韓 瓊，崔耀輝，王靜華，侯云霞，王曉華，曹建忠

(長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 中醫(yī)科，山西 長治 046012)

膝關(guān)節(jié)是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，過度使用及鍛煉不當(dāng)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)慢性軟組織損傷，給患者的日常工作與生活造成極大的不便。膝關(guān)節(jié)慢性軟組織損傷是指膝關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)囊、骨膜及脂肪等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)軟組織損害性的病變，病程一般在3周以上。多屬于祖國醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。主要臨床表現(xiàn)為病變位置頑固性疼痛、局部麻木及腫脹等，嚴(yán)重者引起不同程度的局部功能障礙[1]。臨床因長期勞損、病程較長、護(hù)理失當(dāng)?shù)?，多以陽虛寒凝證多見，表現(xiàn)為遇寒癥狀加重。治療方法多種多樣，包括口服藥物、中藥熏洗、針灸、關(guān)節(jié)腔內(nèi)營養(yǎng)液注射、理療等方法[2]。本研究采用溫針灸聯(lián)合中藥貼敷治療陽虛寒凝證膝關(guān)節(jié)痹證，取得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年7月～2017年8月我院針灸門診收治的60例慢性膝關(guān)節(jié)軟組織損傷患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為溫針灸組和溫針灸聯(lián)合穴位貼敷組，每組各30例。溫針灸組中，男16例，女14例；年齡20歲～78歲，平均(48.39±11.51)歲；病程4個(gè)～120個(gè)月，平均(20.05±17.35)個(gè)月。溫針灸聯(lián)合穴位貼敷組中，男18例，女12例；年齡29歲～76歲，平均(44.23±15.31)歲；病程12個(gè)～360個(gè)月，平均(53.09±71.09)個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、病程等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，筆者根據(jù)臨床表現(xiàn)及閱讀大量文獻(xiàn)，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]評(píng)定。

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

①有慢性損傷史；②勞損部位固定壓痛點(diǎn)、腫脹及疼痛；③關(guān)節(jié)部位或鄰近關(guān)節(jié)部位活動(dòng)受限；④相關(guān)試驗(yàn)檢查呈陽性體征。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

陽虛寒凝證:主癥：一般為病變中后期或慢性軟組織損傷，以局部固定壓痛、輕度腫脹及活動(dòng)不利。次癥：膝關(guān)節(jié)周圍拘急不適，疼痛遇寒濕加重，舌質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)無力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18歲～80歲；②符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)：有急性損傷史3周以上或慢性損傷史，膝關(guān)節(jié)周圍怕冷、疼痛、壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)不同程度受限，相關(guān)試驗(yàn)檢查呈陽性體征；③可進(jìn)行正常交流，簽署知情同意書，并配合完成治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；②病程在3周以內(nèi)；③有骨、肌肉、韌帶等完全斷裂者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤1周內(nèi)已使用其他治療藥物或手段者；⑥不屬于藥物作用范圍內(nèi)病例；⑦過敏體質(zhì)者；⑧合并肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；⑨有明顯兼挾證或并發(fā)癥者。

2 治療方法

2.1 溫針灸組

本病所致疼痛都有其特定的部位、敏感的壓痛點(diǎn)和疼痛反應(yīng)區(qū)。壓痛點(diǎn)既是診斷軟組織損傷的客觀依據(jù)，又是進(jìn)行治療的具體部位[5]。故選取穴位多為局部選穴。選取膝關(guān)節(jié)阿是穴、犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂、梁丘、血海等穴。治療時(shí)，患者采取仰臥位并暴露膝關(guān)節(jié)，用1.5寸或2.0寸一次性無菌毫針針刺上述穴位，得氣后小幅度提插捻轉(zhuǎn)，然后將1.5 cm長的艾條放置于針柄端點(diǎn)燃，燃盡為止，根據(jù)灸后皮膚發(fā)紅程度，灸1壯～3壯。每日1次，8次為1療程，療程間隔2 d，共治療3個(gè)療程。

2.2 溫針灸聯(lián)合穴位貼敷組

溫針灸結(jié)束后在針刺局部進(jìn)行穴位貼敷治療。穴位貼敷組患者仰臥位并暴露膝關(guān)節(jié)，方藥組成為川烏15 g，草烏15 g，桑枝15 g，桂枝30 g，柳枝15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，乳香9 g，沒藥9 g，牙皂6 g，木鱉子6 g，槐枝15 g，地龍18 g，天南星6 g，白芥子90 g，延胡索21 g。將以上藥物研成細(xì)末，使用白酒若干與之調(diào)和成糊狀，置于穴位貼片內(nèi)，選取阿是穴、犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂、梁丘、血海等穴進(jìn)行貼敷。貼敷時(shí)間約為1 h～4 h。如果貼敷期間出現(xiàn)刺癢、灼痛等不適感可即刻揭下貼敷。每日1次，8次為1療程，療程間隔2 d，共治療3個(gè)療程。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 癥狀、體征積分

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的癥狀、體征評(píng)分法[3]，分別對(duì)疼痛、壓痛、功能障礙等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定。另根據(jù)患者怕冷程度進(jìn)行評(píng)定。①正常：無癥狀、體征，計(jì)0分；②輕度：輕痛，壓痛不明顯，活動(dòng)不受限，計(jì)1分；③中度：疼痛較重，壓痛明顯，活動(dòng)稍受限和被動(dòng)活動(dòng)疼痛，計(jì)2分；④重度：疼痛難忍，輕壓疼痛，活動(dòng)明顯受限和被動(dòng)活動(dòng)達(dá)不到正常范圍，計(jì)3分；⑤嚴(yán)重：劇痛難忍，觸之劇痛，功能嚴(yán)重受限和局部功能喪失，計(jì)4分。

