張向文 史小平 房振良
廣東省博羅縣人民醫(yī)院 廣東省惠州市中心人民醫(yī)院博羅分院影像科,廣東博羅 516100
肝硬化屬于慢性疾病的一種,且呈漸進(jìn)式特征發(fā)展,肝硬化在臨床上具有較高的發(fā)病率和病死率[1]?;颊咴诔霈F(xiàn)肝硬化的過(guò)程中肝功能會(huì)不斷降低,同時(shí)門(mén)靜脈高壓也會(huì)逐漸升高,門(mén)靜脈高壓容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)食管胃靜脈曲張破裂出血,從而引發(fā)患者死亡,因此要想降低肝硬化患者的死亡率,必須要提前預(yù)知食管胃靜脈曲張破裂出血,并采取及時(shí)有效的措施加以阻斷[2]。臨床上診斷胃食管靜脈曲張的方式主要包括胃鏡檢查和CT 門(mén)靜脈成像,胃鏡檢查具有較高的準(zhǔn)確率,是胃食管靜脈曲張?jiān)\斷的金標(biāo)準(zhǔn),唯一的局限性就是胃鏡具有一定的創(chuàng)傷和痛苦,許多患者會(huì)產(chǎn)生恐懼的心理,進(jìn)而影響到檢查效果[3]。而CT 門(mén)靜脈成像技術(shù)則具有無(wú)創(chuàng)性,同時(shí)具有和胃鏡檢查同樣的清晰顯像性,能夠直觀的觀察到門(mén)靜脈極其周?chē)M織的具體結(jié)構(gòu)和情況,在臨床上具有較高的應(yīng)用率[4]。本研究主要探究肝硬化食管胃靜脈曲張患者采用CT 門(mén)靜脈成像檢查的臨床效果,進(jìn)而判斷其在肝硬化胃食管靜脈曲張中的診斷價(jià)值。因此選取了155 例患者作為研究對(duì)象,取得了較好的成果,現(xiàn)報(bào)道如下。
對(duì)本院2015年4月~2018年6月收治的肝硬化患者155 例進(jìn)行回顧性分析,按照消化道是否出血分為兩組,其中有80 例患者入院時(shí)有消化道出血現(xiàn)象,納為出血組;其余75 例患者為消化道未出血者,納為未出血組。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]:(1)影像學(xué)診斷或組織病理學(xué)結(jié)果顯示為肝硬化;(2)未進(jìn)行內(nèi)鏡套扎術(shù)和硬化劑、組織膠注射治療;(3)無(wú)肝脾手術(shù)和肝癌史;(4)未進(jìn)行過(guò)胃切除術(shù);(5)自愿參與本研究并在同意書(shū)上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)者;(2)孕期、哺乳期女性;(3)精神狀態(tài)異常。入組的155 例患者中包括男91 例和女64 例,年齡23~78 歲,平均(56.6±2.6)歲。病因:39 例慢性乙型肝炎、37 例酒精肝、30 例自身免疫系統(tǒng)肝病、10 例丙型肝炎、13 例肝豆?fàn)詈瞬∽兒?6例隱源性肝硬化。消化道出血的診斷判定標(biāo)準(zhǔn):大便呈黑色、吐血、糞便檢測(cè)陽(yáng)性、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容下降。兩組患者在性別、年齡一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
胃鏡檢查方法:患者在檢查前8h 內(nèi)禁止飲食。使用的電子胃鏡為Olympus 公司生產(chǎn)的。患者進(jìn)入胃鏡室后開(kāi)通靜脈,取左側(cè)臥位進(jìn)行麻醉,之后將胃鏡沿患者的口腔進(jìn)入胃中進(jìn)行檢查。首先觀察患者是否出現(xiàn)食管胃靜脈曲張和靜脈曲張的類(lèi)型和程度。檢查結(jié)束后將胃鏡取出,待患者麻醉蘇醒后回房休息。
CTP:患者在檢查前8h 內(nèi)禁止飲食,并在檢查前15min 做好腸道充盈準(zhǔn)備。使用的CT 掃描儀為GE Optima660 64 排螺旋CT/ GE Brightspeed系列16 排螺旋CT,由膈頂掃描至雙側(cè)髂嵴。管電壓為120KV,管電流為250mA,層厚5mm,螺距0.983。使用雙通高壓注射器逐日非離子造影劑,劑量1.5mL/kg,注入速度為2.5~3.0mL/s,門(mén)靜脈期和平衡期動(dòng)態(tài)掃描增強(qiáng),得到圖像進(jìn)行多平面重瞼和最大密度投影處理,觀察有無(wú)食管胃靜脈曲張以及嚴(yán)重程度和類(lèi)型。
觀察CTP 與胃鏡檢查食管胃靜脈曲張的一致性、CTP 與胃鏡檢查診斷胃食管靜脈曲張分級(jí)比較、出血組與未出血組的MVP、SPV、LGV 直徑比較以及CTPV 預(yù)測(cè)胃食管靜脈曲張破裂出血的準(zhǔn)確性,LGV 直徑準(zhǔn)確性更高,以6.1mm 為界值,以>6.1mm為出血標(biāo)準(zhǔn)[6]。
采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和處理,計(jì)量資料以()表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn),采用Kappa一致性檢驗(yàn)CTP 和胃鏡檢查結(jié)果的一致性,k≥0.75 為一致性較好,0.75 >k≥0.4 為一致性一般,k<0.4 為一致性較差。
