李子軍 鄭雅琴 付曉瑛 劉敏 葉愛梅

1987年，法國里昂的Mouret醫(yī)師施行了首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），標(biāo)志著微創(chuàng)外科（MIS）逐漸走向成熟，MIS以術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、術(shù)后住院時(shí)間短而受到醫(yī)生和患者的推崇。10年后，由丹麥大學(xué)Kehlet教授［1］提出加速康復(fù)外科（ERAS）理念，并于2002年［2］再次提出并成功用于外科，顯著改善了外科術(shù)后結(jié)局，故也曾稱為促進(jìn)外科手術(shù)后康復(fù)程序（ERAS? program）。MIS理念與ERAS理念在某種程度上明顯改善了患者圍手術(shù)期結(jié)局，本文就ERAS理念在婦科微創(chuàng)手術(shù)-腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（LTH）中的使用，設(shè)置符合LTH的婦科圍手術(shù)期ERAS?程序，進(jìn)一步探討LTH圍手術(shù)期ERAS?程序的臨床安全性及可行性問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2018年1月在浙江衢化醫(yī)院婦科住院子宮良性疾病患者148例，年齡38～60歲。子宮平滑肌瘤84例，子宮腺肌癥35例，子宮內(nèi)膜不典型增生16例，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變III 13例；其中有高血壓24例，糖尿病患者16例均入院前門診予以調(diào)整治療后入院，入院后予以全面評估無手術(shù)禁忌證于第3天均行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，將148例患者按照接受圍手術(shù)期ERAS程序管理的86例設(shè)為ERAS組，接受傳統(tǒng)圍手術(shù)期理念管理的62例設(shè)為對照組。

1.2 方法 將86例患者和62例患者分別按照ERAS理念和傳統(tǒng)理念實(shí)施圍手術(shù)期管理，設(shè)定方法參考指南推薦［3-4］，分別收集患者的一般資料。圍手術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化麻醉措施據(jù)參考文獻(xiàn)［5-6］內(nèi)容設(shè)置，術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的預(yù)防處理措施亦根據(jù)相關(guān)參考文獻(xiàn)［7］內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

148例患者在年齡、體重指數(shù)、子宮大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱及術(shù)后尿潴留方面比較，ERAS組與對照組比較均差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；表明采用ERAS?程序：選擇性腹腔短期留置引流管、嚴(yán)格限制圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用、術(shù)中徹底的腹腔生理鹽水沖洗亦可降低術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率（9.30%與9.68%），盡早拔出導(dǎo)尿管（不夾閉，直接拔出）并未增加術(shù)后尿潴留的發(fā)生率（12.79%與12.90%），用ERAS?程序管理患者亦未增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后發(fā)熱率。而在術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間、POVN、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及患者滿意度達(dá)標(biāo)方面均顯示顯著性差異，P值均＜0.05（見表2）；表明對LTH圍手術(shù)期采用ERAS?程序：限制圍手術(shù)期靜脈補(bǔ)液、非MBP及縮短圍手術(shù)期禁食時(shí)間、圍手術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化麻醉程序（術(shù)前麻醉評估，不常規(guī)用鎮(zhèn)靜類藥物；術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)化全麻，術(shù)后局部封閉式局麻鎮(zhèn)痛）、選擇性預(yù)防PONV的藥物使用、術(shù)后盡早的活動(dòng)鍛煉、術(shù)前全面的健康宣傳教育及圍手術(shù)期醫(yī)-護(hù)人文關(guān)懷等一系列ERAS程序可以明顯降低PONV的發(fā)生率，縮短肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用和提高醫(yī)患者滿意度。

