練祝平 鄒永通 賴秀梅 戴勝安 張寶清

廣東省惠東縣人民醫(yī)院 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬惠東醫(yī)院燒傷整形外科，廣東惠東 516300

膿毒癥是在感染過程中出現(xiàn)的全身炎性反應(yīng)綜合征的嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，在大面積燒傷患者中，膿毒癥是誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的重要誘因[1]。膿毒癥發(fā)病機制復(fù)雜，不是一種獨立的疾病，而是一類不同損傷因子（包括燒傷、感染、創(chuàng)傷）共有的病癥，上述損傷因子將會引起機體炎癥激活，從而引起膿毒癥，如果得不到有效的治療、干預(yù)或失去控制，將會引起嚴(yán)重的全身嚴(yán)重反應(yīng)[2-3]。因此，在治療燒傷膿毒癥過程中如何采取有效的措施降低燒傷膿毒癥發(fā)生率對降低臨床死亡率具有重要的意義[4-5]。本研究選擇2010年7月～2016年7月收治的成人燒傷患者224 例作為研究對象，探討成人燒傷膿毒癥患者死亡的危險因素Logistic回歸分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年7月～2016年7月收治的成人燒傷患者224 例作為研究對象，根據(jù)患者是否發(fā)生膿毒癥分為膿毒癥組和非膿毒癥組。膿毒癥組112 例，男65 例，女47 例，年齡35～66 歲，平均（43.4±5.9）歲；燒傷時間1～7h，平均（4.34±1.05）h。燒傷面積60%～78%，平均（64.53±2.31）%。燒傷類型：熱液燙傷42 例，火焰?zhèn)?8 例，電擊傷32 例。非膿毒癥組112 例，男66 例，女46 例，年齡36～67 歲，平均（44.3±5.9）歲；燒傷時間1～8h，平均（4.38±1.08）h。燒傷面積61%～79%，平均（65.11±2.34）%。燒傷類型：熱液燙傷54 例，火焰?zhèn)?6 例，電擊傷22 例。本研究均在醫(yī)院倫理委員會監(jiān)管下完成，兩組性別、年齡、燒傷時間、燒傷面積及類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 成人燒傷膿毒癥患者死亡危險單因素分析

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為成人燒傷患者；（2）符合燒傷膿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：①具有細(xì)菌學(xué)證據(jù)；②高度感染，患者連續(xù)3d 以上體溫超過39℃或低于35.5℃、心率超過120 次/min；③白細(xì)胞總數(shù)≥12×109/L 或低于4.0×109/L；④呼吸頻率超過28 次/min；⑤精神抑郁，伴有不同程度的煩躁。（3）對患者的檢查、診斷及治療均在醫(yī)囑下完成。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神異?；虬橛衅渌麌?yán)重疾病者；（2）合并惡性腫瘤或入院后24h 內(nèi)死亡者；（3）中途轉(zhuǎn)院或放棄治療或伴有復(fù)合傷者。

1.3 方法

（1）治療方法。所有患者入院起初建立中心靜脈，利用限氯性晶體液、平衡液作為燒傷患者的復(fù)蘇液體，對患者提供自身膠體滲透壓，給予患者蛋白或新鮮血漿輸入，對于伴有吸入性障礙患者，給予氣管切開術(shù)，利用質(zhì)子泵抑制劑降低應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率。待患者血流動力學(xué)穩(wěn)定后加強營養(yǎng)治療；治療過程中加強患者病原學(xué)檢查，根據(jù)愈合情況減少抗生素使用，抗生素連續(xù)使用7～10d，利用洗必泰對創(chuàng)口進行清洗，利用磺嘧啶銀冷霜外敷包扎，對于燒傷嚴(yán)重者完成結(jié)痂處切削，切除后進行皮膚移植手術(shù)治療[8-9]。（2）調(diào)查方法?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，查閱病例資料調(diào)查并統(tǒng)計兩組APACHE Ⅱ、急性腎損失、MODS、合并慢性病、意識障礙、平均動脈壓以及電解質(zhì)紊亂情況，對上述危險因素進行單因素及多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS18.0 軟件處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成人燒傷膿毒癥患者死亡危險單因素分析

