盛怡俊 涂軍偉 王賽斌

臨床上，各種累及氣道的良、惡性病變及醫(yī)源性操作均可導(dǎo)致氣道狹窄，如氣道異物性肉芽腫、氣管插管或切開后瘢痕形成、炎性分泌物堵塞及惡性腫瘤侵襲等［1-2］。累及氣管或主支氣管的嚴(yán)重狹窄或堵塞可威脅患者生命。近年來，隨著介入肺臟病學(xué)的發(fā)展，氣道狹窄得到了有效治療。經(jīng)支氣管鏡介入已成為目前治療氣道狹窄的主要方法，涉及的介入技術(shù)包括高頻電刀、冷凍、高壓球囊擴(kuò)張、圈套摘除、氬等離子體凝固（APC）、激光以及腔內(nèi)支架置入等［3-5］。然而，對于經(jīng)支氣管鏡氣道狹窄病變的治療，介入策略的制定、術(shù)中并發(fā)癥的處理以及介入療效的預(yù)判等方面均有待進(jìn)一步研究。本文在此對本院近年來經(jīng)支氣管鏡介入治療的91例嚴(yán)重氣道腔內(nèi)狹窄病例做一臨床分析和經(jīng)驗(yàn)交流。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院自2015年1月至2017年6月期間進(jìn)行支氣管鏡介入治療嚴(yán)重氣道狹窄病例91例，其中男75例，女16例；年齡22～85歲，中位年齡64歲。氣道惡性腫瘤83例，其中原發(fā)肺鱗癌占78.3%（65 / 83），小細(xì)胞肺癌占9.6%（8 / 83），其他類型腫瘤占12.1%（10 / 83，腸道轉(zhuǎn)移性腺癌4例，肉瘤樣癌3例，乳頭狀瘤2例，淋巴瘤1例）；余下8例為良性病變導(dǎo)致的氣道狹窄。狹窄病變類型：管內(nèi)型72例，管內(nèi)管壁混合型19例。氣道管腔100%堵塞49例，80%≤狹窄程度＜100% 31例，50%≤狹窄程度＜80% 11例。狹窄位置：位于氣管7例，左主支氣管31例，左上葉開口11例，左下葉4例；右主支氣管8例，右上葉開口5例，右中間支氣管23例，右中葉和右下葉各1例。所有患者進(jìn)行經(jīng)支氣管鏡介入治療解除狹窄，包括電刀、圈套摘除、冷凍。介入操作治療均由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的氣管鏡介入治療醫(yī)師執(zhí)行，并根據(jù)Schumann法進(jìn)行術(shù)中出血量評估［6］。治療方法經(jīng)患者本人或家屬簽署知情同意書。

1.2 經(jīng)支氣管鏡介入操作及出血處理 術(shù)前準(zhǔn)備：治療前要詳細(xì)了解病史，完善肝腎功能、凝血功能及血常規(guī)等血化驗(yàn)，排除介入治療禁忌癥。術(shù)前禁食＞8h。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)儀，備可視喉鏡、氣管插管、球囊面罩等搶救設(shè)備及搶救藥品。麻醉方法：術(shù)前靜脈注射阿托品針0.3mg，繼之予琥珀膽堿針1～1.5mg/kg、丙泊酚針1.5～2μg/ kg、瑞芬太尼針20～40μg靜脈注射誘導(dǎo)麻醉，插入4-5號喉罩，經(jīng)三通連接管接麻醉機(jī)（Drager fabius tiro型 麻 醉 機(jī)，參 數(shù)：VT 10ml/kg，f 12bpm，F(xiàn)iO2 100%），予唬珀膽堿針5～10mg/（kg·h）、丙泊酚針2～8mg/（kg·h）、瑞芬太尼針5～10μg/（kg·h）微泵注射維持麻醉。操作方法：經(jīng)喉罩將支氣管鏡BF-1T260或BF-260型支氣管鏡（OLYMPUS，日本）插入至新生物近端，根據(jù)患者病變情況不同進(jìn)行電圈套摘除、針形電刀、冷凍等介入操作治療。術(shù)中出血明顯者，予腎上腺素、蛇毒血凝酶、APC及高頻電凝等止血治療。

