邵梅

卵巢儲(chǔ)備功能（ovarian reserve）是指卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，反映女性的生殖能力［1］。卵巢可募集的卵泡數(shù)過(guò)低，卵泡細(xì)胞質(zhì)量下降，導(dǎo)致不能受孕，稱(chēng)為卵巢儲(chǔ)備功能低下（DOR）。DOR如不及時(shí)治療，可導(dǎo)致卵巢早衰（POF）發(fā)生。而再生育人群指年齡均在30～45歲，有過(guò)生育，曾拒絕生育并再次規(guī)劃妊娠者。評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)以抗苗勒管激素（AMH）、卵泡刺激素（FSH）、FSH/黃體生成素（LH）等較為常見(jiàn)。本研究旨在通過(guò)對(duì)再生育人群卵巢儲(chǔ)備功能低下患者相關(guān)影響因素進(jìn)行調(diào)查分析，探討AMH在早期預(yù)測(cè)再生育人群卵巢儲(chǔ)備功能中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來(lái)源于2015年7月至2017年12月，在本院婦科門(mén)診求治，年齡30～45歲的再生育患者200例作為調(diào)查對(duì)象，對(duì)其卵巢儲(chǔ)備功能相關(guān)指標(biāo)：年齡、不良妊娠史、基礎(chǔ)FSH、FSH/LH、雌二醇（E2）、竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）、AMH進(jìn)行評(píng)估。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～45歲，輔助檢查排除卵巢功能障礙以外的不孕病因，無(wú)發(fā)熱及炎癥疾病，無(wú)激素使用禁忌癥，所有病例均除外心血管疾病，肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重性原發(fā)性疾病、精神疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。再生育人群診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)文獻(xiàn)［2］，再生育人群年齡30～45歲，已生育，并曾放棄生育又重新規(guī)劃妊娠者。DOR診斷標(biāo)準(zhǔn)：FSH：10～40IU/L，或FSH/LH＞2、總竇卵泡計(jì)數(shù)（APC）＜5個(gè)。AMH目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)本實(shí)驗(yàn)檢測(cè)中心數(shù)據(jù)，AMH水平在0.7～2.0ng/ml提示卵巢功能開(kāi)始衰退。

1.2 檢測(cè)方法 以上婦女在月經(jīng)周期的第3天，月經(jīng)停閉＞4個(gè)月者取肘靜脈血5ml，室溫下靜置60min后，3000r/min離心10min，取上清液，-40℃凍存待測(cè)。磁分離酶聯(lián)免疫法檢測(cè)LH、FSH、E2，北京倍愛(ài)康生物技術(shù)有限公司提供試劑，儀器為BIOZYME I型磁分離免疫測(cè)定儀。AMH用ELISA檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自美國(guó)DSL公司，產(chǎn)品號(hào)為DSL-10=14400，敏感度（最小檢測(cè)濃度）0.006ng/ml，批內(nèi)、批間變異系數(shù)分別為8.0%和4.6%。儀器為上?？迫AKHB-ST-360酶標(biāo)儀。均嚴(yán)格按試劑量及儀器說(shuō)明書(shū)操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。采用Pearson相關(guān)性分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 200例再生育人群資料統(tǒng)計(jì) （1）基本情況：200例再生育調(diào)查者年齡范圍30～45歲，平均（35.71±2.54）歲。FSH范圍2.1～40IU/L，平均（11.31±10.80）IU/L；FSH/LH范 圍0.4～5.9，平 均（1.92±0.99）；E2范 圍14.2～175pg/ml，平 均（70.19±59.78）pg/ml；AFC范圍0～21個(gè)，平均（7.58±4.63）個(gè)；AMH范圍0.19～24ng/ml，平均（5.42±5.35）ng/ml。200例再生育人群里，二胎人群年齡主要集中在35～39歲152例，占總?cè)藬?shù)76%，卵巢功能衰竭者6例，卵巢儲(chǔ)備功能下降者120例，其中AMH≤2ng/ml者86例，占卵巢功能下降人數(shù)的71.7%，故AMH可作為評(píng)估再生育人群卵巢儲(chǔ)備功能的敏感指標(biāo)。（2）不良妊娠情況：200例患者中，無(wú)不良妊娠史73例，1次不良妊娠49例，2次不良妊娠55例，3次不良妊娠18例，5次不良妊娠2例。具有不良妊娠史者共有127例，其中復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史75例，占63.5% 比例。圖1顯示，再生育人群的不良妊娠次數(shù)隨年齡增大而增加。