表2 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者的臨床資料（x±s）

3 討論

3.1 LTH圍手術(shù)期ERAS?程序-術(shù)前非機(jī)械性胃腸道準(zhǔn)備及碳水化合物攝入 研究認(rèn)為LTH圍手術(shù)期機(jī)械性胃腸道準(zhǔn)備［8］，對患者的恢復(fù)是不利的，ERAS?程序［8-9］認(rèn)為術(shù)前MBP及長時(shí)間的禁食增加了患者低血糖的風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)應(yīng)激，且易導(dǎo)致腸道菌群的移位，增加術(shù)后感染率的發(fā)生，即便是結(jié)直腸手術(shù)，薈萃分析結(jié)果表明，術(shù)前不行MBP對結(jié)直腸手術(shù)患者利大于弊，并不增加術(shù)后腹腔感染和吻合口瘺的發(fā)生率［10］，但特殊情況下仍應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，如存在嚴(yán)重便秘或者預(yù)計(jì)LTH術(shù)中嚴(yán)重的盆腹腔粘連［9］。研究表明：術(shù)前2h予以口服碳水化合物液體并未增加術(shù)中麻醉誘導(dǎo)中誤吸及窒息的風(fēng)險(xiǎn)，亦未降低胃酸的PH值，并未增加術(shù)后并發(fā)癥，相反降低了PONV的發(fā)生率［11］，因此，非MBP和術(shù)前2h碳水化合物攝入是目前LTH圍手術(shù)期ERAS?程序首選和倡導(dǎo)的措施［8-9，11］。本資料發(fā)現(xiàn)術(shù)前2h碳水化合物清流質(zhì)飲食，非MBP，同時(shí)術(shù)前縮短限制禁食時(shí)間，配合碳水化合物（術(shù)能）攝入處理后并未增加LTH的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），但明顯縮短了術(shù)后排氣時(shí)間及降低了PONV的發(fā)生率（P均＜0.05）。

3.2 LTH圍手術(shù)期ERAS?程序-術(shù)后盡早積極活動(dòng)措施 術(shù)后盡早拔出尿管，術(shù)后早進(jìn)食及術(shù)后盡早積極活動(dòng)鍛煉是目前ERAS?程序強(qiáng)烈建議的術(shù)后措施［3-4］，本資料結(jié)果顯示，術(shù)后不夾閉鍛煉直接盡早拔出尿管并不增加尿潴留的發(fā)生率，相反有利于術(shù)后積極活動(dòng)，與國外文獻(xiàn)［12］研究結(jié)果一致；同時(shí)術(shù)后盡早積極活動(dòng)鍛煉縮短了肛門排氣時(shí)間，與早進(jìn)食、選擇性的預(yù)防惡心嘔吐藥物的聯(lián)合措施顯著降低了PONV的發(fā)生率，國外研究認(rèn)為PONV是婦科腔鏡術(shù)后發(fā)生率最高的術(shù)后并發(fā)癥，其中惡心發(fā)生率22%～80%，嘔吐發(fā)生率為12%～30%［13］，采用PONV評分法后高危者采用多種方式聯(lián)合預(yù)防PONV是ERAS?程序強(qiáng)烈推薦的［3-4］。而早期積極活動(dòng)降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，亦縮短了住院時(shí)間和降低了住院費(fèi)用，本研究中已再次證實(shí)ERAS組患者PONV的發(fā)生率下降、住院時(shí)間明顯縮短（P均＜0.05）和降低住院費(fèi)用（P＜0.001）。

3.3 LTH圍手術(shù)期ERAS程序 -綜合評價(jià) 本研究設(shè)置的LTH圍手術(shù)期ERAS?程序涉及LTH術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后全過程，內(nèi)容涵蓋術(shù)前宣教、術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中微創(chuàng)理念的貫徹實(shí)施，術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)化麻醉程序的設(shè)置、術(shù)中舒適體位設(shè)置、術(shù)后一系列處理措施改進(jìn)的設(shè)置等都具有一定循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［3-4］，有效的圍手術(shù)期宣教程序，限制性的胃腸道準(zhǔn)備及術(shù)前限制靜脈液體，標(biāo)準(zhǔn)化的麻醉程序，術(shù)后預(yù)防性的處理及術(shù)后早活動(dòng)等一系列改進(jìn)措施并未增加術(shù)中手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，兩組比較，ERAS組在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱及術(shù)后尿潴留方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），同時(shí)術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間、POVN、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及醫(yī)患滿意度達(dá)標(biāo)方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。