金 梅

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 眼科，廣東 廣州 528200)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetie retinopathy，DR)引起的視力下降，是主要的致盲性疾病之一。2008年全國(guó)糖尿病患病率已經(jīng)上升到了9.7 %，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變患者數(shù)量就占49 %～58 %[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要機(jī)理是在高血糖下視網(wǎng)膜缺氧、缺血，而導(dǎo)致線粒體受到氧化應(yīng)激損傷[2]，炎癥因子的作用增加了VEGF導(dǎo)致血管滲漏[3]，導(dǎo)致黃斑水腫，視力受損。糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展到增殖期,將形成新生血管而引起玻璃體積血，視網(wǎng)膜脫離。防止DR從非增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展成為增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變要早期診斷早期治療?？筕EGF聯(lián)合激光光凝治療，成為臨床治療DME的一線方法[4,5]。本研究觀察了中藥聯(lián)合玻璃體腔及視網(wǎng)膜激光治療早期DR患者的臨床療效、視網(wǎng)膜厚度及對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將南海中醫(yī)院2015年6月～2017年6月眼科門(mén)診及住院患者42例分為兩組，觀察組22例(44眼)和對(duì)照組各20例(40眼)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 糖尿病病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1999年WHO糖尿病專家委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.2 單純DR標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第三屆全國(guó)眼科學(xué)術(shù)會(huì)討論通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)分期[7]，Ⅰ期:有微血管瘤或合并小出血;Ⅱ期:有黃白色硬性滲出或合并出血斑;Ⅲ期:有黃白色棉絨斑或合并出血斑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合Ⅱ型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及單純型DR診斷標(biāo)準(zhǔn);②血糖控制在正常水平。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴(yán)重的心臟及肝腎疾病者,精神障礙者;②妊娠期或哺乳期婦女;③合并其他眼病(如視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)疾病、青光眼、白內(nèi)障炎等);④已行手術(shù)治療者;⑤治療不合作者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

給予激光聯(lián)合抗VEGF治療，患者均給予玻璃體腔一次性注射藥物治療，注射康柏西普(康弘藥業(yè))0.1 mL，表面麻醉，常規(guī)眼部消毒，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，距角膜緣約4 mm平坦部進(jìn)針，用30號(hào)針頭向球心方向刺入眼內(nèi)深達(dá)4 mm，退針后立刻用棉棒壓迫針眼片刻。注藥3 d后行視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)，光凝參數(shù):時(shí)間0.11 s～0.20 s，直徑為200 μm～400 μm。后極部光凝選擇小規(guī)格的光斑，周圍部分選擇較大規(guī)格的光斑，間距約為一個(gè)光斑。

2.2 觀察組

除激光聯(lián)合抗VEGF治療，加服中藥，基本組方為余楊桂教授的經(jīng)驗(yàn)方加減：川芎、丹參各15 g，白術(shù)15 g、茯苓15 g，紅花、山藥、枸杞子各12 g，熟地黃、當(dāng)歸各10 g，赤芍6 g，1 d 1劑，將藥物放在盛器中，加水150 mL，浸泡5 min后，武火煎煮15 min，余液濾除，復(fù)煎1次，將兩次藥液混合，口服，3次/d。兩組療程均為18周。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視力使用標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)照視力表矯正視力，治療前后各檢測(cè)1次。

3.1.2 眼底檢測(cè)

以日本TOPCON生產(chǎn)的OCT進(jìn)行黃斑部掃描,記載OCT黃斑區(qū)平均厚度(μm)。

3.1.3 血清測(cè)VEGF水平

空腹抽取受檢者3 mL靜脈血，將其注入EDTA抗凝管中，離心后血清測(cè)VEGF水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒由北京華科泰生物技術(shù)公司購(gòu)買(mǎi)，治療前后各檢測(cè)1次。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[8]

顯效:患者視力改善>2行，眼底水腫病變大部分吸收，眼底出血以及眼底出血滲出病變明顯改善，眼底出血、水腫、滲出均大部分吸收，F(xiàn)FA顯示新生血管明顯消退，且滲漏完全消失;有效:患者視力改善1行～2行，眼底水腫病變部分吸收，眼底出血以及眼底出血滲出病變部分改善;無(wú)效:患者視力無(wú)改善，眼底水腫病變無(wú)吸收，眼底出血以及眼底出血滲出病變均無(wú)改善甚至加重;惡化:視力退步≥2行，眼底照相顯示視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管等增殖性改變。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 視力觀察