圖1 不良妊娠次數(shù)與年齡統(tǒng)計(jì)圖

2.2 相關(guān)性分析 分別對(duì)AMH、AFC、FSH、FSH/LH、E2、不良妊娠次數(shù)與年齡進(jìn)行相關(guān)性分析，AMH、AFC與年齡呈負(fù)相關(guān)，不良妊娠次數(shù)與年齡呈正相關(guān)，相關(guān)性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且相關(guān)性：AMH＞AFC＞不良妊娠次數(shù)。FSH、FSH/LH、E2與年齡亦呈正相關(guān)，但相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。為評(píng)估再生育人群卵巢儲(chǔ)備功能監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)是否有關(guān)聯(lián)，分別將年齡、AFC、FSH、FSH/LH、E2進(jìn)行相關(guān)性分析，年齡、FSH、FSH/LH與AMH呈負(fù)相關(guān)，AFC與AMH呈正相關(guān)，相關(guān)性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且相關(guān)性AFC＞年齡＞FSH/LH＞FSH。E2與AMH亦呈正相關(guān)，但相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

AMH是一種同源二聚糖蛋白激素，屬于轉(zhuǎn)生長(zhǎng)因子β（TGF-β）超家族的一員［3］。也是目前所發(fā)現(xiàn)的評(píng)估女性卵巢儲(chǔ)備功能其特異度和準(zhǔn)確度均優(yōu)于其它所有傳統(tǒng)指標(biāo)的新指標(biāo)。關(guān)于AMH的研究較多見(jiàn)于輔助生殖技術(shù)中，用于預(yù)測(cè)患者卵巢儲(chǔ)備功能及對(duì)妊娠結(jié)局的影響，而用于預(yù)測(cè)再生育人群卵巢儲(chǔ)備功能的研究文獻(xiàn)較少。更鮮見(jiàn)于用中藥干預(yù)患者的卵巢儲(chǔ)備功能預(yù)測(cè)中。隨著我國(guó)“二胎”新政的實(shí)施，現(xiàn)代人結(jié)婚年齡的推遲，再生育高齡孕產(chǎn)婦人數(shù)大幅提升，難孕與不孕人群比重與生育風(fēng)險(xiǎn)還將持續(xù)加大。尋找一個(gè)簡(jiǎn)便、精準(zhǔn)的檢測(cè)方式，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)再生育人群卵巢儲(chǔ)備功能，便于早期診斷和有效干預(yù)再生育人群DOR患者，充分利用生育潛能，提高生育質(zhì)量，具有重要臨床意義。

AMH可以精準(zhǔn)評(píng)估患者卵巢儲(chǔ)備功能，這已為國(guó)內(nèi)外大量研究所證實(shí)［4］。血清AMH主要來(lái)源于竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，在進(jìn)入卵泡液后，再通過(guò)卵泡周?chē)难芫W(wǎng)進(jìn)入血循環(huán)。有研究證實(shí)［5］，血清AMH水平高低與竇卵泡數(shù)目具有良好相關(guān)性，對(duì)人類(lèi)卵巢組織學(xué)研究亦證實(shí)，AMH與卵巢中原始卵泡數(shù)目也具有良好相關(guān)性，這也是AMH能很好評(píng)估女性卵巢儲(chǔ)備功能的根本原因。因而，也被許多研究者認(rèn)為可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)＞25歲女性卵巢儲(chǔ)備功能。表明AMH同樣可用于再生育人群的卵巢儲(chǔ)備功能預(yù)測(cè)。