3.1.2 怕冷程度

將怕冷的程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示自覺無怕冷感，10代表病程最初最怕冷的程度。根據(jù)自身膝關(guān)節(jié)怕冷程度予以評(píng)分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中療效標(biāo)準(zhǔn)[3]判定。痊愈:患者癥狀、體征完全消失，功能達(dá)到正常，治療后積分較治療前減少≥95 %；顯效：患者癥狀、體征基本消失，功能活動(dòng)接近正常，瘀斑面積明顯減少，治療后積分較前減少70 %～95 %；好轉(zhuǎn)：患者癥狀、體征明顯減輕，功能較前有所改善，瘀斑面積縮小，治療后積分較前減少30 %～70 %；無效：患者癥狀、體征較前無明顯改善，治療后積分較前減少<30 %?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100 %。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本試驗(yàn)所有資料均使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)(對(duì)符合正態(tài)分布的進(jìn)行t檢驗(yàn)；對(duì)于不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)先進(jìn)行擬正態(tài)轉(zhuǎn)換，再進(jìn)行t檢驗(yàn)，若轉(zhuǎn)換后仍不符合正態(tài)分布或者轉(zhuǎn)換后符合正態(tài)分布，但不滿足方差齊者進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn))，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)數(shù)據(jù)用秩和檢驗(yàn)。P值取雙側(cè)值，顯著性檢驗(yàn)水平α=0.05，即P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組總體療效比較

溫針灸加穴位貼敷組30例，治愈9例(占30.00 %)，顯效16例(占43.33 %)，好轉(zhuǎn)5例(占26.67 %)，無效0例，愈顯率73.33 %，總好轉(zhuǎn)率100 %。溫針灸組30例，治愈4例(占13.33 %)，顯效15例(占40.00 %)，好轉(zhuǎn)12例(占36.67 %)，無效3例(占10.00 %)，愈顯率53.33 %，總好轉(zhuǎn)率90.00 %。經(jīng)M-W秩和檢驗(yàn)，提示兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明兩組治療對(duì)于陽虛寒凝證膝關(guān)節(jié)疼痛的療效影響，溫針灸加穴位貼敷組明顯優(yōu)于溫針灸組。見表1。

表1 兩組總體療效比較 例

3.4.2 各組患者癥狀體征積分比較

兩組患者治療后主癥經(jīng)M-W秩和檢驗(yàn)，提示兩組治療后主癥怕冷程度、疼痛程度、功能評(píng)定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，壓痛點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

組內(nèi)比較：對(duì)溫針灸加穴位貼敷組主癥治療前后的積分采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明經(jīng)溫針灸加穴位貼敷治療對(duì)改善膝關(guān)節(jié)怕冷程度、疼痛程度、功能改善、壓痛點(diǎn)改善有很好的療效。

對(duì)溫針灸組主癥治療前后的積分采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明溫針灸治療對(duì)改善膝關(guān)節(jié)怕冷程度、疼痛程度、功能、壓痛點(diǎn)有很好的療效。

治療前，各組癥狀體征積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，與溫針灸組比較，溫針灸加穴位貼敷組患者怕冷程度、疼痛程度、功能改善、壓痛等癥狀體征積分明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后主癥積分比較分)

4 討 論

慢性膝關(guān)節(jié)軟組織損傷為常見的膝關(guān)節(jié)病變。臨床研究表明，本病多由過度使用膝關(guān)節(jié)、鍛煉不當(dāng)或外傷后調(diào)養(yǎng)不當(dāng)引起?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方法主要作用在于緩解急性期癥狀，而慢性損傷療效較差，且西藥具有明顯副作用。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)受到損傷時(shí)，局部經(jīng)氣不利，氣血運(yùn)行失常，導(dǎo)致氣血阻滯，經(jīng)絡(luò)受阻，加之調(diào)護(hù)不當(dāng)，若感受風(fēng)寒外濕，則病程延長，久病入絡(luò)，出現(xiàn)損傷部位經(jīng)絡(luò)怕冷、疼痛和功能障礙，壓痛點(diǎn)往往在病灶上。中醫(yī)治療慢性膝關(guān)節(jié)軟組織損傷可采用溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之法。溫針灸使艾灸溫?zé)岬牧α客ㄟ^針刺作用于組織深層，促使局部血循加快，肌肉組織得以濡養(yǎng)，促進(jìn)新陳代謝，使體內(nèi)寒濕之氣消散，具有溫經(jīng)散寒、溫補(bǔ)陽氣的作用[1]。穴位貼敷藥物通過皮膚滲入體內(nèi)，藥物溫陽散寒作用直接作用于患處，溫經(jīng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)之效明顯。貼敷方以川烏、草烏、桑枝、桂枝、柳枝、槐枝溫經(jīng)通絡(luò)。久病寒凝血瘀，以當(dāng)歸、赤芍、乳香、沒藥、延胡索活血化瘀，全方具有溫經(jīng)散寒、活血止痹的功效。本研究結(jié)果表明，溫針灸聯(lián)合穴位貼敷組治療后患者怕冷、疼痛、功能改善積分較溫針灸組降低明顯。但溫針灸聯(lián)合穴位貼敷組與溫針灸組在改善患者膝關(guān)節(jié)壓痛立地方面無明顯差異，可能由于壓痛點(diǎn)大多是局限性、深層的，而穴位貼敷中藥物滲透可能是膝關(guān)節(jié)整體部位滲透?？赡茉撆浞街兴幬镏雇醋饔镁窒?，需后期改善。