曹益方 何屹 顧燕琴 趙凡 陳偉 呂伯東

腎錯構瘤是腎臟最常見的良性腫瘤之一，占所有 腎臟腫瘤的0.3%～3%［1］，女性患病率高于男性［2］，其組織學構成包括脂肪、血管與平滑肌成分，又稱為血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，RAML）。巨大RAML可導致腰背部疼痛、肉眼血尿等癥狀，甚至發(fā)生破裂出血。目前對于巨大腎錯構瘤的治療，臨床上主要采用腎部分切除術等方式進行干預，但常存在腎動脈阻斷時間長、腎功能保護效果不理想等缺點。本文回顧性分析收治的接受術前腎動脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡下腫瘤剜除術8例巨大腎錯構瘤患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇嘉興市第一醫(yī)院泌尿外科2013年7月至2018年2月收治的接受術前腎動脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡下腫瘤剜除術的8例巨大腎錯構瘤患者作為研究對象。其中男3例，女5例；年齡34～67歲，平均47.2歲。腫瘤位于左腎3例、右腎5例。所有診斷均經(jīng)增強CT檢查結果證實。腫瘤最大徑7.8～11.7cm，平均（9.54±1.31）cm。所有腫瘤均呈外生型，未侵犯集合系統(tǒng)。術前平均血清肌酐（Scr）為（79.5±14.96）μmol/L、患腎平均腎小球濾過率估算值（eGFR）為（39.0±4.63）ml/（min·1.73 m2）。 所有患者均在術前1d行腎動脈栓塞，采用后腹腔途徑行腹腔鏡下腫瘤剜除。

1.2 治療方法 （1）超選擇性腎動脈栓塞：囑患者仰臥，以2%利多卡因局部麻醉后逆行穿刺股動脈，置入5F鞘管及造影導管。行腹主動脈及腎動脈造影，明確腫瘤供血動脈后通過微導管超選擇至靶血管，再次造影確認后，注入栓塞微球及彈簧圈，復查造影顯示碘油沉積良好、腫瘤染色消失后完成栓塞治療（見圖1）。（2）腹腔鏡下腫瘤剜除術：腹腔鏡下腫瘤剜除術在栓塞術后24h進行。患者取健側折刀臥位。經(jīng)后腹腔入路，充分游離腹膜外脂肪，打開Gerota筋膜，充分游離腎動脈備用，充分暴露腫瘤后，用超聲刀沿腫瘤邊緣逐步切除腫瘤，用吸引器徹底吸除參與腫瘤組織。最后，用3-0倒刺線縫合腎實質深部或集合系統(tǒng)，2-0倒刺線縫合全層腎實質創(chuàng)面并用hem-o-lock間斷加固。

1.3 術后評估 術后3個月常規(guī)復查腎臟平掃CT、Scr和eGFR，此后每年復查腎臟超聲檢查?；颊咝g后隨訪6～50個月，平均隨訪時間為24.75個月。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 腎動脈造影像圖

2 結果

本組8例患者手術均獲得成功，無中轉開放手術。本組平均手術時間（105.13±16.63）min，術中平均出血量（77.5±43.67）ml，術后住院時間（7.75±1.28）d，5例患者未行腎動脈阻斷，3例平均腎動脈阻斷時間為26min，最長為36min。2例患者腫瘤剜除后未進行創(chuàng)面縫合。術中及術后均未輸血，無術后出血及尿漏病例。術后3個月復查Scr為（83.88±13.11）μmol/L，患腎eGFR為（37.0±6.23）ml/（min·1.73m2），與術前相比差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表1。術后病理檢查結果證實為腎血管平滑肌脂肪瘤，與臨床診斷相符。平均隨訪24.75個月，隨訪期間復查CT或彩超均未見腫瘤局部復發(fā)。

表2 術前與術后Scr、eGFR比較分析（x±s）

3 討論

RAML是腎臟最常見的良性腫瘤之一，且以女性較為多見，男女比例約為1∶4［3］。RAML具有豐富的血供且發(fā)育、走形畸形，極易形成動脈瘤和自發(fā)性破裂出血，尤其是直徑＞4cm者的破裂風險較高，所以以往國際上公認的治療共識是對于＞4cm的RAML需要采取臨床干預［4］，但是最新研究表明，并不主張所有的＞4cm的RAML采取早期干預，對于散發(fā)的無癥狀的RAML可采取主動監(jiān)測［3］。但是對于巨大腎錯構瘤，通常需要采取臨床干預，且以保留腎單位手術為首選，其目的是切除腫瘤病灶、消除臨床癥狀并最大限度保護腎功能。