我國(guó)再生育人群的顯著特征為：年齡35～45歲，有過(guò)生育史，曾拒絕過(guò)生育并打算再次規(guī)劃妊娠者。女性的生育能力主要取決于生育潛能。健康女性生殖系統(tǒng)的受孕能力稱(chēng)之為生育潛能。女性的生育潛能隨年齡增長(zhǎng)而降低，主要表現(xiàn)為妊娠率降低、生育間隔時(shí)間延長(zhǎng)等。大量的研究表明［6］，年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致生育能力下降的根本原因與卵巢里可募集的卵泡數(shù)減少及卵子質(zhì)量下降有關(guān)。因而生育潛能下降又稱(chēng)為卵巢儲(chǔ)備功能下降。當(dāng)卵巢儲(chǔ)備功能下降至臨界值時(shí)，在有過(guò)正常生育史的女性中，即可發(fā)生反復(fù)試孕而不能受孕或難于受孕。在臨床上常出現(xiàn)性欲降低、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等癥狀。卵巢里可募集的卵泡數(shù)過(guò)低與卵子質(zhì)量過(guò)低，即提示DOR發(fā)生。DOR通常也被認(rèn)為是POF的過(guò)渡期，最終可導(dǎo)致POF。

國(guó)內(nèi)外大量研究表明，AMH在整個(gè)月經(jīng)周期波動(dòng)范圍微小，呈相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。表明在月經(jīng)的任一階段均可檢測(cè)血清AMH水平。但目前在國(guó)內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有的 DOR 診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括為基礎(chǔ)血10IU/L≤FSH＜40IU/L，或竇卵泡數(shù)＜5，或年輕患者血清促性腺激素（FSH）正常，但FSH/LH 比值＞2。本研究中，采用的是本實(shí)驗(yàn)室中心測(cè)定的AMH值來(lái)診斷DOR并行干預(yù)治療的。有研究表明［7］，將0.7～2.0ng/ml作為臨界值，預(yù)測(cè)DOR的敏感度可達(dá)97%，當(dāng)AMH下降至0.5ng/ml時(shí)，提示可能POF發(fā)生。

此外，由于＞30歲的女性中有部分人自然妊娠的概率已經(jīng)較低，對(duì)于妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)尤為重要。AMH預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局，也顯示其優(yōu)越于其它傳統(tǒng)預(yù)測(cè)方法。并已得到研究證實(shí)。陳華干等［8］對(duì)月經(jīng)正常的高齡婦女自然受孕情況進(jìn)行隨訪(fǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)妊娠婦女在入組時(shí)的AMH水平明顯高于非妊娠婦女（P＜0.05），而 LH、E2、FSH 水平與非妊娠婦女比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明AMH水平與高齡婦女的自然妊娠率有關(guān)，可能是較高水平AMH 與高質(zhì)量的卵子及較強(qiáng)生育能力有關(guān)?？梢?jiàn)，AMH在再生育人群中，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究通過(guò)對(duì)再生育人群進(jìn)行年齡、不良妊娠史、血清性激素及AMH含量、竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）等指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)：二胎人群年齡主要集中在35～39歲（76%）；再生育人群發(fā)生卵巢功能下降的比例和不良妊娠史比例增大，且不良妊娠次數(shù)隨年齡增大而增加；再生育人群隨著年齡增大，卵巢功能下降比例增高（60%）。各指標(biāo)間相關(guān)性分析顯示：年齡、FSH、FSH/LH與AMH呈負(fù)相關(guān)，AFC與AMH呈正相關(guān)，相關(guān)性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且相關(guān)性AFC＞年齡＞FSH/LH＞FSH。AMH、AFC與年齡呈負(fù)相關(guān)，不良妊娠次數(shù)與年齡呈正相關(guān)，相關(guān)性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且相關(guān)性：AMH＞AFC＞不良妊娠次數(shù)。血清AMH水平可作為再生育人群臨床早期預(yù)測(cè)DOR的指標(biāo)之一。

本研究今后將進(jìn)一步通過(guò)對(duì)再生育人群卵巢儲(chǔ)備功能低下（DOR）患者在接受中藥補(bǔ)腎填精方干預(yù)下，探討AMH預(yù)測(cè)再生育人群卵巢儲(chǔ)備功能的應(yīng)用價(jià)值及與妊娠結(jié)局的相關(guān)性。