畢超 姜婷 王魏魏 李春雨 陳君 趙鵬程 曹瑞瑩 陳彥,5

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)從病理學(xué)角度可定義為心肌缺血所致心肌細(xì)胞壞死[1],從臨床角度則是指在有急性心肌缺血證據(jù)的情況下,存在由心肌標(biāo)志物異常檢測(cè)出的急性心肌損傷[2]。通常情況下,心肌梗死的主要病因?yàn)樵诠跔顒?dòng)脈不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂或冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮糜爛基礎(chǔ)上發(fā)生血小板活化,并發(fā)血栓形成,導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管持續(xù)、完全閉塞[3]。相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)顯示,在≥20歲的美國(guó)人中,AMI的總體患病率為3.0%,大約每40 s就有1人發(fā)生AMI,每年約有60.5萬(wàn)人初發(fā)心梗,20萬(wàn)人再發(fā)心梗,其中約有11萬(wàn)人死亡[4]。另?yè)?jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)AMI患病人數(shù)約為250萬(wàn)[5],死亡率呈上升趨勢(shì),住院費(fèi)用平均增速遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增速[6]。AMI的防治已成為一項(xiàng)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題,針對(duì)不同地區(qū)、不同民族AMI患者的臨床特征及冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn),采取及時(shí)有效的預(yù)防及治療措施對(duì)降低我國(guó)AMI發(fā)病率及死亡率至關(guān)重要。

冠心病的臨床特征及冠脈病變特點(diǎn)具有地區(qū)、民族及種族差異性,且這種差異性與冠脈病變嚴(yán)重程度亦具有一定相關(guān)性[7-9]。我國(guó)新疆維吾爾自治區(qū)既是多民族聚居地,也是AMI等心血管疾病的高發(fā)地區(qū)。邊疆少數(shù)民族居民的生活方式、飲食習(xí)慣、宗教信仰及遺傳基因等不同于我國(guó)沿海及內(nèi)陸地區(qū)居民,這些可能導(dǎo)致其心血管病變與其他地區(qū)居民相比有所差異。然而,關(guān)于新疆地區(qū)不同民族AMI患者冠脈病變特點(diǎn)的文獻(xiàn)研究資料較少,有關(guān)漢族、維吾爾族及柯?tīng)柨俗巫錋MI患者冠脈病變特點(diǎn)差異的研究更是鮮有報(bào)道。筆者通過(guò)回顧性分析，探討新疆地區(qū)漢族、維族及柯族三個(gè)民族AMI患者的臨床特征及其冠脈病變特點(diǎn)異同,為更加有效開(kāi)展AMI的預(yù)防及臨床診療工作提供理論及數(shù)據(jù)支持,為在新疆地區(qū)建設(shè)發(fā)展壯大急診五大中心之一胸痛中心積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者出現(xiàn)心肌標(biāo)志物升高或升高后降低同時(shí)伴有典型的胸痛癥狀或特征性心電圖改變,或入院時(shí)能夠提供具有診斷價(jià)值的病史資料。(2)患者在院期間相關(guān)病史資料準(zhǔn)確詳細(xì)。(3)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果數(shù)據(jù)完整。(4)行冠狀動(dòng)脈造影檢查且相關(guān)手術(shù)記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)罹患先天性心臟病、心肌炎、心肌病、大動(dòng)脈疾病、血管先天發(fā)育異常、重癥感染、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病的患者。(2)在外科及介入手術(shù)等醫(yī)療行為過(guò)程中發(fā)生AMI的患者。(3)漢族、維族、柯族三個(gè)民族外其他民族的患者(4)數(shù)據(jù)及資料不全甚至缺失的患者。(5)未行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者。(6)其他原因?qū)е滦赝吹幕颊?。共納入克孜勒蘇柯?tīng)柨俗巫灾沃萑嗣襻t(yī)院2017年1月至2019年1月臨床可疑AMI并行冠狀動(dòng)脈造影后確診為AMI患者的臨床數(shù)據(jù)資料進(jìn)行回顧性分析研究,其中男性150例,女性42例;年齡30～89歲,平均(61.99±12.07)歲。

