀察組50 例患者中并發(fā)癥發(fā)生率2.0%，明顯低于對照組16.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示內(nèi)鏡下組織膠聯(lián)合硬化劑注射治療的不良反應較小，安全性更好，與以往研究結(jié)果類似。為確保內(nèi)鏡治療效果，進一步減少患者的死亡率，治療前一定要明確診斷，充分評估患者的全身狀態(tài)，仔細尋找出血點，明確出血的部位、嚴重程度，保證良好的內(nèi)鏡視野，術(shù)后做好護理等，以減少治療后的大量出血死亡。綜上所述，內(nèi)鏡結(jié)扎及組織黏合膠聯(lián)合食管賁門靜脈曲張效果好、不良反應少，值得推廣。