吳翠詩(shī) 李 露 黃麗芳

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東廣州 511400

腦出血作為臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，一般指由高血壓和腦動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快、致死致殘率高等特點(diǎn)，好發(fā)于中老年人群，隨著其發(fā)病率逐年增加，腦出血的危害程度日益受到社會(huì)各界的高度重視[1]。腦出血后往往會(huì)出現(xiàn)吞咽功能障礙及意識(shí)障礙，誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦發(fā)生誤吸將會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生吸入性肺炎、重癥肺炎，從而增加患者痛苦，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者窒息死亡，給醫(yī)療糾紛留下隱患，不利于醫(yī)院發(fā)展[2]，因此，減少誤吸及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的治愈率和生活質(zhì)量是當(dāng)前重要目標(biāo)。PDCA 循環(huán)即管理循環(huán)，是一種有效的質(zhì)量管理工具，主要目的是為了防范于未然，被管理界公認(rèn)為有效方法之一[3-4]，對(duì)此我院對(duì)腦出血患者實(shí)施PDCA 循環(huán)法聯(lián)合精細(xì)化管理，觀察其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將 我 院2016年3月～2017年2月 收 治 的199 例腦出血患者設(shè)置為對(duì)照組，其中男131 例，女68 例，年齡35～82 歲，平均（58.5±8.3）歲，病程24h～25d，平均（20.5±1.6）d，其中腦實(shí)質(zhì)出血113 例，蛛網(wǎng)膜下腔出血86 例；留置胃管145 例，未留置胃管54 例；將2017年3月～2018年2月收治的202 例腦出血患者設(shè)置為實(shí)驗(yàn)組，其中男135 例，女67 例，年齡37～83 歲，平均（59.1±8.2）歲，病程20h～24.5d，平均（19.1±1.4）d，其中腦實(shí)質(zhì)出血109 例，蛛網(wǎng)膜下腔出血93 例；留置胃管138 例，未留置胃管64 例。所選患者均符合中華衛(wèi)生委員會(huì)對(duì)腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)顱腦CT 與MRI 檢查確診，均為首次入院，接受手術(shù)治療；均為神志清醒的患者。排除肺部感染患者，患者或其家屬均對(duì)本次研究知情同意，本次研究工作得到了院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行，指導(dǎo)患者臥床休息，患者進(jìn)食時(shí)，床頭抬高15°～30°，并鼓勵(lì)患者多咀嚼，避免在精神興奮時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過(guò)程中刺激患者，進(jìn)食速度不宜過(guò)快，每進(jìn)食一口要讓患者反復(fù)吞咽數(shù)次，鼓勵(lì)患者盡可能的進(jìn)行康復(fù)鍛煉。日常取平臥頭側(cè)位，保持呼吸道通暢，給予生活、飲食等常規(guī)護(hù)理。觀察組采用PDCA 循環(huán)聯(lián)合精細(xì)化管理，具體方法如下：（1）計(jì)劃（P）：由我科7 名護(hù)理人員組成PDCA 小組，另選一名資歷豐富的主管護(hù)士擔(dān)任本組組長(zhǎng)，首先對(duì)2017年（3、4月）神經(jīng)外科入院誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行誤吸高危因素調(diào)查，利用魚(yú)骨圖進(jìn)行原因分析（見(jiàn)圖1），運(yùn)用柏拉圖確定主因，根據(jù)主因制定相關(guān)措施。

