戴小策 毛威

作者單位：310053 浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院（戴小策）

310006 浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院（毛威）

急性心肌梗死（AMI）是常見的冠心病之一，冠狀動脈的單支或多支血管急性梗塞均會導致局部心肌組織缺血與繼發(fā)性壞死。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）約占AMI的25%～40%，其典型表現為缺血型胸痛，持續(xù)約20min，伴有心肌損傷標記物的升高和心電圖相關改變［1］。相關研究采取了不同自體干細胞治療方式，包括其數量、類型及植入時間的不同［2］。雖然已有相關Meta分析得出AMI患者行自體干細胞移植可以改善心肌梗死預后，但是這些研究存在顯著的異質性。高異質性會導致結果被高估，故本文在分析時，將對存在高異質性的組別進行敏感性分析，以此希望得到更加客觀的結果。目前，大多數與干細胞相關治療的細胞采用造血干細胞（HSCs）、間充質干細胞（MSCs）和骨髓單核細胞（BM-MNCs）。本文旨在通過對進行干細胞介入治療的STEMI患者的臨床研究進行Meta分析，從而評估該治療措施的有效性及安全性。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索 在Cochrane Central Register of Controlled Trials，Cochrane Library，ClinicalTrials.gov，MEDLINE，EMBASE 和 PubMed數據庫檢索關于AMI患者干細胞介入治療研究，檢索時間為從該數據庫建庫至2018年5月，檢索關鍵詞：干細胞、生殖干細胞、骨髓單核細胞、間充質干細胞、骨髓造血干細胞、急性心肌缺血、STEMI和臨床隨機對照研究。

1.2 文獻質量及方法學評估 此項研究旨在評估干細胞移植療效，通過制定相對嚴格的標準，以避免因使用標準化方法和薈萃分析報告質量（QUOROM）不同引起的干擾。按以下納入標準篩選文獻：（1）通過比較左心室射血分數（LVEF），左心室舒張末期容積（LVEDV），左心室收縮末期容積（LVESV），室壁運動指數評分（WMIS），心肌梗死范圍（IS）和終點事件（AEs）的臨床隨機對照研究；（2）研究對象為接受過冠脈介入治療的STEMI患者；（3）采用骨髓源性干細胞作為移植細胞類型；（4）治療方式為將相關干細胞通過注入梗死相關的冠狀動脈；（5）干細胞治療組和對照組有相同的基線治療；（6）每組≥6例患者；（7）有隨訪信息。所有文獻均由英語撰寫完成。剔除文獻標準：（1）研究對象為非ST段抬高型心肌梗死患者；（2）病例報告，評論和摘要；（3）重復和正在進行或未發(fā)表的研究；（4）動物和細胞研究。

1.3 數據提取方式 主要選擇的評估指標是LVEF的改善情況。其他次要評估指標分別為LVESV、LVESVI、LVEDV、LVEDVI、WMSI和IS。主 要 研 究 終 點 為LVEF、LVESV和LVESVI與基線的絕對變化。次要終點包括LVEDV、LVEDVI、WMSI、IS和AE的變化。分別對每組進行短期（3～4個月和6個月）和長期（12個月或更長）隨訪結果分析。隨訪的臨床終點事件包括心源性死亡、全因死亡、再梗死、心力衰竭住院治療、靶血管血運重建、支架內血栓形成、中風和室性心律失常。在這些試驗中使用了各種成像方式。通過MRI或SPECT的數據優(yōu)先選用于分析來自超聲心動圖的數據。在必要時，使用Cochrane手冊中描述的方法進行數據處理。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用STATA 14.0進行數據分析，干細胞治療效果的結果通過加權均數差（WMD）和比值比以及95%置信區(qū)間（CIs）反映。固定和隨機效應模型用于估計干細胞治療效果。使用基于χ2的Q-檢驗和I2統(tǒng)計學評估試驗中的異質性，并且將I2定義為低異質性（25%～50%），中異質性（50%～75%）或高異質性（＞75%）。P值＜0.05（雙側）被認為存在顯著統(tǒng)計學差異。構建漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果通過上述檢索策略，所有數據庫檢索出247篇相關文獻。其中72篇文獻因為重復檢索原因被剔除。60篇文獻因為缺乏研究對象基本信息而被剔除。53篇文獻因為選用動物模型而被剔除，此外還有9篇文獻因為研究方式而被剔除。共剔除文獻122篇。還有22篇文獻因為其他原因而被剔除（5篇案例報告，13篇摘要，1篇信件，2篇評述和1篇會議摘要）。最后通過篩查還發(fā)現有2篇文獻數據不足，1篇文獻為干細胞與祖細胞療效比較，還有3篇文獻非英文擬寫而排除。通過篩選，本文共納入25項研究，有1873例STEMI患者符合納入標準，其中992例患者接受了干細胞治療［3，4-27］。

