陳悅霞 李芳琴 胡美嬌 葛美芳

顱腦電磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）是通過電磁轉(zhuǎn)換原理，利用瞬變電流產(chǎn)生的磁場(chǎng)刺激神經(jīng)元，從而引發(fā)一系列生理、生化反應(yīng)［1］。作為非侵入性刺激技術(shù)，顱腦電磁刺激是一種安全、簡單、有效的物理治療方法。不同的刺激頻率和方式作用于人腦特定部位能產(chǎn)生不同的治療效果［2］。臨床推薦治療睡眠障礙宜選用低頻1Hz刺激雙側(cè)前額葉背外側(cè)皮層（DLPFC）和頂枕區(qū)域［3］。據(jù)國外流行病學(xué)資料顯示，一般人群中主訴有睡眠障礙的流行率為10%～60%，2002年全球10個(gè)國家的睡眠障礙流行病學(xué)橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，在過去1個(gè)月里有45.4%的人群曾有過不同程度失眠［4］，并且這一數(shù)字近年來呈上漲趨勢(shì)。長期睡眠障礙會(huì)嚴(yán)重影響身心健康，甚至由此引起惡性意外事件的發(fā)生［5］。本院自2017年以來將顱腦電磁刺激應(yīng)用于老年睡眠障礙的患者，取得了顯著療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年3月本院老年科住院的睡眠障礙患者37例，其中男16例，女21例；年齡60～78歲，平均（66.4±4.9）歲。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：睡眠障礙符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》及《中國成人失眠診斷與治療指南》［6］。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均有睡眠障礙，包括入睡困難、睡眠淺、多夢(mèng)、早醒、醒后入睡困難、醒后疲勞無力、日間困乏疲憊，且發(fā)生頻率≥3次/周，持續(xù)時(shí)間＞1個(gè)月；②伴發(fā)有精神活動(dòng)效率下降，影響日常工作及社會(huì)活動(dòng)；③患者自愿接受治療，簽署知情同意書。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心、腦、血管等原發(fā)疾病及精神異?；颊撸虎谟赏饨绛h(huán)境因素或精神疾病等引起的繼發(fā)性睡眠障礙患者；③體內(nèi)有金屬異物植入者；④近2周內(nèi)服用過鎮(zhèn)靜安眠的西藥或中藥，或進(jìn)行過影響睡眠的其他治療；⑤軀體疼痛引起的失眠；⑥伴有焦慮或抑郁的患者；⑦依從性差不配合治療的患者。

1.3 研究方法 所有患者入院后均接受老年病科常規(guī)治療手段，采用渡康顱腦電磁刺激儀NK-IA02C，刺激雙側(cè)DLPFC 和頂枕區(qū)域。即開始治療時(shí)調(diào)節(jié)治療帽頂部治療體至百會(huì)穴，兩側(cè)治療體位置為兩側(cè)太陽穴，兩后治療體調(diào)至兩側(cè)風(fēng)池穴，最后一個(gè)治療體置于前額印堂穴位，患者安靜平臥，采用低頻1Hz，刺激10s，間隔5s，重復(fù)100次，持續(xù)30min/次，治療1次/d，持續(xù)4周。

1.4 療效觀察指標(biāo) 在第一次治療前、最后一次治療后對(duì)患者行匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評(píng)分測(cè)試及日本光電EEG-9000系列多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)療效。（1）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表［7］（PSQI）評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量：PSQI 量表包括 19個(gè)自評(píng)條目，5個(gè)他評(píng)條目，各成分計(jì)分范圍0～3分，總評(píng)分范圍 0～21分，臨界值為7分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。分別在治療時(shí)和治療28d后發(fā)送量表，對(duì)于無法完成問卷的患者可口述意見由家屬及親友代為填寫。（2）睡眠質(zhì)量監(jiān)測(cè)：采用日本光電EEG-9000系列多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：包括8導(dǎo)聯(lián)腦電圖（眼動(dòng)、鼾聲、胸腹呼吸、下頜肌、口鼻氣流、心電、腿動(dòng)、血氧飽和度、體位電極等），記錄患者夜間腦電、肌電活動(dòng)及全身情況。EEG-9000儀自動(dòng)分析睡眠各項(xiàng)指標(biāo)，包括睡眠效率（SE）、睡眠潛伏期、睡眠 1～4期時(shí)間、快速動(dòng)眼（REM）期睡眠時(shí)間、REM期睡眠潛伏期等。（3）睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)方法：療效標(biāo)準(zhǔn)［8］：治愈：睡眠質(zhì)量好，時(shí)間恢復(fù)正常或持續(xù)＞6h，醒后精神飽滿；顯效：睡眠質(zhì)量明顯提高，持續(xù)時(shí)間＞4h；有效：患者的睡眠質(zhì)量及時(shí)間均優(yōu)于治療前，但仍感覺不舒服，睡眠時(shí)間＜4h；無效：患者睡眠質(zhì)量及時(shí)間較治療前均無明顯改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后PSQI評(píng)分比較 見表1。