圖1 誤吸原因分析

確定主因?yàn)榛颊哌M(jìn)食體位不當(dāng)、護(hù)士宣教不足、護(hù)士防誤吸相關(guān)知識(shí)不熟悉、護(hù)士評(píng)估不足等。并根據(jù)這些原因制定相關(guān)對(duì)策：規(guī)范患者進(jìn)食體位，制作床頭抬高標(biāo)識(shí)；完善防誤吸相關(guān)指引；加強(qiáng)護(hù)士防誤吸相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)并考核；提高陪護(hù)人員的防誤吸意識(shí)，落實(shí)相關(guān)宣教；動(dòng)態(tài)評(píng)估誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者的吞咽功能及進(jìn)食情況；聯(lián)合康復(fù)科，予患者進(jìn)行吞咽功能障礙康復(fù)訓(xùn)練[6]。（2）實(shí)施（D）：①規(guī)范患者進(jìn)食體位：制作床頭抬頭標(biāo)識(shí)，床欄桿貼床頭抬高30°及45°的標(biāo)識(shí)，明確床頭抬高的角度，避免個(gè)人大概估量；留置胃管者，鼻飼時(shí)床頭抬高30°～45°或取半坐臥位（病情需要特殊體位除外）；經(jīng)口進(jìn)食、能夠配合、能坐立的患者取90°正中坐位，頭頸稍前傾；患者鼻飼或進(jìn)食后應(yīng)保持體位30～40min，避免食物返流。②完善相關(guān)指引：制定《患者吞咽功能障礙評(píng)估流程》，識(shí)別誤吸高風(fēng)險(xiǎn)人群；制定《神經(jīng)外科誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)食流程》，見(jiàn)圖2；制定《鼻飼時(shí)間管理卡》，建議流質(zhì)食物內(nèi)容包含稀粥（可放魚(yú)肉、瘦肉片制作）、果泥、菜泥、牛奶、麥片、湯，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)服用相應(yīng)的食物，并督促患者家屬提前準(zhǔn)備好食物、藥物及溫水，幫助患者養(yǎng)成定時(shí)定量定餐的飲食習(xí)慣，配合護(hù)士工作，促進(jìn)患者早日康復(fù)；制定《神經(jīng)外科患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案》，以指導(dǎo)護(hù)士正確、及時(shí)處理發(fā)生誤吸的患者，以減輕其并發(fā)癥的發(fā)生。③加強(qiáng)護(hù)士防誤吸相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)：增加護(hù)士的防誤吸意識(shí)；加強(qiáng)對(duì)護(hù)士誤吸相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，特別是新畢業(yè)、新輪科護(hù)士，并對(duì)所有護(hù)士進(jìn)行考核。④加強(qiáng)宣教工作：增強(qiáng)患者及家屬的防誤吸意識(shí)；管床護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者及家屬作防誤吸的健康教育，根據(jù)評(píng)估因素，進(jìn)行個(gè)體化宣教，指導(dǎo)進(jìn)食速度、食物、餐具的選擇，喂養(yǎng)的技巧等；對(duì)飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)、吞糊試驗(yàn)通過(guò)的患者指導(dǎo)其購(gòu)買(mǎi)凝固粉，加進(jìn)湯、水、牛奶等稀薄流質(zhì)中，避免誤吸。⑤規(guī)范鼻飼操作：鼻飼“四步曲”：吸痰、確認(rèn)胃管位置、評(píng)估胃殘余胃、抬高床頭。氣切痰多患者，鼻飼前先予吸痰及檢查氣囊壓力。確認(rèn)胃管的位置，確認(rèn)在胃內(nèi)才能鼻飼，回抽胃液，評(píng)估胃殘余量，殘留量大于150mL 的，停止鼻飼。鼻飼后半小時(shí)內(nèi)避免吸痰、翻身拍背、搖低床頭；規(guī)范鼻飼速度、溫度、量等。鼻飼液的溫度應(yīng)在38～40℃，鼻飼速度不宜過(guò)快，每次注入量200～300mL；對(duì)于持續(xù)泵入營(yíng)養(yǎng)液的患者，床頭搖高至30～45°，每隔4h 檢查有無(wú)胃潴留，觀察患者有無(wú)腹脹情況，必要時(shí)加用促進(jìn)胃動(dòng)力藥。⑥聯(lián)合康復(fù)科，予患者進(jìn)行吞咽功能障礙康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)促患者吞咽功能恢復(fù)。（3）檢查（C）：護(hù)士長(zhǎng)每周質(zhì)控，由PDCA 監(jiān)管小組組長(zhǎng)每天監(jiān)控，高級(jí)責(zé)任護(hù)士每班質(zhì)控，檢測(cè)患者護(hù)理操作落實(shí)情況，檢查改進(jìn)效果，分析整個(gè)處理過(guò)程是否合理、規(guī)范，尋找新問(wèn)題；（4）處理（A）：對(duì)于檢查中存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，認(rèn)真分析其原因，及時(shí)調(diào)整操作流程和方案，組織實(shí)施，對(duì)沒(méi)有解決的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)PDCA 循環(huán)。

表1 兩組護(hù)理管理效果比較[n（%）]

精細(xì)化管理：護(hù)士在根據(jù)PDCA 實(shí)施的過(guò)程中將精細(xì)化護(hù)理理念融入其中，將每個(gè)步驟細(xì)化，為患者提供更優(yōu)質(zhì)護(hù)理操作。針對(duì)誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行誤吸高危因素，提供詳細(xì)管理，加強(qiáng)詳細(xì)教育，提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加大護(hù)理人員的責(zé)任心，防范意外。護(hù)理人員要注意護(hù)理工作的細(xì)節(jié)，不能忽視任何細(xì)節(jié)，定期培訓(xùn)護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)和操作技能，培訓(xùn)后進(jìn)行評(píng)估，使護(hù)理人員具備較強(qiáng)的護(hù)理技能。

