周陳杰，王杰欽，張健民，廖 暉，高 毅，徐小平

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州，510282)

胰體尾癌占胰腺癌的20%～30%，相較胰頭癌，其發(fā)病更為隱匿，早期癥狀不典型，手術(shù)切除率僅為10%～20%[1-2]。自1913年至今，傳統(tǒng)遠(yuǎn)端胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)(distal pancreatosplenectomy，DPS)一直是胰體尾癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但存在后腹膜切緣陽(yáng)性率高、術(shù)后早期容易局部復(fù)發(fā)等問(wèn)題[3-4]。2003年美國(guó)華盛頓大學(xué)的Strasberg團(tuán)隊(duì)[3]首次提出了根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)治療胰體尾癌，通過(guò)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍、由右向左順行分離、采用更深的切除平面等方式提高了腹膜后R0切除率、淋巴結(jié)獲取數(shù)量，得到了廣泛認(rèn)可。目前，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于胰體尾良性腫瘤及低度惡性腫瘤的治療，但有關(guān)腹腔鏡根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)(laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy，Lap-RAMPS)的報(bào)道相對(duì)較少。本文現(xiàn)結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)，探討Lap-RAMPS治療胰體尾惡性腫瘤的適應(yīng)證、安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者男，63歲，主訴為左上腹隱痛1月余，既往曾患鼻咽癌，已治愈。查體無(wú)特殊。腹部CT檢查示胰體尾占位性病變，考慮胰腺癌可能性大(圖1)。CA19-9 154 kU/L，CA125 39 kU/L?；颊咭话銧顩r良好，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，患者取仰臥分腿位，術(shù)者立于患者右側(cè)，助手立于患者左側(cè)。采用5孔法施術(shù)，常規(guī)建立CO2氣腹，探查腹盆腔。用超聲刀充分打開胃結(jié)腸韌帶，打開小網(wǎng)膜囊，懸吊胃。解剖肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈至腹腔干根部，完成8、7組淋巴結(jié)清掃。顯露胰頸上緣門靜脈。于胰頸下緣顯露腸系膜上靜脈，貫通胰后隧道，用切割閉合器離斷胰腺。于根部結(jié)扎并離斷脾動(dòng)靜脈。清掃腹腔干周圍淋巴結(jié)及腸系膜上動(dòng)脈左半側(cè)淋巴結(jié)。于腸系膜上動(dòng)脈根部左下方、Toldt筋膜后方顯露左腎靜脈，沿左腎靜脈表面向左推進(jìn)，切斷左側(cè)腎上腺動(dòng)靜脈，完整切除胰腺體尾部、脾臟及左側(cè)腎上腺。標(biāo)本裝袋移出。見圖2～圖7。

圖1 PET-CT

圖2 解剖胰腺上緣 圖3 解剖胰腺下緣

圖4 解剖腸系膜上動(dòng)脈 圖5 清掃后視野

圖6 不同層面的胰體尾癌根治 圖7 后RAMPS示意圖

2 結(jié) 果

患者成功完成腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間230 min，術(shù)中出血量50 mL，術(shù)后住院7 d，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理診斷：胰腺導(dǎo)管腺癌，浸潤(rùn)胰腺腺泡并突破胰腺外膜，累及周圍脂肪、神經(jīng)；腎上腺見癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移；脾臟未見腫瘤；淋巴結(jié)未見癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。

3 討 論

胰腺癌是惡性程度高、進(jìn)展迅速、治療效果及預(yù)后極差的消化道腫瘤。最新數(shù)據(jù)顯示，2012～2015年我國(guó)胰腺癌5年生存率僅為7.2%[5]，位列全國(guó)城市男性惡性腫瘤發(fā)病率的第8位[6]，而根治性手術(shù)是目前唯一可能治愈胰腺癌的手段。DPS作為治療胰體尾癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，至今已有100多年的發(fā)展歷程，但此術(shù)式后腹膜切緣陽(yáng)性率高達(dá)36%～90%[7]，且5年總生存率僅為8%～22%[8]。DPS采用自左向右的解剖方式，未事先離斷血管、清掃淋巴結(jié)，容易擠壓腫瘤導(dǎo)致術(shù)中播散。此外，胰體尾癌的侵襲性強(qiáng)，容易突破胰后被膜侵犯左側(cè)腎上腺，而DPS的解剖層面位于腎前筋膜前，難以保證切緣陰性。再次，其淋巴結(jié)清掃范圍也未囊括所有N1淋巴結(jié)。為解決上述問(wèn)題，Strasberg團(tuán)隊(duì)[3]于2003年提出了RAMPS的理念，強(qiáng)調(diào)更深層面的切除(包括腎前筋膜、腎前脂肪囊甚至左側(cè)腎上腺等)，并根據(jù)胰體尾淋巴回流的特征，采用自右向左的解剖方向，優(yōu)先離斷胰頸，處理脾血管及清掃淋巴結(jié)，在不增加術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的前提下，提高了陰性切緣率，并改善了患者的總體生存率[9-10]。