155 例肝硬化患者中,CTP 檢查顯示食管胃靜脈曲張陰性31 例、陽(yáng)性124 例;胃鏡檢查顯示陰性33 例,陽(yáng)性122 例。CTP 檢查發(fā)現(xiàn)有5 例胃-腎分流和3 例脾-腎分流。Kappa 一致性顯示CTP 檢查和胃鏡檢查分型、分級(jí)具有較高的一致性,k 值分別為0.798 和0.775,P<0.01。見(jiàn)表1~2。
出血組MPV、SPV、LGV 直徑寬于未出血組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
MPV 和LGV 直徑預(yù)測(cè)食管胃靜脈曲張破裂出血均有一定的準(zhǔn)確性,LGV 直徑準(zhǔn)確性更高,以6.1mm 為界值,以>6.1mm 為出血標(biāo)準(zhǔn),其敏感性和特異性分別為65.71%和84.93%;MPV 直徑以16.3mm 為界值時(shí),敏感性(75.71%)優(yōu)于LGV 和SPV 直徑。見(jiàn)表4。
肝硬化門(mén)靜脈高壓的常見(jiàn)表現(xiàn)主要為食管胃靜脈曲張,目前食管靜脈曲張的出血量率在5%~15% 左右,但在出血率較高,可到60%~80%以上,相對(duì)食管靜脈曲張來(lái)說(shuō),發(fā)生胃靜脈曲張的幾率較小,但也有少數(shù)此類(lèi)情況出現(xiàn),且胃靜脈曲張的出血量和危害性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于食管靜脈曲張[7-8]。臨床以胃鏡檢查作為診斷胃食管靜脈曲張的常用手段,能夠清晰的觀察胃食管靜脈曲張的具體情況和位置、并判斷分級(jí)和分型[9-10]。是臨床上公認(rèn)的診斷胃食管靜脈曲張的黃金標(biāo)準(zhǔn),由于胃鏡是通過(guò)光學(xué)直視下進(jìn)行觀察,因此能夠較為直觀的對(duì)胃食管胃底的靜脈曲張狀況進(jìn)行近距離的觀察,并確定出血部位,進(jìn)而進(jìn)行止血治療。但胃鏡無(wú)法判斷門(mén)-體分流[11]。且無(wú)法觀察到靜脈曲張的具體數(shù)目和彎曲迂回的情況,胃鏡檢查也會(huì)給患者帶來(lái)一定的痛苦,出現(xiàn)惡心、想吐的癥狀,因此有很多患者無(wú)法接受或十分恐懼進(jìn)行胃鏡檢查。采用無(wú)痛胃鏡雖然能夠避免痛苦,但檢查后患者有可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng),如咽喉痛等,且麻醉具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。CTP 在近幾年來(lái)應(yīng)用率逐漸升高,因無(wú)創(chuàng)性和較高的診斷準(zhǔn)確率受到廣大患者的青睞[12-13]。在胃食管靜脈曲張的診斷中應(yīng)用廣泛,能夠?qū)㈧o脈曲張的來(lái)源清晰的顯示出來(lái),同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)引流血管,患者更愿意接受,應(yīng)用前景良好[14-15]。CT 的掃描速度快、時(shí)間分辨率和空間分辨率高、輻射劑量少,且具有無(wú)創(chuàng)性的特點(diǎn),更容易被患者所接受。且可以進(jìn)行反復(fù)檢查,不會(huì)給患者帶來(lái)任何的不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)達(dá),目前的CT 檢查技術(shù)圖像質(zhì)量已經(jīng)十分清晰,數(shù)據(jù)精準(zhǔn),能夠有效的觀察門(mén)靜脈和側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)[16]。
表1 CTP與胃鏡檢查食管胃靜脈曲張的一致性
表2 CTP與胃鏡檢查診斷胃食管靜脈曲張分級(jí)比較(n)
表3 兩組MVP、SPV、LGV直徑比較(±s,mm)
表3 兩組MVP、SPV、LGV直徑比較(±s,mm)
組別 MPV直徑 SPV直徑 LGV直徑出血組 17.9±2.6 13.4±2.2 6.7±1.2未出血組 15.7±2.2 12.3±2.1 5.3±0.9 t 5.228 2.900 7.519 P<0.01 <0.01 <0.01
表4 CTPV預(yù)測(cè)胃食管靜脈曲張破裂出血的準(zhǔn)確性
本研究結(jié)果顯示,155 例肝硬化患者中,CTP 檢查顯示食管胃靜脈曲張陰性31 例、陽(yáng)性124 例;胃鏡檢查顯示陰性33 例,陽(yáng)性122 例。CTP 檢查發(fā)現(xiàn)有5 例胃-腎分流和3 例脾-腎分流。Kappa 一致性顯示CTP 檢查和胃鏡檢查分型、分級(jí)具有較高的一致性,k值分別為0.798 和0.775,P<0.01。
綜上所述,CTP 能夠準(zhǔn)確判斷肝硬化食管靜脈曲張的分型、分級(jí),與胃鏡檢查具有較高的一致性,具有無(wú)創(chuàng)性、清晰性等優(yōu)勢(shì),可用作臨床診斷的依據(jù),指導(dǎo)臨床診斷和治療。