1.3 狹窄病變治療前后評估 治療前鏡下評估狹窄程度：氣管鏡下觀察氣道狹窄情況，分為完全堵塞：管腔100%堵塞；極重度阻塞：80%≤狹窄程度＜100%；重度阻塞：50%≤狹窄程度＜80%。治療后鏡下評估開通程度：將狹窄開通程度＜80%認(rèn)為低開通狀態(tài)；開通程度≥80%認(rèn)為是高開通狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 介入治療狹窄開通結(jié)果經(jīng)支氣管鏡介入治療后63例氣道狹窄達(dá)到高開通狀態(tài)，剩余28例狹窄達(dá)到低開通狀態(tài)。

2.2 狹窄開通程度與病變起始狹窄程度的關(guān)系 見表1。

表1 狹窄開通程度與起始狹窄程度的關(guān)系［n（%）］

2.3 狹窄開通程度與狹窄病變類型 見表2。

表2 狹窄開通程度與狹窄病變類型統(tǒng)計表（%）

2.4 狹窄開通程度與出血量 見表3。

表3 介入治療后不同狹窄開通程度與術(shù)中出血量關(guān)系［n（%）］

2.5 介入方式與術(shù)中出血 見表4。

表4 介入方式與術(shù)中誘發(fā)出血統(tǒng)計表［n（%）］

3 討論

氣道狹窄在臨床上并不少見，嚴(yán)重狹窄多見于氣道內(nèi)原發(fā)或繼發(fā)的惡性腫瘤、異物梗阻等。患者因氣流阻塞，可引起呼吸困難、氣促、胸悶甚至死亡。解除器質(zhì)性氣道狹窄是治療的前提和基礎(chǔ)，經(jīng)支氣管鏡介入操作主要包括電刀、冷凍、APC及支架置入等［3-5］。根據(jù)氣道病變情況不同，選擇合適的治療策略有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生和提高療效。

氣道狹窄的介入治療難免會帶來一些并發(fā)癥，其中出血是主要且處理較為棘手的并發(fā)癥。術(shù)中出血由于吸引或流向遠(yuǎn)端支氣管樹，難以精確量化，目前臨床上對于出血量的評估大多基于介入醫(yī)師的肉眼評估。國外學(xué)者Schumann提出以下方法來評估出血［6］：（1）無出血或微量出血：術(shù)中出血能自行止血；（2）少量出血：需要預(yù)冷生理鹽水或腎上腺素止血；（3）中等量出血：需要球囊堵塞或APC止血；（4）嚴(yán)重出血：因出血導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定。

目前，關(guān)于嚴(yán)重氣道狹窄經(jīng)支氣管鏡介入治療方面，國內(nèi)外尚缺乏系統(tǒng)性研究。通過病例回顧性分析發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重氣道狹窄經(jīng)介入治療后開通程度與氣道起始狹窄程度可能相關(guān)。氣道起始狹窄越嚴(yán)重，其治療后達(dá)到高開通狀態(tài)概率可能越小，但在本項研究中尚無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.053），這可能與納入研究的樣本量偏小有關(guān)；盡管如此，作者認(rèn)為這個研究結(jié)果還具有一定的臨床參考意義。此外，高開通組的狹窄病變術(shù)中并發(fā)出血情況要少于低開通組的狹窄病變。這可能與介入方法的選擇有關(guān)，例如，一些窄基底的病變盡管完全堵塞管腔，但在使用圈套摘除過程中能一次性開通管腔，而并發(fā)的出血量可能并不多；相反，那些寬基底的病變盡管未完全堵塞管腔，但開通效果未必理想，反而術(shù)中合并出血量更多。術(shù)中對于開通氣道狹窄介入方法的選擇，作者認(rèn)為需要權(quán)衡病變類型、特點(diǎn)以及患者術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險獲益比等因素。關(guān)于冷凍治療腔內(nèi)病變，并發(fā)大出血的發(fā)生率并不高，然而，作者發(fā)現(xiàn)在出血量方面，術(shù)中聯(lián)合冷凍治療要比未聯(lián)合冷凍治療明顯，這可能與病變類型相關(guān)。針對并發(fā)出血，作者認(rèn)為對于管壁型、寬基底以及氣道粘膜彌漫性病變等類型造成的氣道狹窄，采用冷凍治療時需要更加謹(jǐn)慎。