相較開放手術(shù)，Lap-RAMPS的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯：(1)腹腔鏡探查可避免影像學(xué)檢查未檢出的廣泛轉(zhuǎn)移病例的開腹手術(shù)；(2)Lap-RAMPS切口小，術(shù)野清晰，操作輕柔，能減少患者的創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)，加速術(shù)后康復(fù)并縮短住院時(shí)間。Lee等[11]回顧分析了90例胰體尾癌病例，發(fā)現(xiàn)Lap-RAMPS組(n=12)術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率與開放RAMPS組(n=78)相當(dāng)，但術(shù)后住院時(shí)間縮短。Kim等[12]報(bào)道了15例Lap-RAMPS，在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、禁食時(shí)間等方面均較開放RAMPS組有所改善，而圍手術(shù)期死亡率、R0切除率、淋巴結(jié)獲取數(shù)量等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院的Zhang等[13]對(duì)比總結(jié)了22例Lap-RAMPS與76例開放RAMPS，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、淋巴結(jié)獲取數(shù)量、淋巴結(jié)陽(yáng)性率、切緣陽(yáng)性率、總生存期等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)大樣本量Lap-RAMPS的報(bào)道，加之相關(guān)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)也未完全統(tǒng)一，Lap-RAMPS能否取得真正的腫瘤學(xué)獲益仍需更高級(jí)別證據(jù)的佐證。

Lap-RAMPS的適應(yīng)證目前尚未形成廣泛共識(shí)，韓國(guó)延世大學(xué)提出了延世標(biāo)準(zhǔn)(Yonsei criteria)[11]：(1)腫瘤局限于胰腺內(nèi)；(2)遠(yuǎn)端胰腺、左側(cè)腎上腺與腎之間存在完整的筋膜層；(3)腫瘤距腹腔干至少1～2 cm(利于腹腔鏡下血管處理及N1淋巴結(jié)清掃)。該中心臨床研究表明，經(jīng)過(guò)選擇的患者，Lap-RAMPS不但技術(shù)上可行，腫瘤學(xué)安全性也有保證。但筆者認(rèn)為，隨著手術(shù)入路的深入認(rèn)識(shí)、微創(chuàng)技術(shù)的積累進(jìn)步、快速康復(fù)更廣泛的需求、腫瘤學(xué)研究的反饋支持等，Lap-RAMPS的適應(yīng)證可能進(jìn)一步拓寬。如日本學(xué)者Ome等[14]提出的屈氏韌帶入路，建議選擇腫瘤距脾動(dòng)脈根部>1 cm，未累及腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干、肝總動(dòng)脈、門靜脈的患者，并指出該入路亦適于不滿足延世標(biāo)準(zhǔn)的穿破胰腺包膜的患者。本研究中，腫瘤已突破胰腺外膜侵犯周圍組織，伴有左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，亦不滿足延世標(biāo)準(zhǔn)。筆者采用后RAMPS(連同左側(cè)腎上腺一并切除)，同樣做到整塊切除且陰性切緣。國(guó)內(nèi)虞先濬團(tuán)隊(duì)[7,15]及蔣波團(tuán)隊(duì)[16]亦有類似經(jīng)驗(yàn)分享，這些都有力地驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。

Lap-RAMPS較開放RAMPS手術(shù)難度更大、技術(shù)要求更高，其順利開展離不開腹腔鏡下操作技術(shù)及先進(jìn)設(shè)備的支撐。本中心具有豐富的肝膽胰微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，包括腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)、腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術(shù)及單孔腹腔鏡胰腺腫瘤切除術(shù)等。目前本中心已完成3例Lap-RAMPS，總體手術(shù)過(guò)程均順利，圍手術(shù)期恢復(fù)滿意，無(wú)明顯臨床并發(fā)癥，患者約一周出院，基本達(dá)到與開放RAMPS相近的手術(shù)目的，但亟需大宗病例報(bào)道的比較，明確遠(yuǎn)期療效差異，以進(jìn)一步指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。