林思思 于恩彥 蘇衡 譚云飛 廖崢孌 仇雅菊

阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）是以記憶下降，進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性退行性疾病，是老年期癡呆最常見的類型。根據(jù)《世界阿爾茨海默病2015年報(bào)告》［1］全球共有約4680萬(wàn)癡呆患者，每年新發(fā)病例990萬(wàn)。AD患者癥狀不僅包括記憶、語(yǔ)言、計(jì)算、執(zhí)行等認(rèn)知功能衰退和日常功能減退，而且在病程不同階段伴發(fā)不同精神行為癥狀。癡呆的精神和行為癥狀（BPSD）是指老年癡呆癥患者各種非認(rèn)知的精神及行為癥狀的統(tǒng)稱［2］。由于研究納入的樣本量及地域、種族差異，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于AD患者精神行為癥狀特征的研究結(jié)果不一致。為進(jìn)一步探索不同階段AD患者的精神行為癥狀特征，本研究旨在采用神經(jīng)精神科問卷（NPI- Q）作為評(píng)估精神行為癥狀的工具［2］，進(jìn)行探索性分析本院記憶門診AD患者精神行為癥狀的特征及潛在的相關(guān)性，了解不同階段AD患者的精神行為癥狀的特征，為臨床識(shí)別不同程度AD患者的精神行為癥狀及早期采取相應(yīng)干預(yù)措施提供指導(dǎo)和依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究樣本為2015年1月至2018年5月在浙江省人民醫(yī)院精神衛(wèi)生科記憶門診就診的患者，共納入AD患者143例。所有患者經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知功能篩查，并接受全套的神經(jīng)心理評(píng)估和頭顱MRI檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡55～80歲；（2）能配合量表和頭顱MRI檢查；（3）符合2011年美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病語(yǔ)言障礙卒中研究所和AD及相關(guān)疾病協(xié)會(huì)（NINCDS-ADRDA）的“很可能的AD癡呆”診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除血管性癡呆、混合性癡呆及其它類型癡呆患者；嚴(yán)重軀體疾病者；有精神活性物質(zhì)服用史者。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）一般人口學(xué)資料收集：所有受試者入組時(shí)均詳細(xì)記錄其年齡、性別、婚姻狀況、病程、受教育程度、職業(yè)、癡呆家族史以及是否伴有高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂等軀體疾病及嚴(yán)重腦外傷史。（2）神經(jīng)心理評(píng)估：由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的精神科醫(yī)師對(duì)受試者進(jìn)行臨床量表評(píng)價(jià)。 認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）對(duì)受試者進(jìn)行總體認(rèn)知功能評(píng)價(jià)。量表總分為30分，包括了定向（10分）、記憶（6分）、計(jì)算（5分）、言語(yǔ)（8分）、視空間（1分）；根據(jù)MMSE總分將AD分為輕度（MMSE≥20分）、中度（11～19分）和重度（≤10分）AD［4］。精神行為癥狀：采用神經(jīng)精神科問卷（neuropsychiatric inventor，NPI）進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括12項(xiàng)精神癥狀：幻覺、妄想、激越、抑郁、焦慮、欣快、情感淡漠、脫抑制、易激惹、異常運(yùn)動(dòng)行為、睡眠行為異常、食欲障礙。每個(gè)項(xiàng)目分別評(píng)價(jià)其發(fā)生頻率（1～4分）和嚴(yán)重程度（1～3分），頻率與嚴(yán)重程度相乘得出每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分（0～12分），總分相加得出NPI總分（0～144分）。日常生活能力：采用日常生活能力量表（ADL）評(píng)價(jià)，該量表由14項(xiàng)組成。包括與軀體生活自理相關(guān)的6個(gè)方面和與使用工具的能力相關(guān)的8個(gè)方面。該量表評(píng)分為4級(jí)，總分14～56分，14分為完全正常，≥15分提示有不同程度的功能下降。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料 見表1。

表1 輕中重度AD患者的人口學(xué)資料及相關(guān)量表評(píng)分（x±s）

2.2 不同程度AD的NPI總分及因子分的比較 見表2。

表2 不同程度AD患者NPI總分及各因子分比較［分，（x±s）］

2.3 不同程度AD的NPI發(fā)生率的比較 見表3。

表3 不同程度AD患者NPI發(fā)生率比較［n（%）］

2.4 BPSD的相關(guān)分析 AD患者NPI總分及因子分與MMSE、ADL進(jìn)行Pearson相關(guān)分析。結(jié)果顯示NPI總分及幻覺、妄想、淡漠、異常舉動(dòng)、夜間行為與MMSE存在不同程度負(fù)相關(guān)（r=0.23～0.41，P＜0.01）；NPI總分及妄想、淡漠、異常舉動(dòng)與ADL存在正相關(guān)（r=0.294，r=0.394，P＜0.01）。

