崔惠芬

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生，不在計(jì)劃中、未預(yù)想到或通常不希望發(fā)生的事件。血透室護(hù)理不良事件包括給藥錯(cuò)誤、錯(cuò)誤的透析方案、意外拔管、失血、跌倒、墜床、凝血、空氣栓塞以及針刺傷。其中患者失血事件發(fā)生最多，也易引起患者及家屬的護(hù)理投訴。本文對(duì)發(fā)生血液透析患者失血事件進(jìn)行分析，并提出了整改措施，有效地降低了發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2015年1月發(fā)生非懲罰性主動(dòng)上報(bào)以及患者、家屬投訴透析患者失血事件74例，失血量估計(jì)均＞50ml。失血判斷及量的評(píng)估［1］：（1）顯性失血：面積法：出血＞10ml（即10cm×10cm=10ml，每1cm2為1ml）。稱重法：浸血衣物使用前后質(zhì)量之差（g）/1.05。（2）急性溶血性貧血：透析患者2周內(nèi)紅細(xì)胞、血紅蛋白急劇下降，骨髓象示：網(wǎng)織紅細(xì)胞正常，紅系形態(tài)正常。考慮外源性失血。（3）透析中凝血導(dǎo)致的失血根據(jù)體外循環(huán)總?cè)萘吭u(píng)估：透析器血室的預(yù)充量為60～120ml，透析血液管道的預(yù)充量為100～150ml，體外循環(huán)總?cè)萘繛?60～270ml［2］。

1.2 方法 采用回顧性分析對(duì)74例患者失血事件進(jìn)行分類(lèi)，按其發(fā)生原因、性質(zhì)、例數(shù)、失血量進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 溶血 本中心2013年7月發(fā)生血液透析患者集體性貧血事件，171例均有不同程度貧血，其中23例重度貧血，血色素從92～107g/L下降至58～67g/L，輸血1～2次。經(jīng)醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)合二周排查，從患者自身、透析器材、透析液、透析水質(zhì)進(jìn)行分析，最終查明透析水氯胺超標(biāo)導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞，患者出現(xiàn)貧血。系技術(shù)員使用的檢氯比色試紙已失效，活性炭雖未到期，但因水質(zhì)差、使用量大，活性炭已飽和，及時(shí)更換活性炭后水質(zhì)達(dá)標(biāo)。

2.2 血液透析中出血的原因、例數(shù)及估計(jì)失血量 見(jiàn)表1。

表1 血液透析中出血的原因、例數(shù)及估計(jì)失血量

2.3 凝血 年齡＞65歲、透析后持續(xù)低血壓、合并糖尿病，高血脂、腫瘤透析患者存在高凝風(fēng)險(xiǎn)［3］。體外循環(huán)凝血分4級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為無(wú)凝血且透析器僅數(shù)條纖維凝血；1級(jí)為透析器成束纖維凝血且動(dòng)靜脈壺輕度凝血；2級(jí)為透析器半數(shù)纖維以上凝血且動(dòng)靜脈壺有血凝塊；3級(jí)為透析器和透析管道完全阻塞［4］。本組體外循環(huán)凝血均達(dá)3級(jí)，透析器、血路管凝血嚴(yán)重，無(wú)法回血，估計(jì)患者失血量等于體外循環(huán)總?cè)萘?60～270ml。按其發(fā)生原因、例數(shù)分類(lèi)，見(jiàn)表2。