224 例成人燒傷患者中死亡患者37 例，占16.52%。其中，膿毒癥組死亡31 例，非膿毒癥組死亡6 例。單因素結(jié)果表明：成人燒傷膿毒癥患者死亡率與性別、年齡、平均動脈壓及血糖水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；成人燒傷膿毒癥患者死亡率與APACHE Ⅱ評分、MODS、合并慢性病、急性腎損傷、意識障礙及電解質(zhì)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 成人燒傷膿毒癥患者死亡危險多因素Logistic分析

多因素Logistic分析結(jié)果表明：成人燒傷膿毒癥患者死亡率與APACHE Ⅱ評分、MODS、合并慢性病、急性腎損傷、意識障礙及電解質(zhì)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 成人燒傷膿毒癥患者死亡危險多因素Logistic分析

3 討論

燒傷膿毒癥病情發(fā)展急驟，可迅速發(fā)展為MODS，是成人燒傷死亡的主要原因。近年來，隨著臨床上對燒傷膿毒癥的逐步重視，其發(fā)病規(guī)律、機制研究取得一定進展，但是臨床死亡率卻未見降低[10]。因此，加強成人燒傷膿毒癥患者死亡危險因素，預(yù)防燒傷患者膿毒癥發(fā)生率對改善預(yù)后具有重要的意義。本研究中，224 例成人燒傷患者中死亡患者37 例，占16.52%。其中，膿毒癥組死亡31 例，非膿毒癥組死亡6 例。單因素及多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明：成人燒傷膿毒癥患者死亡率與APACHE Ⅱ評分、MODS、合并慢性病、急性腎損傷、意識障礙及電解質(zhì)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由此看出：成人燒傷患者膿毒癥發(fā)生率較高，且患者死亡危險因素較多，不同因素能相互作用、相互影響。（1）APACHE Ⅱ評分、意識障礙。APACHE Ⅱ評分能反應(yīng)患者昏迷程度，通常來說APACHE Ⅱ評分越低，患者昏迷程度越深，疾病越嚴(yán)重；而意識障礙則能反應(yīng)患者清醒情況，間接反應(yīng)昏迷情況[11]。（2）MODS。MODS 是導(dǎo)致燒傷膿毒癥患者死亡的主要原因，且對于發(fā)生MODS 燒傷膿毒癥患者死亡率高于未發(fā)生MODS 患者中[12]。（3）合并慢性病。成人燒傷患者機體內(nèi)常會產(chǎn)生炎癥瀑布聯(lián)級反應(yīng)，能誘發(fā)合并癥的發(fā)生、發(fā)展，導(dǎo)致不同疾病之間相互影響，增加臨床死亡率；（4）急性腎損傷。燒傷膿毒癥患者合并急性腎損傷時容易引起腎衰竭，臨床表現(xiàn)為水腫等，并且腎功能異常會對機體水、電解質(zhì)代謝等產(chǎn)生明顯的影響，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳，增加臨床死亡率[13]；（5）電解質(zhì)。燒傷患者皮膚會在第一時間發(fā)生損傷，導(dǎo)致機體體溫調(diào)節(jié)、分泌排泄及免疫系統(tǒng)均受到不同程度的影響[14]；同時，大面積燒傷后會引起皮膚機械屏障受到障礙，體液失衡、電解質(zhì)外漏，當(dāng)機體免疫下降后將會造成細(xì)菌侵入，直接參與機體循環(huán)中，增加臨床死亡率。

臨床上為了降低成人燒傷膿毒癥患者死亡率，患者發(fā)生燒傷后應(yīng)立即送醫(yī)就診，評估患者病情，善于根據(jù)患者死亡危險因素進行干預(yù)、處理，結(jié)合患者情況制定科學(xué)、合理的搶救方案，降低膿毒癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后，促進患者早期恢復(fù)[15]。同時，搶救過程中應(yīng)加強患者APACHE Ⅱ評分評估，動態(tài)監(jiān)測患者生命體征，了解患者意識障礙情況；對于合并基礎(chǔ)疾病者，加強基礎(chǔ)疾病的治療、干預(yù)，加強患者腎功能評估。同時，加強患者輸液，維持機體電介質(zhì)平衡，促進患者康復(fù)。

綜上所述，成人燒傷膿毒癥患者死亡率相對較高，危險因素相對較多，應(yīng)及時針對上述危險因素制定相應(yīng)的措施干預(yù)，降低臨床死亡率。