二、方法

(一)研究分組

1.根據(jù)民族不同,將全體患者分為漢族組(40例)、維族組(100例)與柯族組(52例);將男性患者分為漢族男性組(28例)、維族男性組(78例)與柯族男性組(44例)(注:因本研究納入樣本量小,故未對(duì)女性患者進(jìn)一步分組進(jìn)行分析)。各組患者一般資料(年齡差)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.根據(jù)年齡不同,結(jié)合WHO年齡劃分標(biāo)準(zhǔn),將患者分為兩組:青年組(年齡≤44周歲,14例)與非青年組(年齡>44周歲,178例)。各組患者一般資料(性別差)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.根據(jù)病情轉(zhuǎn)歸預(yù)后不同,將患者分為兩組:生存組(167例)與死亡組(25例)。各組患者一般資料(年齡差、性別差)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(二)資料收集

收集患者以下臨床資料(注:動(dòng)脈血壓及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)等相關(guān)數(shù)據(jù)均為患者發(fā)病首次測(cè)量及檢驗(yàn)結(jié)果)。

1.一般情況:年齡、性別、民族、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙史、飲酒史,既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)史、冠心病家族史、既往疾病史(高血壓病、糖尿病、慢性腎病等)。

2.動(dòng)脈血壓:收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)。

3.實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo):血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC)、中性粒細(xì)胞比值(neutrophilic granulocyte%,NE%)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(red blood cell,RBC)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血小板計(jì)數(shù)(platelet,PLT);生化:總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C )、脂蛋白a[lipoprotein a,LP(a)]、載脂蛋白AⅠ(apolipoprotein AⅠ,apoAⅠ)、載脂蛋白B(apolipoprotein B,apoB)、尿酸(uric acid,UA)、肌酐(creatinine,Cr);凝血功能:凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、血漿纖維蛋白原(plasma fibrinogen,FIB)、D-二聚體(D-Dimer);心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)、B型腦鈉肽(B-type natriuretic peptide,BNP)、C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein,CRP)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)。

4.冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果:病變血管支數(shù)、罪犯血管及評(píng)估冠脈病變程度(冠脈病變分型、 Gensini評(píng)分)。

三、診斷與評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)

心肌壞死標(biāo)志物(最好為肌鈣蛋白)升高超過(guò)參考值上限(URL)99百分位值并有動(dòng)態(tài)變化,同時(shí)伴有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù):(1)缺血癥狀。(2)心電圖示新發(fā)的心肌缺血改變(新發(fā)的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯)。(3)心電圖示病理性Q波。(4)影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常或活力心肌喪失[10]。

2.相關(guān)危險(xiǎn)因素診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)血脂異常參照《中國(guó)成人血脂異常防治指南》[11]2007版標(biāo)準(zhǔn):TC≥5.18 mmol/L和(或)TG≥1.70 mmol/L和(或) LDL-C≥3.37 mmol/L和(或)HDL-C≤1.04 mmol/L。

(2)高血壓根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》[12]定義為在未使用降壓藥物的情況下,非同日3次測(cè)量診室血壓,SBP≥140 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)和(或) DBP≥90 mmHg。SBP≥140 mmHg和DBP<90 mmHg為單純收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?目前正在使用降壓藥物,血壓雖然低于140/90 mmHg,也診斷為高血壓。

(3)糖尿病根據(jù)WHO (1999年) 標(biāo)準(zhǔn)[13]定義為糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test,OGTT)后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