對于腎錯構瘤的治療，在1976年之前，93%的散發(fā)性腎血管平滑肌脂肪瘤采用開放性全腎切除術治療［5］。隨著現(xiàn)代影像技術的提高以及泌尿微創(chuàng)技術的發(fā)展，開放手術逐漸被取而代之。目前臨床上治療腎錯構瘤的主要手段有腹腔鏡下腎部分切除術和栓塞治療、射頻治療。

動脈栓塞是一種有效的技術，可以預防性地或在緊急情況下治療RAML，可以治療出血和縮小腫瘤大小，且復發(fā)率低和具有可接受的并發(fā)癥。其優(yōu)點是可以保留未受累的腎實質，從而盡可能多的保留腎單位，尤其是對于結節(jié)性硬化癥的患者，腎動脈栓塞是一個較好的選擇。對于巨大RAML，尤其是腫瘤與腎組織分界不清，無法辨別腫瘤滋養(yǎng)血管，選擇性腎動脈栓塞可能會使治療不夠徹底，導致二次栓塞或轉為開放手術［6］。

射頻消融術是另一種腎錯構瘤的治療方式。2003年，Jacomides等［7］首次將射頻消融（RFA）輔助技術與傳統(tǒng)的腹腔鏡腎部分切除術（LPN）相結合，也有研究結果均表明了消融技術輔助LPN 的優(yōu)勢在于完整切除腫瘤的同時最大限度地保護腎功能［8］。近期也有學者［9］報道了15例腹腔鏡下射頻消融聯(lián)合腫瘤剜除治療外生性腎錯構瘤，利用術前薄層增強CT定位腫瘤基底部血管，將射頻消融的探針封閉腫瘤血管蒂，再在無阻斷情況下進行腫瘤剜除，也取得了滿意的效果，但是此方法所選取的腫瘤直徑在4～8cm，且符合低R.E.N.A.L.評分，否則會增加一定的難度，目前利用射頻消融聯(lián)合腫瘤剜除治療直徑＞8cm的巨大腎錯構瘤鮮有報道。

腹腔鏡腫瘤剜除能夠徹底切除病灶，保留部分患側腎單位，是當前臨床治療RAML的主流術式。雖然腹腔鏡下腫瘤剜除術避免了患者切除，但由于RAML具有豐富的血供，保留腎單位手術（NSS）操作中易發(fā)生難以控制性的大出血，甚至被迫切除患腎。研究表明，腎臟可以耐受30min以內的熱缺血而腎功能不受影響，更長時間的腎缺血可能會造成腎臟功能的不可逆性損害，也有學者提出每分鐘的熱缺血時間都會影響患者術后的腎功能［10］。之前有學者報道了在開放腎部分切除體積較大的RAML之前進行選擇性的腎動脈栓塞，以減少手術出血，降低手術難度，取得了不錯的效果［11］。近期也有學者對腫瘤直徑在4～8cm的RAML行術前選擇性腎動脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡下腫瘤剜除進行了報道，不僅可以減少術中出血量，縮短熱缺血時間，而且更大限度的保護了腎功能［12］。作者認為腎動脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡下腫瘤剜除治療巨大腎錯構瘤是安全可行的，本研究中8例患者均獲得成功，包括手術時間、出血量及術后住院時間都在可控的范圍內。作者認為，術中需根據(jù)腫瘤深淺、剜除過程中出血情況決定是否阻斷腎動脈，如果腫瘤表淺且栓塞完全，可以考慮不阻斷腎動脈，但是對于腫瘤較深或栓塞不完全，則需常規(guī)阻斷腎動脈。本研究中5例患者未阻斷腎動脈。對于創(chuàng)面是否需要縫合，需考慮腫瘤的深淺、基底寬窄和栓塞的效果，如果腫瘤比較淺，可以不縫合，創(chuàng)面可以用電灼或者雙極電凝進行止血。對于腎動脈阻斷與否以及創(chuàng)面縫合問題，術者需根據(jù)腹腔鏡下縫合技術熟練程度以及患者的整體情況綜合判斷，盡量以縮短熱缺血時間和減少出血量為宜。平均隨訪24.75個月，未見腫瘤復發(fā)。術前血肌酐和eGFR與術后3個月比較并無顯著差異，治療效果滿意。

巨大腎錯構瘤破裂出血的風險大，一旦確診，需盡早干預。術前腎動脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡下腫瘤剜除術是治療巨大外生型腎錯構瘤的有效措施，安全可行，能夠使部分患者在不阻斷腎動脈的情況下剜除腫瘤，短期隨訪結果顯示治療效果滿意，值得臨床推廣。