黃陳海 余少平 吳志毅 陳泰鑫

1.廣東省東莞市麻涌醫(yī)院外一科，廣東東莞 523142；2.廣東省東莞康華醫(yī)院普外科，廣東東莞 523000

急性胰腺炎是一種胰腺組織因胰酶在胰腺內(nèi)被激活后導(dǎo)致其自身消化、出血、水腫甚至壞死的炎癥反應(yīng)。急性胰腺炎的程度輕重不等，根據(jù)炎癥嚴(yán)重程度的CT 分級(jí)如患者出現(xiàn)胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚，胰腺和脂肪壞死、膿腫，則評(píng)估為重癥急性胰腺炎[1]。重癥急性胰腺炎除具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變外，還伴有如≥48h 無(wú)法自行恢復(fù)呼吸、心血管或腎臟功能衰竭，還可能出現(xiàn)Grey-Turner 征、Cullen 征以及腹膜刺激征、腹水等，致死率高達(dá)36%～50%。由于重癥急性胰腺炎具有發(fā)病急驟，病情深化迅速，臨床表現(xiàn)復(fù)雜等特點(diǎn)，所以該癥目前仍然是腹部外科乃至整個(gè)外科領(lǐng)域之中的疑難病[2]。因此，該癥更需要精準(zhǔn)的檢測(cè)手段來(lái)作為治療方案的依據(jù)。目前，臨床上常規(guī)形態(tài)學(xué)影像方法對(duì)重癥急性胰腺炎的檢測(cè)具有一定的局限性[3]，故本研究旨在探究CT 三維重建對(duì)該癥制定治療方案與手術(shù)的指導(dǎo)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月～2018年11月于我院治療重型急性胰腺炎的50 例患者作為研究對(duì)象，采用常規(guī)CT 掃描的25 例患者為A 組，采用CT 三維重建技術(shù)的25 例患者為B 組。A 組患者有男16 例，女9 例；年齡24～67 歲，平均（44.6±3.5）歲；病因分類：膽源性胰腺炎6 例，高脂血癥性胰腺炎5例，酒精性胰腺炎5 例，其他原因引起胰腺炎4 例。B 組患者男15 例，女10 例；年齡23～68 歲，平均（45.8±3.2）歲；病因分類：膽源性胰腺炎5 例，高脂血癥性胰腺炎4 例，酒精性胰腺炎6 例，其他原因引起胰腺炎5 例。兩組患者的性別、年齡、病因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用本院多層螺旋CT 進(jìn)行常規(guī)掃描，分別進(jìn)行全腹部平掃，胰腺期、靜脈期、動(dòng)脈期掃描。B 組患者胰腺周圍的CT 數(shù)據(jù)，在Mimics14.0軟件環(huán)境中，根據(jù)灰度值的不同進(jìn)行分割，分別重建各種組織結(jié)構(gòu)的解剖形態(tài)，將其胰腺局部、胰周積液情況以及周圍組織、血管的空間關(guān)系進(jìn)行三維呈現(xiàn)。

兩組人員經(jīng)CT 檢查后，分別以其檢查結(jié)果作為指導(dǎo)治療的重要依據(jù)，治療過(guò)程中密切觀察臨床癥狀體征，及時(shí)復(fù)查影像檢查動(dòng)態(tài)評(píng)估胰腺局部情況，以此制定治療方案與選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。治療方法總體為中西醫(yī)結(jié)合常規(guī)治療，包括禁食，胃腸減壓，ICU 監(jiān)護(hù)治療如輔助呼吸、血液透析、血漿置換等，早期補(bǔ)充體液，鎮(zhèn)痛，早期抑制胰酶分泌，血管活性藥物改善微循環(huán)，預(yù)防性抗生素使用及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、免疫調(diào)整、及針對(duì)病因治療，中醫(yī)治療以通里攻下，理氣開(kāi)郁，活血化瘀，益氣救陰為原則等。膽源性胰腺炎有膽道梗阻者，行內(nèi)鏡下Oddi 括約肌切開(kāi)取石術(shù)及經(jīng)鼻膽管引流術(shù)或外科手術(shù)解除梗阻。急性化膿梗阻性膽管炎，胰腺膿腫，感染性胰腺壞死，中重度腹腔間隔室綜合癥腹壓≥25～30cm H2O，暴發(fā)性胰腺炎，經(jīng)腹腔穿刺術(shù)證實(shí)有感染者，經(jīng)正規(guī)保守治療24d，時(shí)癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化繼發(fā)多器官功能衰竭，應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

由于CT 的檢查效果對(duì)患者病情的評(píng)估與治療方案的設(shè)定有決定性的作用，因此本研究通過(guò)觀察患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生率以及二次手術(shù)率來(lái)評(píng)估檢查結(jié)果對(duì)治療效果的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間與住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但B 組的術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間顯著優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）A組 25 157.35±8.41 139.55±6.47 4.42±0.54 23.65±1.21 B組 25 111.94±7.84 112.05±6.31 4.27±0.65 22.98±1.35 t 19.748 15.214 0.888 1.848 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后排氣時(shí)間（d）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者經(jīng)檢查與治療后，B 組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組二次手術(shù)率比較