圖2 神經(jīng)外科誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)食流程

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組進(jìn)食體位符合率（以患者未發(fā)生嗆咳、嘔吐及訴其他不適為符合標(biāo)準(zhǔn)[4]）、患者誤吸認(rèn)知行為達(dá)標(biāo)率（由責(zé)任護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)考核，自設(shè)評(píng)價(jià)量表，得分＞80 分為達(dá)標(biāo)，問(wèn)卷各條目評(píng)定者信度值為0.81～0.93，具有良好的信度和效度[7]）；統(tǒng)計(jì)兩組誤吸及由誤吸導(dǎo)致的肺部感染事件發(fā)生率（通過(guò)痰培養(yǎng)結(jié)果作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)）；調(diào)查兩組患者對(duì)本次護(hù)理措施的滿意度評(píng)價(jià)，采用院內(nèi)自設(shè)的滿意度問(wèn)卷調(diào)查表，采用“非常滿意、滿意、不確定、不滿意、非常不滿意”5 個(gè)選項(xiàng)進(jìn)行評(píng)價(jià)；滿意度為非常滿意加滿意所占的比率，該問(wèn)卷各條目評(píng)定者信度值為0.85～0.96，具有良好的信度和效度，能較敏感地反映患者滿意度[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理效果比較

實(shí)驗(yàn)組進(jìn)食體位符合率、患者誤吸認(rèn)知行為達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，誤吸及肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者滿意率比較

實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)此次護(hù)理措施的滿意度評(píng)價(jià)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者滿意率比較

3 討論

腦出血患者病情特殊，危險(xiǎn)性高，患者發(fā)病后常出現(xiàn)不同程度的吞咽功能障礙，若護(hù)理不當(dāng)患者極易發(fā)生誤吸、感染肺炎及營(yíng)養(yǎng)不良等，延長(zhǎng)恢復(fù)健康的時(shí)間[9]。PDCA 循環(huán)管理是一種新的護(hù)理管理模式，該模式能降低危重患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率。而精細(xì)化管理是臨床實(shí)施管理策略的一種方法，該管理方式在護(hù)理安全管理中發(fā)揮著重要作用有研究證實(shí)[10-11]。

為此本院于2017年3月開(kāi)始PDCA 循環(huán)法聯(lián)合精細(xì)化管理應(yīng)用于202 例腦出血患者中，由表1可知，患者進(jìn)食體位符合率、患者誤吸認(rèn)知行為達(dá)標(biāo)率有明顯提高，誤吸及肺部感染發(fā)生率大大降低，通過(guò)成立專門(mén)的PDCA 質(zhì)量管理小組，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理安全質(zhì)量的管理與督導(dǎo)，與精細(xì)化管理聯(lián)合應(yīng)用，從細(xì)節(jié)出發(fā)，完善《患者吞咽功能障礙評(píng)估流程》《神經(jīng)外科誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)食流程》《鼻飼時(shí)間管理卡》與《神經(jīng)外科患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案》等相關(guān)指引，規(guī)范進(jìn)食體位，使質(zhì)量管理這一有形的框架結(jié)構(gòu)更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)護(hù)理人員不斷查找問(wèn)題出現(xiàn)的原因與改進(jìn)措施，從而規(guī)范質(zhì)量行為，提升整體質(zhì)量水平[12]；另外配合精細(xì)化管理使每項(xiàng)目標(biāo)具有可操作性，措施更加具體，通過(guò)制定應(yīng)急流程以及修改安全管理制度，使護(hù)士切實(shí)方便了護(hù)理人員執(zhí)行查對(duì)制度等工作實(shí)踐，體現(xiàn)了以人為本的管理理念，提高護(hù)士的安全管理意識(shí)，保障患者安全，最大限度降低腦出血并發(fā)癥發(fā)生率[13-14]。此外，本組患者對(duì)此次護(hù)理措施的滿意度評(píng)價(jià)較前提高明顯。PDCA 循環(huán)法與精細(xì)化管理作為一種有效的質(zhì)量管理工具，將PDCA 循環(huán)模式聯(lián)合精細(xì)化管理應(yīng)用于腦出血防誤吸當(dāng)中，為患者營(yíng)造安全、舒適的就醫(yī)環(huán)境，正確識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，使護(hù)理品質(zhì)穩(wěn)步提升，有效預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生，保持醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，從而提高患者滿意度，改善護(hù)患關(guān)系，為醫(yī)院管理樹(shù)立良好的口碑。

綜上所述，PDCA 循環(huán)聯(lián)合精細(xì)化管理在腦出血患者中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，可有效改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范護(hù)理操作，提高護(hù)理管理水平，進(jìn)而達(dá)到防止誤吸發(fā)生的目的，促進(jìn)患者早日康復(fù)。但通過(guò)本次護(hù)理管理試驗(yàn)的過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題：（1）患者進(jìn)食時(shí)床頭抬高未到位；（2）鼻飼的速度過(guò)快；（3）吞糊試驗(yàn)的開(kāi)展較被動(dòng)；（4）低年資護(hù)士宣教仍需加強(qiáng)。建議在下一步的護(hù)理工作中將防誤吸措施恒?；?、規(guī)范化、精細(xì)化（鼻飼卡修訂、鼻飼的速度等），并重點(diǎn)抓措施落實(shí)。