2.2 研究特征信息 所有研究中男性參與者的百分比＞50%甚至高達90%。從STEMI到干細胞植入的時間范圍為1～28d。參與干細胞治療試驗的STEMI患者年齡中位數為50.7～62歲。其中大多數人采用BM-MNCs（n=22）；其余試驗包括有些亞組試驗采用BMSCs（n=3），或者采用HSC（n=1）。干細胞治療劑量為2.9×106～2.34×109。干細胞注射均于冠狀動脈內注射。本研究納入試驗的隨訪時間為3～61個月。

2.3 左心室射血分數 （1）3～4個月隨訪結果：有7項研究通過SPECT評估LVEF的改善情況，共包括423例患者，其中230例患者接受干細胞治療，余下患者為對照組。接受干細胞注射治療的患者LVEF與對照組比較減少了0.11%（95%CI -2.03～1.82，P＞0.05，I2=69.6%）。有4項 試 驗 基于超聲心動圖評估LVEF的改善情況，與對照組比較，治療 組 的LVEF增 加 了2.13%（95%CI -2.03～1.82，P＜0.01，I2=57.5%），其余2項試驗通過MRI評估LVEF的變化值，與對照組比較，治療組的LVEF增加了2.02%（95% CI 0.71～3.32，P=0.002，I2=0）。通過對超聲心動圖組敏感性分析發(fā)現，是由于Dill等［11］研究的納入導致其整體異質性，排除后發(fā)現LVEF提高了1.24%（95%CI 0.46～2.02，P=0.002，I2=0）。（2）6個月隨訪結果：其中有7項研究基于SPECT評估LVEF變化值，治療組與對照組比較，LVEF增加了2.91%（95% CI -0.15～5.96，P＞0.05，I2=80.1%），另有7項研究通過心臟超聲評估LVEF變化值，治療組的LVEF比對照組增加了2.02%（95% CI 0.67～3.38，P＜0.01，I2=75.2%）。還有4項試驗通過MRI評估LVEF的變化情況，結果顯示治療組的LVEF比對照組有輕微下降，減少了0.17%（95% CI -4.53-4.18，P＞0.05，I2=80.3%）。（3）12個月隨訪結果：有5項研究通過SPECT評估LVEF改善情況，治療組的LVEF比對照組增加了4.51%（95% CI 2.36～6.66，P＜0.001，I2=67.3%），還有3項研究通過心動超聲評估LVEF變化值，治療組比對照組增加了3.15%（95%CI 1.01-5.29，P＜0.001，I2=89.4%）。對SPECT組進行敏感性分析發(fā)現，Meluzín等［10］研究是導致其異質性的主要原因，排除后發(fā)現治療組的LVEF與對照組比較增加了3.73%（95%CI 2.24～5.23，P＜0.001，I2=0）。