比較兩組不同時(shí)間視力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);組間比較顯示:觀察組治療后視力高于對(duì)照組(P<0.05);組內(nèi)比較顯示:兩組在治療后均高于治療前(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示：兩組治療后視力均明顯高于治療前。表明兩種治療方法對(duì)于提高患者的近期視力均有較好的效果，加用中藥組比單純抗VEGF聯(lián)合激光組視力改善情況明顯好轉(zhuǎn)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后最佳矯正視力變化

3.3.2 視網(wǎng)膜黃斑厚度觀察

兩組視網(wǎng)膜厚度治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后觀察組視網(wǎng)膜厚度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組與對(duì)照組治療后視網(wǎng)膜厚度均低于治療前(P<0.05)。顯示單純使用抗VEGF合并激光組與合用中藥組均可以改善視網(wǎng)膜厚度，但是治療組比對(duì)照組視網(wǎng)膜厚度改善更為良好。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后視網(wǎng)膜黃斑厚度變化

3.3.3 兩組治療前后眼底變化

治療后眼底微血管病變程度評(píng)分觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后眼底變化比較

3.3.4 兩組治療前后VEGF水平比較

兩組治療后血VEGF水平明顯下降(P<0.05)，觀察組VEGF水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明經(jīng)過(guò)中藥聯(lián)合激光及抗VEGF治療對(duì)血液中VEGF水平效果有明顯改善，比較對(duì)照組更能有效改善VEGF水平。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后VEGF水平變化

4 討 論

糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)谥嗅t(yī)學(xué)被稱為“消渴目病”，臨床前期以陰虛燥熱為主。病機(jī)發(fā)展如下：?jiǎn)渭冃鸵詺怅巸商揫7]為主，進(jìn)入增值期以陰陽(yáng)兩虛為主[9]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者在臨床認(rèn)識(shí)到微血管瘤、新生血管及增殖性、滲出性病變皆系氣滯血瘀所致[10]，“氣陰兩虛，瘀血痹阻脈絡(luò)”是糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)制[11]。據(jù)此病機(jī)，臨床治以養(yǎng)陰益氣、活血祛瘀利水立法[12]。組方中丹參為君藥,活血化瘀、養(yǎng)血潤(rùn)燥[13];川芎、紅花等為臣藥，活血化瘀;茯苓活血利水，更以黃芪補(bǔ)氣、行氣以助化瘀。諸藥合用，共奏活血化瘀、行氣通絡(luò)之功。山藥、枸杞子、熟地滋補(bǔ)腎陰。目前已經(jīng)有大量研究表明，中藥通過(guò)多種機(jī)制對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)揮治療作用?？梢酝ㄟ^(guò)保護(hù)及修護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抗凝及抗血栓形成、改善血液流變性、抗炎癥作用、調(diào)節(jié)血脂、改善視網(wǎng)膜微循環(huán)[14]。川芎、丹參可以使視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)得到改善，有效地抗血小板凝集以及擴(kuò)張小動(dòng)脈，具有非常好的抗高黏血癥的功能，對(duì)糖尿病并發(fā)的視網(wǎng)膜病變有較好的保護(hù)作用[15]。紅花擴(kuò)抗血小板凝集以及擴(kuò)張小動(dòng)脈，具有非常好的抗高黏血癥的功能，能夠促進(jìn)機(jī)體的血液循環(huán);枸杞具有抗氧化作用；熟地黃、山藥、枸杞子等能夠加速對(duì)氧自由基的清除，對(duì)視網(wǎng)膜具有保護(hù)作用。在改善視力方面，中藥+抗VEGF聯(lián)合激光組，療效明顯優(yōu)于單純抗VEGF聯(lián)合激光組，提示中藥在改善視力，保護(hù)視網(wǎng)膜視細(xì)胞方面較有優(yōu)勢(shì)。

本研究將中藥聯(lián)合抗VEGF及視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，不僅運(yùn)用了激光光凝手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也利用了中藥治療的機(jī)理，對(duì)長(zhǎng)期視力保護(hù)較單純激光光凝術(shù)療效更為顯著，更可改善DR患者的眼底病變進(jìn)程，說(shuō)明中藥聯(lián)合抗VEGF及視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療療效更為顯著。