邱鵬遠 李煜文 李令枝 陳 國 劉慶初 韋少平

廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院，廣東佛山 528211

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)選擇的穿刺位置相對隱蔽，固定難度低且效果好，患者肢體活動時不會對置管造成不變影響，可長時間留置，便于患者術(shù)后接受臨床護理服務(wù)，相較于在其他靜脈處進行穿刺置管更易被患者所接受，因此該種穿刺置管術(shù)在臨床中具有廣泛的應(yīng)用，受眾包括腫瘤化療患者、尿毒癥血透患者以及其他危急重癥患者等[1-2]。該種置管術(shù)以往依靠解剖學(xué)標(biāo)志進行盲穿，可能造成動脈誤傷、氣胸等多種并發(fā)癥，加之解剖學(xué)標(biāo)志與靜脈位置存在較大的變異性，因此一次穿刺成功率偏低，給患者造成了極大的痛苦。因此尋找有效的方法，明確靜脈位置進行穿刺置管，減輕穿刺痛苦對患者具有重要意義[3-4]。本次選取2017年3月～2018年3月在我院接受頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)治療的36 例患者，分組開展基于傳統(tǒng)解剖學(xué)標(biāo)志及高頻彩超引導(dǎo)下行置管術(shù)效果對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2017年3月～2018年3月 在 我 院 接受頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)治療的患者共36 例作為研究對象，以隨機數(shù)字表法為依據(jù)進行分組，其中對照組18 例，觀察組18 例。對照組中男10 例，女8 例，年齡26～73 歲，平均（48.3±3.4）歲，體重42～73kg，平均（56.4±3.8）kg；身高155～184cm，平均（168.3±4.62）cm；觀察組中男11 例，女7 例，年齡25～74 歲，平均（48.6±3.5）歲，體重41～74kg，平 均（57.2±3.7）kg； 身 高157～188cm，平 均（170.2±4.58）cm，兩組患者一般資料數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者中心靜脈單腔導(dǎo)管型號規(guī)格相同，導(dǎo)管外徑數(shù)值16G，內(nèi)徑數(shù)值1.7mm，長度數(shù)值30cm，兩組均由同一位醫(yī)生進行穿刺置管處理。

對照組行傳統(tǒng)解剖學(xué)標(biāo)志下經(jīng)驗性盲目穿刺置管術(shù)，具體操作如下：幫助患者呈Trendelenberg體位，頭部居中并偏向穿刺另一側(cè)。本組患者穿刺點設(shè)定在其鎖骨頭部與胸骨頭部交界處下方約1cm處，在容量為5mL 的注射器抽入2mL 利多卡因（濃度2%）行局部麻醉，同時對穿刺處血管進行試探，穿刺針應(yīng)該與患者皮膚呈40°左右角，針尖朝同側(cè)乳頭方向，進針3cm，試探無異常后通過穿刺針按照注射器針頭方向行進，有回血后停針，置入導(dǎo)絲后將穿刺針退出并置管。

觀察組行高頻彩超引導(dǎo)穿刺置管術(shù)，具體操作如下：（1）高頻彩超下定位，選擇GE LOGIQ S8 高頻彩超設(shè)備，探頭頻率設(shè)置在5～12Hz，患者呈仰臥位，頭部向左或右側(cè)偏斜45°，以暴露對側(cè)頸部，將探頭放置在需檢查的皮膚處，以此切換黑白二維以及彩色血流畫面，對患者頸部靜脈、頸總動脈的位置及距離等鄰近關(guān)系進行分析，明確靜脈解剖位置及靜脈走向，觀察管腔內(nèi)血流是否通暢，測量患者頸內(nèi)靜脈關(guān)閉及直徑數(shù)據(jù)，以及頸內(nèi)靜脈前壁距離頸前皮膚的長度。綜合考量上述觀察內(nèi)容及接管以確定穿刺部位及深度。（2）高頻彩超下穿刺，穿刺是應(yīng)選擇相對表淺的頸內(nèi)靜脈位置，選擇管腔通暢處進行穿刺，大部分患者穿刺點位置均位于其環(huán)狀軟骨水平，常規(guī)消毒麻醉后，在探頭上套置無菌套，將其置于穿刺點后使其清晰的顯示患者頸內(nèi)靜脈情況，穿刺針應(yīng)該與患者皮膚呈40°左右角，在高頻彩超監(jiān)視下，沿探頭側(cè)緣處進針刺入患者頸內(nèi)靜脈，超聲圖像中顯示針尖超強回聲或管腔內(nèi)有小段強回聲時慢速進針，長度為2～3cm 作用，回抽有暗紅血液時停針，置入導(dǎo)絲后將穿刺針退出，經(jīng)過擴張器的擴皮處理后置入單腔導(dǎo)管。兩組置管后均通過無菌紗布、皮膚保護膜進行導(dǎo)管固定處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組一次置管成功率、置管操作時間，以及置管術(shù)后并發(fā)癥情況；（2）視覺模擬評分法（VAS）[5]最低0 分，最高10 分，分值越高說明患者疼痛程度越為嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次置管成功率、置管操作時間及VAS評分比較

