羅瑾 張杰

非瓣膜性心房顫動（NVAF）是房顫的主要類型，是最常見的心律失常之一，患者腦卒中的發(fā)生風(fēng)險是正常人群的5倍以上，且房顫導(dǎo)致的腦卒中后果更加嚴重，是房顫患者死亡的主要原因［1］?？鼓委熓荖VAF患者預(yù)防卒中的基礎(chǔ)，臨床常采用華法林治療，具有療效顯著、降低栓塞發(fā)生率的優(yōu)點［2］。但是華法林的療效受多種因素的影響，且出血風(fēng)險大，因此限制了臨床應(yīng)用。近年來針對凝血瀑布中單個凝血因子的藥物陸續(xù)研發(fā)問世，主要包括因子Xa抑制劑和因子Ⅱa抑制劑［3］。我國于2013年批準達比加群酯用于預(yù)防NVAF患者腦卒中，本文研究達比加群酯與華法林治療非瓣膜性心房顫動患者的臨床效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年12月在本院接受治療的NVAF患者88例。采用隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組各44例。納入標準：（1）患者均通過心電圖或24h動態(tài)心電圖明確診斷房顫；（2）患者所有凝血指標均在正常范圍內(nèi)，均無抗凝禁忌證；（3）患者確診前未服用任何抗凝藥物；（4）患者半年內(nèi)未發(fā)生過缺血性腦卒中或出血性疾病；（5）患者CHADS2評分≥2分；（6）患者家屬知情同意。排除標準：（1）對華法林及達比加群酯過敏患者；（2）合并嚴重原發(fā)性肝、肺、腎、血液疾病的患者；（3）妊娠期、哺乳期婦女或精神疾病患者；（4）半年內(nèi)發(fā)生腦血管疾病患者；（5）出血風(fēng)險高患者；（6）既往有心肌梗死、心肌炎、風(fēng)濕性心瓣膜病等嚴重心臟疾病患者。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較（x±s）

1.2 方法 對照組患者給予華法林治療，華法林（規(guī)格：2.5mg；生產(chǎn)企業(yè)：上海信誼藥廠有限公司）口服，用藥前先測定國際標準化比值（INR），初始劑量2.5mg/d，復(fù)查INR 1次/3～5d，根據(jù)INR水平調(diào)整用藥劑量，每次調(diào)整1/4片，使INR維持在2.0～3.0。當(dāng)INR連續(xù)3次穩(wěn)定在2.0～3.0時，改為復(fù)查INR 1次/月。觀察組患者給予達比加群酯治療，達比加群酯（規(guī)格：150mg；生產(chǎn)廠家：德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG），150mg/次，2次/d，溫水送服，餐時或餐后服用。兩組患者治療期間需嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行，嚴禁煙酒及辛辣飲食。

1.3 觀察指標 （1）檢測患者的凝血指標，包括部分活化凝血酶原時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、血小板計數(shù)（PLT）和INR。（2）統(tǒng)計兩組患者的栓塞事件和出血事件，栓塞事件包括缺血性腦卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞事件，出血事件包括嚴重出血、顱外大出血和一般出血。（3）統(tǒng)計兩組患者的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的凝血指標比較 治療后兩組患者的APTT、TT、PT和INR水平均明顯升高，觀察組患者上述指標高于對照組（P＜0.05），兩組患者治療后的PLT和FIB水平相近（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的凝血指標比較（x±s）

2.2 兩組患者的出血事件和栓塞事件比較 觀察組患者出血事件的發(fā)生率為4.55%，栓塞事件的發(fā)生率為9.09%，而對照組患者出血事件的發(fā)生率為20.45%，栓塞事件的發(fā)生率為27.27%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的出血事件和栓塞事件比較［n（%）］

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較 兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)比較［n（%）］

3 討論

NVAF是臨床常見的心律失常疾病，治療時不僅需針對發(fā)病因素和基礎(chǔ)心臟疾病治療，控制心率并保持竇性心律，還要行抗凝治療以防止形成血栓［4］。華法林對房顫的治療具有顯著的抗凝效果已得到多個研究的證實，但同時也具有以下缺點［5-6］：（1）治療窗較窄，治療期間需頻繁監(jiān)測患者的凝血指標；（2）臨床用藥見效慢，停藥后血藥濃度持續(xù)時間較短；（3）易受多種食物、藥物的影響。栓塞事件是NVAF患者致死和致殘的首要風(fēng)險，尤其是CHADS2評分≥2分的患者，需積極行有效的抗凝治療。近年來，不斷有新型抗凝藥物在臨床使用，具有療效確切、起效快、無需常規(guī)監(jiān)測INR和調(diào)整劑量等優(yōu)勢［7］。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的APTT、TT、PT和INR水平均明顯升高，觀察組患者上述指標高于對照組（P＜0.05），兩組患者治療后的PLT和FIB水平相近（P＞0.05）。華法林可以抑制維生素K依賴的凝血因子的活化而發(fā)揮抗凝作用，不僅要預(yù)防腦卒中的發(fā)生，還要防止嚴重出血的發(fā)生［8］。周揚等［9］研究結(jié)果顯示，低抗凝劑量華法林治療老年NVAF患者的療效較好，可以有效減少栓塞事件的發(fā)生，與本研究相符。達比加群酯是直接凝血酶抑制劑，可以用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓和NVAF患者預(yù)防腦卒中。達比加群酯可以競爭性結(jié)合凝血酶與FIB的結(jié)合位點，阻止FIB裂解為纖維蛋白，阻斷凝血瀑布網(wǎng)絡(luò)，從而預(yù)防血栓［10］。孫磊等［11］研究結(jié)果顯示，達比加群酯加可以明顯提高老年NVAF患者的抗凝效果，降低血脂水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有較好的應(yīng)用價值，與本研究相符。

本資料結(jié)果顯示，兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。華法林是目前研究證據(jù)最充分、使用最廣泛的NVAF患者口服抗凝藥物，但是華法林劑量的個體差異較大，且受藥物或食物影響較大，需要頻繁監(jiān)測凝血指標來調(diào)整劑量，避免超量或劑量不足，加之醫(yī)生擔(dān)心華法林會導(dǎo)致嚴重出血事件，因此影響了其在臨床實踐中的廣泛應(yīng)用［12］。達比加群酯與凝血酶結(jié)合的特異性和親和性較高，口服后胃腸道能夠快速吸收，起效快，而且對肝臟細胞色素P450系統(tǒng)的代謝無依賴作用，與其他藥物的相互作用小，無需低維生素K成分飲食［13-14］。但達比加群酯作為抗凝治療藥物同樣不可避免會導(dǎo)致出血，因此需定期檢測凝血功能。此外由于達比加群酯主要作用于凝血級聯(lián)反應(yīng)的最終階段，一旦發(fā)生達比加群血漿濃度過高所致的大出血時，治療難度較大，因此對于腎功能較差的患者或存在藥物相互作用時，也需密切監(jiān)測凝血指標［15］。

綜上所述，達比加群酯治療NVAF的臨床療效優(yōu)于華法林，凝血指標改善更佳，出血事件和栓塞事件的發(fā)生率較低，且無需頻繁抽血監(jiān)測凝血功能，其優(yōu)勢更加明顯，值得在臨床推廣應(yīng)用。