3 討論

近年來，癡呆的精神行為癥狀因高發(fā)生率及給患者和照料者帶來的困擾及負(fù)擔(dān)引起廣泛關(guān)注。本資料顯示AD患者的BPSD發(fā)生率達(dá)83.2%，其中輕度AD為76.6%，中度AD為83.9%，重度AD高達(dá)100%。臨床工作中，由于對(duì)癡呆疾病認(rèn)識(shí)不足，輕度記憶力下降不足以成為患者來就診的驅(qū)動(dòng)力，而伴有一定程度的精神行為癥狀，則會(huì)使患者家屬察覺到疾病的嚴(yán)重性而帶患者到醫(yī)院就診，因此記憶門診AD患者的精神行為癥狀識(shí)別率較高。本資料結(jié)果顯示，輕度AD中發(fā)生率最高的三種癥狀依次為抑郁、易激惹、焦慮；中度AD依次為淡漠、抑郁、焦慮；重度AD依次為妄想、抑郁、激越和異常舉動(dòng)。作者發(fā)現(xiàn)輕中度AD以情感癥狀為主要表現(xiàn)，抑郁、焦慮等情感癥狀群在輕中度AD之間發(fā)生率無明顯差別，而隨著病情進(jìn)展至重度AD階段，患者出現(xiàn)顯著增多和更嚴(yán)重的精神病性癥狀和行為紊亂癥狀。

淡漠是指患者缺乏主動(dòng)性和積極性，興趣下降，情感遲鈍。淡漠是所有精神行為癥狀中最常見的癥狀，本資料中，抑郁是所有AD最常見的精神行為癥狀，發(fā)生率為39.9%，淡漠的發(fā)生率為33.6%。這可能是因?yàn)樵贏D早期未對(duì)淡漠和抑郁進(jìn)行鑒別。有研究認(rèn)為，淡漠和抑郁有部分共同的臨床特征，如興趣下降、活動(dòng)較少，快感缺失等［6］，這些癥狀可能難以鑒別，有時(shí)甚至?xí)泊妗１举Y料結(jié)果顯示，中度AD淡漠的發(fā)生率高達(dá)46.4%，明顯高于輕度和重度AD，說明在AD的不同階段，淡漠的發(fā)生率并未與病程平行進(jìn)展。

激越一般被認(rèn)為是疾病相關(guān)的神經(jīng)生物學(xué)因素和社會(huì)心理因素及環(huán)境因素的共同作用下產(chǎn)生的。在神經(jīng)生物學(xué)水平上，激越與眶額葉皮質(zhì)及前扣帶回更多的神經(jīng)元纖維纏結(jié)相關(guān)［7］。本資料結(jié)果顯示，激越的發(fā)生率為25.2%，在不同程度AD中激越的發(fā)生率無明顯差別。既往研究顯示，社區(qū)中AD患者出現(xiàn)激越的發(fā)生率為20%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中高達(dá)50%［8］。從環(huán)境因素來看，這可能是因?yàn)榫窨朴洃涢T診隨訪的患者大多程度較輕，且由伴侶或子女照料，患者更有安全感。本研究結(jié)果表明，輕度 AD激越的評(píng)分高于中度AD，而重度AD最高。從社會(huì)心理層面來看，在疾病早期患者主觀意識(shí)到自己的智力缺損，有意去掩飾，此時(shí)家人若經(jīng)常提醒、抱怨甚至干預(yù)患者的行為，患者不堪忍受會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性的激越。 而隨著疾病進(jìn)展，患者認(rèn)知功能和日常生活能力明顯下降，甚至出現(xiàn)人格改變，患者出現(xiàn)拒絕幫助和不配合，固執(zhí)、抵抗、沖動(dòng)傷人行為，此時(shí)則會(huì)對(duì)家人及照料者造成較重的負(fù)擔(dān)。本資料相關(guān)分析結(jié)果提示，NPI與MMSE存在負(fù)相關(guān)，與ADL存在正相關(guān)。既往關(guān)于認(rèn)知和精神行為癥狀之間的研究并未有一致結(jié)果。本研究線性相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，幻覺、妄想、淡漠、異常舉動(dòng)、夜間行為等癥狀與MMSE存在不同程度負(fù)相關(guān)；這與先前在不同程度AD之間比較癥狀評(píng)分的結(jié)果基本一致。而本研究也發(fā)現(xiàn)，妄想、淡漠、異常舉動(dòng)等癥狀與ADL存在不同程度正相關(guān)。

本資料通過對(duì)記憶門診AD患者的精神行為癥狀研究發(fā)現(xiàn)，BPSD的發(fā)生率較高，不同精神行為癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度在不同階段有不同特點(diǎn)，因此，應(yīng)對(duì)AD患者的精神行為癥狀進(jìn)行早期識(shí)別和全面評(píng)估，采取相應(yīng)措施緩解BPSD癥狀，延緩病情進(jìn)展，進(jìn)而改善患者和照料者的生活質(zhì)量，減少住院率和縮短去住院時(shí)間，減輕照料者負(fù)擔(dān)。