表2 體外循環(huán)凝血按發(fā)生時(shí)段進(jìn)行分類(lèi)、例數(shù)及產(chǎn)生原因分析

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 強(qiáng)化醫(yī)、護(hù)、技一體化管理，加強(qiáng)透析質(zhì)量控制 血液透析患者的血液與透析液通過(guò)透析器半透膜大量接觸，透析2～3次/周，患者血液與300～400L透析液接觸［2］。若透析用水中化學(xué)污染物含量超標(biāo)，即可通過(guò)透析膜進(jìn)入血液，造成各種急慢性并發(fā)癥。本組透析患者溶血性貧血系透析用水殘余氯超標(biāo)導(dǎo)致。臨床中，還有水壓低系沙罐堵塞，透析液檢測(cè)細(xì)菌超標(biāo)除護(hù)士標(biāo)本采集、送檢過(guò)程可疑污染外，技術(shù)員要考慮反滲膜是否需要更換。臨床醫(yī)生和護(hù)士嚴(yán)格按國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010）版》執(zhí)行，技術(shù)人員往往是兼職，不跟班，執(zhí)行力度不夠。此事件發(fā)生后，醫(yī)、護(hù)、技能相互協(xié)作，查找原因，也強(qiáng)化了技術(shù)人員意識(shí)，規(guī)范了水處理的監(jiān)測(cè)與保養(yǎng)。每天能進(jìn)行原水、純水電導(dǎo)度、硬度、氧化物、氯胺測(cè)定，每?jī)芍軐?duì)二級(jí)反滲、儲(chǔ)水罐及管道用0.3%過(guò)氧乙酸循環(huán)消毒二小時(shí)后進(jìn)行沖洗，并予過(guò)氧乙酸試紙檢測(cè)無(wú)消毒液殘留。定期與廠家聯(lián)系，進(jìn)行設(shè)備保養(yǎng)、更換、維修。并建立水質(zhì)檢測(cè)、水處理消毒及設(shè)備保養(yǎng)、更換的登記。護(hù)士每周采樣透析用水PH值、透析液電解質(zhì)測(cè)定，每月采樣透析水、透析液、置換液細(xì)菌培養(yǎng)，每3個(gè)月采樣測(cè)定透析液內(nèi)毒素、透析水硬度。

3.2 操作規(guī)范化，技術(shù)精準(zhǔn)化 透析前體外循環(huán)裝置（包括透析器、透析管路以及各個(gè)接頭的連接）不密閉引起的出血，透析中內(nèi)瘺穿刺失敗、置管抽吸不暢引起血流量不足導(dǎo)致凝血，透后拔針、按壓技術(shù)不全導(dǎo)致患者穿刺部位出血、血腫。作者強(qiáng)調(diào)：（1）預(yù)沖管路時(shí)注意各接頭連接緊密，尤其肝素管與針筒連接，動(dòng)靜脈接頭與置管接頭連接緊密，上機(jī)引血前要完成體外循環(huán)裝置自檢。護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)3個(gè)月，包括管理預(yù)沖、上下機(jī)操作。（2）內(nèi)瘺穿刺前，觸、聽(tīng)雜音，仔細(xì)判斷血管走向、深淺，力爭(zhēng)一次成功。前臂內(nèi)瘺血管深、滑、迂曲走形，進(jìn)針穿刺不成功時(shí)，可左手觸摸血管方向，右手持針探行進(jìn)針。首次穿刺有難度的內(nèi)瘺，穿刺前內(nèi)瘺針可連接20ml生理鹽水針筒，穿刺成功，針筒回血可自動(dòng)彈出，或可通過(guò)抽吸觀察回血，來(lái)調(diào)整針頭位置。置管抽吸不暢時(shí)，重新調(diào)整導(dǎo)管位置，或改變患者體位，因隨呼吸、講話、咳嗽腹壓改變影響，建議取同側(cè)側(cè)臥位。內(nèi)瘺穿刺不當(dāng)，置管抽吸不暢，短時(shí)間無(wú)法調(diào)整時(shí)，先回血。未經(jīng)透析器引出的血應(yīng)先棄去血凝塊，經(jīng)泵前生理鹽水重力回輸。中途下機(jī)患者應(yīng)重新抽置管或穿刺針，排去血凝塊再上機(jī)。（3）重視拔針、按壓技巧。拔針前先判斷針眼、針尖位置，調(diào)整無(wú)菌敷貼，用食、中指指腹將棉球著力點(diǎn)輕壓在順穿刺針針尖方向距進(jìn)針點(diǎn)0.5～1.0cm處［5］，待平行拔出針尖時(shí)，再迅速加大力度按壓，能有效減少出血、減輕疼痛，一般按壓20min，位置勿偏移，力度漸由重至輕。血透室發(fā)生拔針后針眼出血，護(hù)士、患者、家屬馬上能及時(shí)觀察處理。本組有5例患者均在歸途中，回家后發(fā)現(xiàn)的出血，時(shí)間久，出血量大。護(hù)理人員在壓迫針眼時(shí)位置一定要準(zhǔn)，采用大棉球，有著力感，再繃帶包扎。必要時(shí)協(xié)助穿衣，指導(dǎo)患者手臂抬高，高于心臟位，勿用力，可有效防止出血。