觀察組患者一次置管成功率相較于對照組顯著更高，較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者置管操作時間、VAS 評分相較于對照組顯著更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一次置管成功率、置管操作時間及VAS評分比較（±s）

表1 兩組一次置管成功率、置管操作時間及VAS評分比較（±s）

組別 n 一次置管成功 置管操作時間（min） VAS評分（分觀察組 18 17（94.44） 4.48±0.25 1.02±0.31對照組 18 12（66.67） 7.38±1.24 1.85±0.63 t/χ2 4.4335 9.7265 5.0152 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05）

2.2 兩組置管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相較于對照組顯著更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組置管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

靜脈穿刺置管給藥對腫瘤患者、血透患者以及部分危急重癥患者的病情控制和臨床救治效果具有重要意義，其中頸內(nèi)靜脈穿刺置管優(yōu)勢較多，現(xiàn)已在臨床中廣泛應(yīng)用[6-9]。但是穿刺置管的方法以往通過肉眼對解剖學(xué)表示進行觀察，根據(jù)經(jīng)驗實施盲目穿刺，該種方式對患者血管條件要求極為嚴(yán)格，且操作者必須具有非常豐富的穿刺經(jīng)驗，即使如此也不能保證一次穿刺成功，不僅會加重患者的穿刺痛苦，還有可能造成動脈誤穿以及氣胸等并發(fā)癥，對患者的健康無法提供良好的保證[10-13]。如腫瘤患者，因其多需要化療，大部分化療藥物具有較強刺激性，患者外周血管缺乏充盈性，因此通過深靜脈置管給藥已經(jīng)成為腫瘤患者的主要給藥方式。同時腫瘤患者多處于血凝狀態(tài)，在化療藥物基礎(chǔ)上會通過營養(yǎng)藥物維持治療，這對患者的血管損傷性較大，易造成患者血管堵塞，加之病情的影響多數(shù)腫瘤患者承受了生理和心理上的雙重折磨，導(dǎo)致患者反復(fù)穿刺痛苦更甚。因此如何降低患者穿刺痛苦，提升一次穿刺成功率成為了醫(yī)學(xué)研究人員關(guān)注的重點問題。

超聲則可良好分辨軟組織，在超聲視野下醫(yī)生可直觀清晰的觀察患者皮下動靜脈位置、肌肉及相關(guān)組織結(jié)構(gòu)等，同時還可明確患者頸內(nèi)靜脈管腔情況、血流方向以及動靜脈間的關(guān)系等，能夠幫助醫(yī)生更好更直接更快速的確定穿刺點。同時在超聲監(jiān)視下進程穿刺可直接對進針軌跡進行觀察，有效的規(guī)避了不明原因所致導(dǎo)絲及導(dǎo)管置入障礙或困難情況，還可規(guī)避靜脈瓣及血栓，有效降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著更低，足以說明超聲引導(dǎo)下置管的安全性更高。

基于超聲引導(dǎo)實施頸內(nèi)靜脈穿刺置管過程中，應(yīng)該保證穿刺用針針尖呈斜面朝上的角度，避免導(dǎo)絲剮蹭患者靜脈后壁而引發(fā)導(dǎo)絲彎折或迂曲等，影響導(dǎo)管的推進。同時進行超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管時有兩種操作方法共選擇，包括長軸法及短軸法，根據(jù)實際情況選擇合適的操作方法，其中短軸法操作為探頭平面與患者頸內(nèi)靜脈管腔橫斷面垂直以將其頸內(nèi)靜脈橫切面顯示出來；長軸法操作為探頭片面與患者頸內(nèi)靜脈走行垂直。其中長軸法對穿刺針方向顯示效果更好，但是探頭位置的有效選擇難度較大，可針對治療依從性低的患者實施短軸法。本次研究結(jié)果顯示，觀察組置管效果及并發(fā)癥情況均優(yōu)于對照組，說明超聲引導(dǎo)下穿刺置管效果理想。

綜上所述，高頻彩超引導(dǎo)下實施頸內(nèi)靜脈穿刺置管安全性高，定位及穿刺速度快，效果好，因此該種方法可在臨床中進行推廣，以提升廣大患者的臨床療效。