兩組患者經(jīng)治療后，A 組有7 例患者因腹腔內(nèi)出血或胰周引流不暢而進(jìn)行二次手術(shù)，二次手術(shù)率為28.0%；B 組有1 例患者因胰周引流不暢而進(jìn)行二次手術(shù)，二次手術(shù)率為4.0%。B 組的二次手術(shù)率明顯低于A 組，且χ2=5.357，P＜0.05。

3 討論

重癥急性胰腺炎具有病理變化幅度大與病程進(jìn)展迅速的特點(diǎn)[4]，加之患者的CT 檢查結(jié)果往往解剖結(jié)構(gòu)不清晰，無(wú)法精準(zhǔn)定位胰腺壞死部位及胰周積液范圍，因此增加了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后引流不徹底的機(jī)率[5]，增加了手術(shù)中大血管、腸管的損傷風(fēng)險(xiǎn)，以及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥的可能[6-8]。

本文中A 組所采用的普通CT 智能呈現(xiàn)的平面圖像，僅可在術(shù)前為提供醫(yī)生較少的圖像信息，以此確定手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方案，因而導(dǎo)致手術(shù)成功率降低[9]。不合時(shí)宜的手術(shù)時(shí)機(jī)及不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作如過(guò)早的行胰周壞死組織清除，不僅不利于控制病情反而可能提高并發(fā)癥出現(xiàn)率[10]，且為了追求徹底清除而破壞壞死組織周圍正常的胰腺組織，還增加了術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，B 組的術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間均明顯優(yōu)于A 組（P＜0.05），B 組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，也明顯比A 組的24.0%低（P＜0.05）。這說(shuō)明，相較于普通的CT 平面圖像結(jié)果，B 組所使用的CT 三維重建技術(shù)對(duì)患者的治療與手術(shù)具有更好的指導(dǎo)性。其中，CT 圖像數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)快速的三維重建后，更具空間感與真實(shí)感，可以立體、直觀的將每位患者胰腺的形態(tài)、質(zhì)地與組織結(jié)構(gòu)的變化走向、分布情況進(jìn)行呈現(xiàn)，有利于主治醫(yī)生了解病情發(fā)展與病灶的現(xiàn)狀，從而與手術(shù)成員進(jìn)行有效的交流探討，制定更為精準(zhǔn)合理的手術(shù)方案。而術(shù)前仿真手術(shù)也基于CT 三維重建得以實(shí)現(xiàn)，仿真手術(shù)可指導(dǎo)實(shí)際手術(shù)操作，還可以進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療，為重癥胰腺炎的精準(zhǔn)治療提供了診斷方法[11]，達(dá)到降低并發(fā)癥發(fā)生率與二次手術(shù)率的目的。其次，手術(shù)中的入路的選擇對(duì)手術(shù)的效果起到重要的影響作用，臨床上通常會(huì)選擇打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入胰前與網(wǎng)膜囊間隙，但由于部分患者形成網(wǎng)膜鈣化灶導(dǎo)致網(wǎng)膜囊皺縮，因此術(shù)中難以確定網(wǎng)膜囊的正確位置[12]，在尋找其正確位置的過(guò)程中無(wú)疑增加了橫結(jié)腸、胃壁等組織的損傷風(fēng)險(xiǎn)，最終患者還容易因粘連嚴(yán)重而中途轉(zhuǎn)為開(kāi)腹治療，而術(shù)前CT三維重建則可有效的避免上述情況發(fā)生。醫(yī)生可以根據(jù)立體的圖像資料選擇最佳手術(shù)入路，從而減少術(shù)中的額外創(chuàng)傷，進(jìn)而縮短患者的恢復(fù)時(shí)間，減少其經(jīng)濟(jì)與生理負(fù)擔(dān)[13]，最終提高其生活質(zhì)量。重癥急性胰腺炎的手術(shù)目的在于清除胰周積液，利用CT 三維重建能夠清晰的顯示胰周積液的范圍與分布情況，可以有效的指導(dǎo)引流管放置的位置與深度[14]，避免引流效果不佳而導(dǎo)致二次手術(shù)。此外，由于胰腺周圍分布密集的血管網(wǎng)，且患者的毛細(xì)血管通透性高于正常水平，加之胰周壞死組織極易遮擋胰周血管，因此術(shù)中非常容易出現(xiàn)大出血，CT 三維重建結(jié)果則可以清晰指出胰周血管的位置與周圍臟器的結(jié)構(gòu)關(guān)系，有利于術(shù)中對(duì)血管位置進(jìn)行預(yù)判，進(jìn)而避開(kāi)。最后，CT 重建得到的3D 的數(shù)字化的資料，可以直接形成一個(gè)系統(tǒng)的病歷資料數(shù)據(jù)庫(kù)，從而逐步形成3D 數(shù)字化診療方法，這對(duì)患者資料管理與疑難病例的分析、診治有著無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)[15]。

CT 三維重建對(duì)醫(yī)生的工作，患者的生命健康，醫(yī)患之間的關(guān)系，病歷資料數(shù)據(jù)庫(kù)的完善，都有良好的正面作用。該方法降低了醫(yī)生的治療難度，提高了治療方案準(zhǔn)確性，減輕了患者的痛苦，增加了醫(yī)患之間的信任，而病理數(shù)據(jù)庫(kù)的完善對(duì)往后的疾病研究也具有重要的指導(dǎo)參考意義，因此這是一種對(duì)個(gè)人對(duì)行業(yè)對(duì)社會(huì)都有利的檢查手段，具備臨床推廣價(jià)值。