表1 患者治療前后PSQI評(píng)分比較［分，（x±s）］

2.2 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)患者治療前后睡眠情況 見表2。

表2 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)患者治療前后睡眠情況（x±s）

2.3 治療前后總有效率評(píng)價(jià) 37例患者治療4周后治愈2例，顯效30例，有效5例，無效2例，有效率為94.59%。

3 討論

rTMS增強(qiáng)或是抑制皮質(zhì)興奮性的作用為睡眠障礙疾病的治療開創(chuàng)了新領(lǐng)域，也為研究睡眠的病理生理過程提供了新的研究方向?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，老年人群由于機(jī)體各項(xiàng)功能減退，動(dòng)靜脈壁逐步硬化，患者心肌負(fù)擔(dān)加重，致使腎功能不斷退化，腎臟的濾過和重吸收功能下降，夜尿增多，從而影響睡眠。老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生退行性改變，也可導(dǎo)致睡眠調(diào)節(jié)功能的下降。另外，老齡相關(guān)的晶狀體渾濁可使下丘腦視交叉上核對(duì)睡眠覺醒節(jié)律的調(diào)節(jié)能力下降。老年人群的各種軀體疾病如疼痛、心血管疾病等均可引起睡眠障礙。

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將睡眠障礙稱之為“不寐”、“不得臥”、“不得眠”等，其病位在心和腦，心主神明，腦為元神之腑，心神受擾則夜不安寐；而頭為諸陽之會(huì)，百脈之宗。低頻顱腦電磁刺激頭部的百會(huì)、太陽、風(fēng)池、印堂等穴，百會(huì)穴性屬陽，穴居顛頂，其深處即為腦之所在，又于陽中寓陰，貫達(dá)全身陰陽脈絡(luò)經(jīng)穴，對(duì)平衡人體陰陽具有重要的作用；太陽穴是顱骨最薄弱的部分，在顱內(nèi)的這一部位，血管分布相當(dāng)豐富；風(fēng)池穴所屬經(jīng)絡(luò)為足少陽膽經(jīng)，其穴義為有經(jīng)氣血在此化為陽熱風(fēng)氣輸散于頭頸各部；印堂穴是督脈經(jīng)穴之一，《針灸大成》記載印堂能使陰陽協(xié)調(diào)，氣機(jī)暢達(dá)，有安神益智、定驚熄風(fēng)之功［9］。經(jīng)顱腦電磁刺激此四大穴使大腦皮層產(chǎn)生興奮和抑制活動(dòng)，借助神經(jīng)、體液、免疫調(diào)節(jié)改變內(nèi)環(huán)境，進(jìn)而達(dá)到益氣養(yǎng)血、寧心安神之效。另外，磁場(chǎng)暴露亦能影響人體松果體的褪黑激素合成和分泌，同時(shí)調(diào)節(jié)五羥色胺、去甲腎上腺素和乙酰膽堿的濃度，對(duì)生理功能具有重要的調(diào)節(jié)作用［10］，通過調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境和自主神經(jīng)功能，平衡陰陽，交通心腎。

本研究顯示，老年睡眠障礙患者在低頻顱腦電磁刺激治療4周后，患者的睡眠潛伏期、中間覺醒時(shí)間顯著縮短，總睡眠時(shí)間、睡眠效率顯著提高，治療總有效率為94.59%。綜上所述，低頻顱腦電磁刺激可明顯改善老年患者的入睡障礙，重塑正常的睡眠形態(tài)，提高患者的睡眠質(zhì)量。本研究采用患者自身治療前后對(duì)照設(shè)計(jì)，觀察記錄了治療4周后的效果，同時(shí)治療中根據(jù)臨床推薦指南采用了固定的刺激頻率，有一定的局限性。刺激強(qiáng)度對(duì)老年患者睡眠障礙的影響，以及最佳的刺激強(qiáng)度、最佳治療時(shí)長等尚需要進(jìn)一步的探討。