王 程，黃 強，邵 峰

(安徽醫(yī)科大學附屬安徽省立醫(yī)院，中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院，安徽 合肥，230001)

1910年Jacobaeus等首次應用Trocar插入腹壁及通過Trocar將空氣輸入腹腔，然后置入膀胱鏡進行檢查。1944年法國Raoul Palmerjiang將腹腔鏡正式應用于婦科領域。進入20世紀70年代后，由于冷光源、玻璃纖維內(nèi)窺鏡的發(fā)明，德國Semm的人工氣腹監(jiān)護裝置——自動氣腹機問世，至此腹腔鏡手術得到發(fā)展。因其損傷小、無需剖腹，很快被醫(yī)生與患者接受。1980年美國Nezhat醫(yī)生開始應用電視腹腔鏡進行手術。使手術術野清晰地展現(xiàn)在熒屏上，擴大了視野，許多醫(yī)生可同時觀看手術過程，利于技術的交流與研討，也便于助手的配合、麻醉醫(yī)師的協(xié)助。隨著快速康復外科理念的推廣及微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡手術已得到廣泛推廣[1-3]，包括腹腔鏡胰體尾切除術。胰腺體、尾部的手術適應證較多，包括局限性腺癌、胰島細胞腺瘤、囊腫及慢性鈣化性胰腺炎等?，F(xiàn)回顧性分析2017年1月至2018年12月安徽省立醫(yī)院膽胰外科為40例患者行胰體尾切除術的臨床資料，將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年1月至2018年12月安徽省立醫(yī)院膽胰外科為40例患者行胰體尾切除術的臨床資料，其中男17例，女23例，平均(55.8±16.34)歲；13例行腹腔鏡手術(腔鏡組)，26例行開腹手術(開腹組)，1例中轉(zhuǎn)開腹。術中均采用直線切割閉合器離斷胰腺，均為R0切除，胰腺殘端放置引流管。術后標本均送病理。

1.2 胰瘺評判標準 根據(jù)2016年國際胰瘺研究組臨床相關的術后胰瘺定義為：任何可測量的引流液,其淀粉酶含量高于同機構檢測正常血清淀粉酶正常值上限3倍以上,并與臨床(癥狀)發(fā)展轉(zhuǎn)歸密切相關者即被定義為胰瘺。同時，參照國際胰瘺研究組的標準將胰瘺的嚴重程度分3級[4]。

1.3 統(tǒng)計學處理 對比分析兩組手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后住院時間、住院費用、術后胰瘺發(fā)生率。采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 手術相關指標的比較 兩組手術時間、術中出血量、術后胰瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，腔鏡組術后進食時間(P=0.002)、術后住院時間(P=0.002)、住院費用(P=0.026)優(yōu)于開腹組，見表1。術中是否行脾切除對兩種手術方式的手術時間、術中出血量無明顯影響(P>0.05)，見表2。

2.2 術后胰瘺的相關分析 術后發(fā)生胰瘺19例(47.5%)，根據(jù)是否發(fā)生胰瘺分為胰瘺組與非胰瘺組。分析結果顯示，兩組患者年齡、性別、BMI、殘端是否加固縫合、病理類型差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，胰瘺患者術前血淀粉酶水平較高(P<0.05)。見表3。

組別手術時間(min)術中出血量(mL)胰瘺發(fā)生率(n)術后進食時間(d)術后住院時間(d)住院費用(千元)腔鏡組245.54±81.72346.15±335.7063.38±1.129.69±2.9339.84±6.80開腹組245.63±88.18445.56±538.73134.74±1.3515.30±7.8548.01±15.45t/χ2值-0.03-0.7130.014-3.35-3.267-2.318P值0.9970.4800.9600.0020.0020.026

組別保脾手術時間(min)術中出血量(mL)切脾手術時間(min)術中出血量(mL)開腹組248.63±75.32381.25±220.29244.37±94.98 472.63±630.66腔鏡組199.13±29.72206.25±191.68319.80±85.5570.00±414.73t值1.7291.6951.7160.414P值0.1170.1130.1310.688

表3 術后胰瘺發(fā)生的相關因素分析

組別年齡(歲)性別(n)男女BMI(kg/m2)血淀粉酶殘端加固(n)是否病理(n)良性惡性胰瘺組50.53±16.5791023.31±3.3473.82±41.85811811非胰瘺組60.57±14.9481322.27±4.3751.16±14.95615813t/χ2值-2.0060.3510.8522.1150.8030.067P值0.0520.5540.4000.0470.5100.796

3 討 論

快速康復外科是指圍手術期采取多種已證實有效的措施，以減少手術帶來的應激反應及器官功能紊亂，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者圍術期不適主訴，從而達到縮短住院時間、加快康復、提高患者術后生活質(zhì)量的目的[1,5]。相關病例分析結果提示，相較開腹手術，腹腔鏡胰體尾切除術明顯縮短術后進食時間，這與腹腔鏡手術減少手術創(chuàng)傷利于術后早期下床、減少對腹腔臟器干擾、加速術后胃腸道功能的恢復有關。同時相關研究表明，術后早期進食能促進胃腸道恢復、改善術后營養(yǎng)狀況、加速恢復[6-7]。因此，腹腔鏡胰體尾切除術可加速術后康復，縮短術后住院時間，節(jié)省住院費用。

本研究中，兩組術后胰瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。胰瘺是胰腺手術后常見且危險的并發(fā)癥，胰瘺的處理較為困難[8-9]；如處理不當，容易引起出血、感染等嚴重并發(fā)癥，甚至死亡。預防胰瘺的發(fā)生、恰當處理已發(fā)生的胰瘺仍是外科醫(yī)生需要不斷努力解決的問題。筆者分析40例胰體尾切除患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，術前血淀粉酶水平是術后胰瘺發(fā)生的相關因素。質(zhì)地較軟的胰腺術后第1天腹腔引流液淀粉酶含量明顯高于質(zhì)地較硬的患者。這可能與質(zhì)地軟的胰腺保留了更好的外分泌功能，可分泌大量胰液；質(zhì)地軟的胰腺在胰腺殘端有更多的小胰管與主胰管相交通，切斷后胰液溢出增加；質(zhì)地軟的胰腺離斷時容易造成切割、從縫合線針孔滲出的胰液增加等因素有關。研究表明，胰腺質(zhì)地軟是胰十二指腸切除術術后胰瘺發(fā)生的唯一獨立危險因素[10]。因此根據(jù)術前淀粉酶水平可初步評估術后胰瘺的發(fā)生風險，提前做好相應處理，有效預防胰瘺的發(fā)生，并進行及時恰當?shù)奶幚怼?/p>

綜上所述，腹腔鏡胰體尾切除術可減小手術創(chuàng)傷，縮短術后進食時間、術后住院時間，降低住院費用，符合快速康復外科理念。