(4)BMI=體重(kg)/身高2(m2),以BMI 24為中國(guó)成人超重界限,BMI 28為肥胖界限[14]。

(5)吸煙史定義為連續(xù)吸煙1年以上,且每天吸煙≥1支,戒煙定義為已完全戒煙1年以上[15]。

(6)飲酒史定義為飲酒>2次/周,且每次>100 mL(白酒)[15]。

(7)冠心病家族史是指一級(jí)親屬(父母、同父同母的兄弟姐妹)患有冠心病。

3.冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(coronary angiography,CAG)采用Judkin's法[16],左冠狀動(dòng)脈行左前斜位、右前斜位、蜘蛛位或完全左側(cè)位造影,右冠狀動(dòng)脈行左前斜位加右前斜位造影。由計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)測(cè)定冠狀動(dòng)脈狹窄程度,判斷標(biāo)準(zhǔn)采用直徑法,血管狹窄≥50%為CAG陽(yáng)性,即可明確診斷為冠狀動(dòng)脈狹窄。冠狀動(dòng)脈病變范圍分左主干(left main coronary artery,LM)、左前降支(left anterior descending,LAD)、左回旋支(left circumflex artery,LCX)、右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery,RCA),主要分支如對(duì)角支病變歸屬于所屬主支。病變累及上述的1支、2支、3支分別計(jì)為單支、雙支、三支病變。累及LM時(shí)計(jì)為雙支病變。

4.冠脈病變分型[17]

1988年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)ACC/AHA根據(jù)PCI的成功率和危險(xiǎn)性,將冠狀動(dòng)脈病變分為A、B、C三型,是臨床廣泛應(yīng)用的分型標(biāo)準(zhǔn)。

5.Gensini評(píng)分系統(tǒng)[18]

對(duì)每支冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)定,再根據(jù)不同冠脈分支確定相應(yīng)系數(shù),以每一冠狀動(dòng)脈的狹窄基本評(píng)分乘以該病變部位的系數(shù),即為該病變血管的評(píng)分,各病變血管得分總和即為該患者冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度的總評(píng)分。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

本研究收集整理2017年01月至2019年01月在克孜勒蘇柯?tīng)柨俗巫灾沃萑嗣襻t(yī)院明確診斷為AMI并行冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)患者的臨床數(shù)據(jù)資料,最終納入192例AMI患者,其中漢族40例(20.83%),維吾爾族100例(52.08%),柯族52例(27.08%)。25例AMI患者最終死亡,其中漢族組、維族組及柯族組患者的病死率分別為30.00%(12/40),7.00%(7/100),11.54%(6/52)。

一、三個(gè)民族AMI患者一般情況及臨床特征

漢族組、維族組及柯族組患者平均年齡分別為(63.20±12.89)歲,(61.62±12.04)歲,(61.77±11.64)歲。男性患者比例分別為70.00%(28/40),78.00%(78/100),84.60%(44/52)。三組患者在年齡與性別構(gòu)成比例方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且平均發(fā)病年齡均在61周歲以上,男性患者所占比例均在70.00%以上,遠(yuǎn)高于女性患者。少數(shù)民族組患者(維族組及柯族組)BMI水平高于漢族組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組患者在吸煙史方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在飲酒史方面維族、柯族兩組患者飲酒率均高于漢族組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)。三組患者在既往病史(包括既往PCI史、糖尿病、慢性腎病、高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥)及家族史方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但漢族組患者罹患高血壓的比例高于維族組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)。三組患者的血壓水平(SBP及DBP)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,柯族組患者血壓>維族組患者血壓>漢族組患者血壓 (P<0.05)。在抽血化驗(yàn)指標(biāo)方面,三組患者的WBC計(jì)數(shù)、RBC計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)、Hcy水平、cTnT水平及BNP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具體為維族組患者WBC計(jì)數(shù)高于漢族組患者(P<0.05),維族組患者Hcy水平高于柯漢兩族組患者(P<0.05),柯族組患者BNP水平高于漢族組患者(P<0.05),少數(shù)民族兩組患者RBC計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)及cTnT水平均高于漢族組患者(P<0.05),而NE%、Hb、TC、TG、LDL-C、HDL-C、LP(a)、載脂蛋白a、載脂蛋白b、尿酸、CRP、PT、APTT及D-二聚體等指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 三個(gè)民族AMI患者一般情況及臨床特征比較[例,(%)]