2.4 左室收縮末期容積與左室收縮末期容積指數 有8項試驗對LVESV進行了3～4個月的隨訪觀察，發(fā)現治療組于對照組比較LVESV減少了6.42 ML（95% CI -11.34～-1.49，P=0.01，I2=80.2%），有2項試驗對LVESVi進行了3～4個月的隨訪，與治療組比較，對照組的LVESVi減小了-1.70ml/m2（95% CI -5.18～1.78，P＞0.05，I2=0%）。有9項試驗對LVESV進行6個月的隨訪，其結果顯示與對照組比較，LVESV減少了3.78ml（95% CI -7.50～-0.07，P=0.05，I2=91.8%），還有3項試驗對LVESVi進行了隨訪研究，治療組LVESVi比對照組降低了2.17ml/m2（95 CI -6.93～2.59，P＞0.05，I2=0%）。還有8項研究對LVESV進行了12個月的隨訪，發(fā)現治療組LVESV與對照組比較減少了8.50ml（95% CI -13.30～-3.70，P＜0.01，I2=93.0%）。通過敏感性分析，發(fā)現在短期隨訪中（3～4個月），Meluzín等［10］研究是其主要的異質性來源，剔除該研究后分析發(fā)現治療組LVESV較對照組減少僅為3.10ml（95%CI -4.96～-1.26，P=0.001，I2=0）。

2.5 左心室舒張末期容積與左心室舒張末期容積指數 有8項試驗對LVEDV進行短期隨訪（3～4個月）研究，研究發(fā)現治療組的左心室舒張末期容積比對照組減少6.61ml（95% CI -12.54～-0.69，P=0.03，I2=76.3%），有2項 研 究也對LVEDVi進行了3～4個月的隨訪觀察，發(fā)現治療組的LVEDVi較對照組低2.03ml/m2（95% CI -6.03-1.96，P＞0.05，I2=0%）。經過6個月的隨訪，有10項試驗對LVEDV進行了記錄，分析發(fā)現其與對照組相較，減少了2.75ml（95%CI -6.58～1.08，P＞0.05，I2=85.6%）。還有3項關于LVEDVi的隨訪，分析發(fā)現較治療組較對照組高0.57ml/m2（95% CI -5.77～6.90，P＞0.05，I2=22%）。經過長達1年的隨訪，通過對9項研究分析發(fā)現，治療組的LVEDV較對照組減少5.39ml（95% CI -9.71～-1.06，P=0.01，I2=78.7%），分析發(fā)現相關亞組異質性高，進一步對其進行敏感性分析發(fā)現，在短期隨訪中（3～4月），Meluzín等［10］研究是其主要的異質性來源，剔除該研究后分析發(fā)現治療組LVEDV較對照組減少為3.44ml（95%CI -6.82～-0.06，P＜0.05，I2=11%），在長達1年的隨訪中，此項研究仍是異質性主要來源，過濾分析發(fā)現治療組LVEDV比對照組多減少2.30ml（95%CI -4.43～-0.17，P＜0.05，I2=24.6%）。

2.6 心室壁運動指數 通過3～4個月隨訪，3項試驗WMSI的隨訪分析顯示WMD的變化微小，為-0.02（95% CI -0.14-0.10，P＞0.05，I2=70.8%）。對半年隨訪的6項研究進行匯總分析，變化的WMD為-0.03（95% CI -0.05～-0.10，P=0.01，I2=11.9%）。還有5項研究顯示12個月的改善，其變化的WMD為-0.04（95% CI -0.06～-0.10，P=0.01，I2=23.8%）

2.7 梗死范圍 有4項試驗對半年內行干細胞注射治療的患者進行分析顯示，這些人群其梗死范圍質量較對照組多減少0.03g（95% CI -0.24-0.19，P＞0.05，I2=0%）。有5項試驗對梗死范圍質量在干細胞注射治療第6個月時進行比較分析，發(fā)現其范圍質量較對照組多減少0.57g（95% CI -2.70-1.57，P＞0.05，I2=62.9%）。還有3項試驗分析得出經過1年的隨訪觀察，治療組對梗死范圍的改善明顯高于對照組，其梗死范圍較對照組多減少2.22g（95% CI -3.28 ～-1.15，P＜0.001，I2=0%）。