3.3 加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，注重高危人群 透析過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者生命體征及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)1次/h。病重、年老、煩躁患者屬高危人群，必要時(shí)巡視1次/30min，加強(qiáng)防護(hù)措施，神志不清患者可戴無(wú)指屏蔽手套，限制手指活動(dòng)空間，必要時(shí)陪護(hù)。觀察患者身體部位（穿刺、置管處）及機(jī)器周?chē)袩o(wú)血跡，本組有1例透析2h后發(fā)現(xiàn)置管靜脈接頭與管路接頭連接不緊而滲血，1例透析2h后發(fā)現(xiàn)肝素連接管脫落而出血，伴有血壓改變。臨時(shí)導(dǎo)管應(yīng)雙重固定，患者處有足夠空間，防止活動(dòng)牽拉。血管穿刺處妥善固定，膠布緊貼皮膚，必要時(shí)可將膠布繞過(guò)針柄交叉固定。內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤形成皮膚凹凸不平，針梗下墊棉球，保持針尖、針梗平行，可減少出血、疼痛。皮膚勿涂油，皮膚干燥時(shí)，可將膠布纏繞手臂固定幾圈。如有意外拔管、穿刺針滑出現(xiàn)象，應(yīng)立即停泵，穿刺外周血管回血，以減少血液丟失。無(wú)肝素透析時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈壓、跨膜壓進(jìn)行性升高或頻繁誤報(bào)空氣時(shí)，及時(shí)下機(jī)回血。透析結(jié)束前30～60min，尤其注重生命體征監(jiān)測(cè)。本中心2例患者均在透析結(jié)束前30min左右發(fā)生猝死，對(duì)于高?；颊?，結(jié)束前30min應(yīng)再次測(cè)血壓、心率，及時(shí)干預(yù)或終止透析，以防止猝死發(fā)生。重視透前評(píng)估，詢問(wèn)患者有無(wú)出血、摔跤、創(chuàng)傷史，本中心有1例糖尿病腎病血液透析患者，透前晚頭部有撞擊、摔跤史，血液透析日醫(yī)生、護(hù)士未重視，照常使用肝素，當(dāng)晚患者發(fā)生腦出血，后死亡。

3.4 復(fù)核，問(wèn)責(zé)制應(yīng)用 責(zé)任者完成透析患者上機(jī)后，由第二人1h內(nèi)再次核對(duì)機(jī)器參數(shù)、體外循環(huán)裝置密閉性、患者置管或穿刺部位。透析過(guò)程中治療、超濾量改變均要經(jīng)第二人核對(duì)。對(duì)血液透析前、中、后全程開(kāi)展問(wèn)責(zé)制，穿刺者、上機(jī)者、下機(jī)者、核對(duì)者、責(zé)任者均簽全名，責(zé)任到人，責(zé)任到每個(gè)環(huán)節(jié)。

3.5 彈性排班，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理 本組透析裝置安裝不密閉，肝素管連接不緊等失誤操作均發(fā)生在高年資護(hù)士，存在有操作單調(diào)、重復(fù)，思想麻痹，慣性動(dòng)作，不注重細(xì)節(jié)等因素，應(yīng)定期加強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育和培訓(xùn)。年輕護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，預(yù)見(jiàn)性措施薄弱，而高年資護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)比較豐富，技術(shù)扎實(shí)。排班時(shí)老、中、青相結(jié)合，彌補(bǔ)高年資護(hù)士體力不足，彌補(bǔ)低年資護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺及技術(shù)薄弱，尤其夜班透析時(shí)，年青護(hù)士身體力行，多動(dòng)手，多跑腿，高年資護(hù)士能指導(dǎo)內(nèi)瘺穿刺，能注重危重患者的預(yù)見(jiàn)性措施，防止意外發(fā)生。

4 體會(huì)

本資料顯示技術(shù)員透析用水未監(jiān)測(cè)，余氯超標(biāo)導(dǎo)致患者群體性溶血；體外循環(huán)中，護(hù)士安裝管路操作不規(guī)范，內(nèi)瘺穿刺、置管及拔針、按壓技術(shù)不精湛，導(dǎo)致患者出血、凝血；透析過(guò)程中，未及時(shí)監(jiān)測(cè)，采取預(yù)見(jiàn)性措施，導(dǎo)致患者意外拔管、脫針出血。通過(guò)加強(qiáng)水質(zhì)監(jiān)測(cè)，完善護(hù)理人員對(duì)上、下機(jī)操作標(biāo)準(zhǔn)化，提高護(hù)理人員穿刺、置管及拔針、按壓技術(shù)，以及加強(qiáng)病情觀察及監(jiān)測(cè)，可以保證透析安全，降低患者失血，提高透析質(zhì)量，從而減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。