2.8 發(fā)表偏倚 本研究發(fā)現不是所有納入的文獻對LVEF等主要指標的測量均采用相同方式，故利用Egger檢驗對終點事件進行發(fā)表偏倚的評估。對短期隨訪及12個月的隨訪研究發(fā)現：其終點事件的漏斗圖對稱［Egger檢驗：P=0.202（短期），P=0.891（12個月）］。所有納入本Meta分析的文獻，無明顯發(fā)表偏倚。見圖1。

圖1 兩組患者終點事件發(fā)表偏倚比較

2.9 終點事件 患者的終點事件包括：全因死亡（Death）、心源性猝死（Cardiac death）、再梗死（Reinfarction）、因心力衰竭（Heart Failure）再次入院、靶血管血運重建（Targetvessel revascularization）、支架內血栓形成（Stent thrombosis）、腦卒中（Stroke）和心律失常（Arrhythmia）。本Meta研究中對可終點事件進行了分析。接受干細胞治療的患者的終點事件與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

心血管疾病是導致發(fā)病及死亡的主要原因，約占全球總死亡人數的三分之一，其中大約一半以上的人都是因急性心肌梗死而死亡。傳統(tǒng)血運重建及藥物治療的效果在預防心肌梗死后出現的心臟功能惡化存在局限性。因此，使受損的心肌細胞再生為關鍵問題。研究發(fā)現，干細胞治療可以改善STEMI患者的心功能，所以該治療是目前最有前景能改善心梗后遺癥的方案。本文基于對LVEF、LVESV、LVESVI、LVEDV、LVEDVI、WMSI、IS和AE的分析，評估干細胞治療在各國STEMI患者中的安全性和有效性。在本Meta分析中，展示了干細胞治療后LVEF、LVESV、LVEDV、WMSI和IS的改善和預后情況。

作者對LVEF進行了隨訪時間的亞組分析，發(fā)現干細胞治療可以改善LVEF。心臟核磁共振（CMR）目前已是檢測LVEF的黃金標準，在6個月時隨訪，發(fā)現通過MRI評估的LVEF較對照組有輕微下降。本文所納入研究，有一半研究是通過心臟超聲評估LVEF，只有6項試驗采用MRI。并且結果存在中高度異質性，所以對高異質性組別進行敏感性分析以剔除相關研究得出更可靠的結果。在1年時隨訪發(fā)現，治療組的LVEF較對照組改善。所有干細胞治療不僅能改善STEMI患者短期的LVEF，還能改善其長期預后。作者對LVESV進行了短期和長期隨訪結果分析，發(fā)現干細胞治療也可改善其預后。雖然LVESV和LVEDV也是左心室重構的兩個重要指標，但是納入的研究分析存在異質性。通過剔除相關研究，結果提示干細胞對心肌預后改善也具有積極趨勢。通常情況下，當急性心肌梗死患者心室腔會因壓力驟然增加而致心腔擴大，這樣的變化會引起連鎖反應，包括細胞程序性死亡后心室擴張，瘢痕形成以及非梗死區(qū)域心肌肥厚［15］。結果提示干細胞治療可以限制LVESV增加并避免STEMI患者罪犯血管支架植入術后所導致LVEDV的進行性擴張。WMSI是次要評價指標，WMSI是評估AMI后LVEF的替代方法，通過分析發(fā)現干細胞治療可改善WMSI預后。最后，還分析了接受干細胞治療的STEMI患者在12個月隨訪時IS的變化。與WMSI一樣，IS變化用于評估左心室功能。研究發(fā)現干細胞治療在短期內不能改善IS，但可改善IS的長期預后。關于干細胞治療的安全性，在本Meta分析中發(fā)現，與對照組比較，終點事件無顯著差異。本研究顯示，干細胞治療對STEMI患者的LVEF、LVEDV、WMSI和IS均有改善，且并發(fā)癥發(fā)生率與對照組無明顯差異。

總之，本研究展示了急性心肌梗死后BM-MNCs、BMSCs和HSC治療的隨機臨床對照研究結果。相關分析支持STEMI患者干細胞治療具有安全性和有效性，但仍需更大的樣本量支持研究結果。