注：漢族組與維族組比較：aP<0.05，漢族組與柯族組比較：bP<0.05，維族組與柯族組比較：cP<0.05，漢族組與維族組相比：dP<0.017，漢族組與柯族組相比：eP<0.017，維族組與柯族組相比：fP<0.017；SBP為收縮壓，DBP為舒張壓，WBC為白細(xì)胞，NE%為中性粒細(xì)胞比值，RBC為紅細(xì)胞，Hb為血紅蛋白，PLT為血小板，TC為總膽固醇，TG為甘油三酯，LDL-C為低密度脂蛋白，HDL-C為高密度脂蛋白，LP(a)為脂蛋白a，apoAⅠ為載脂蛋白AⅠ，apoB為載脂蛋白B，UA為尿酸，Cr為肌酐，PT為凝血酶原時(shí)間，APTT為活化部分凝血活酶時(shí)間，F(xiàn)IB為纖維蛋白原，cTnT為心肌肌鈣蛋白T，BNP為B型腦鈉肽，CRP為C反應(yīng)蛋白，Hcy為同型半胱氨酸

二、不同分組的AMI患者冠脈病變特點(diǎn)

1. 三個(gè)民族AMI患者冠脈病變特點(diǎn)

在病變血管支數(shù)分布方面,三組患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05):維漢兩族組患者三支病變比例高于柯族組患者,柯族組患者單支病變比例高于維漢兩族組患者。三組患者在罪犯血管分布方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,冠脈病變主要累及血管依次為L(zhǎng)AD、RCA、LCX和LM。冠脈病變分型方面,三組患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05):漢族組患者A型病變比例高于維柯兩族組患者,維柯兩族組患者B型病變比例高于漢族組患者。維漢兩族組患者Gensini評(píng)分高于柯族組患者(P<0.05)。 見(jiàn)表2。

2.三個(gè)民族男性AMI患者冠脈病變特點(diǎn)

在病變血管支數(shù)分布方面,三組患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05):柯族男性組患者單支病變比例高于漢族男性組患者,漢族男性組患者三支病變比例高于維柯兩族男性組患者。三組患者在罪犯血管分布方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且冠脈病變主要累及血管依次為L(zhǎng)AD、RCA、LCX和LM。冠脈病變分型方面,三組患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05):漢族男性組患者A型病變比例高于柯族男性組患者,柯族男性組患者B型病變比例高于漢族男性組患者。維漢兩族男性組患者Gensini評(píng)分高于柯族男性組患者(P<0.05)。見(jiàn)表3

3.青年組與非青年組AMI患者冠脈病變特點(diǎn)

青年組與非青年組兩組患者相比,在病變血管支數(shù)分布方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05):青年組患者零支病變及單支病變比例高于非青年組患者,而非青年組患者三支病變比例則高于青年組患者。兩組患者在冠脈病變分型分布方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。青年組患者罪犯血管分布與非青年組患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05):青年組患者罪犯血管為L(zhǎng)CX的比例高于非青年組患者。兩組患者在Gensini評(píng)分方面則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表2 三個(gè)民族AMI患者冠脈病變特點(diǎn)比較

注:漢族組與維族組比較：aP<0.05，漢族組與柯族組比較：bP<0.05，維族組與柯族組比較：cP<0.05，漢族組與維族組相比：dP<0.017，漢族組與柯族組相比：eP<0.017，維族組與柯族組相比：fP<0.017；LAD為左前降支，LCX為左回旋支，RCA為右冠狀動(dòng)脈，LM為左主干

表3 三個(gè)民族男性AMI患者冠脈病變特點(diǎn)比較

注:漢族組與維族組比較：aP<0.05，漢族組與柯族組比較：bP<0.05，維族組與柯族組比較：cP<0.05，漢族組與維族組相比：dP<0.017，漢族組與柯族組相比：eP<0.017，維族組與柯族組相比：fP<0.017；LAD為左前降支，LCX為左回旋支，RCA為右冠狀動(dòng)脈，LM為左主干

表4 青年組與非青年組AMI患者冠脈病變特點(diǎn)比較

注:LAD為左前降支，LCX為左回旋支，RCA為右冠狀動(dòng)脈，LM為左主干

4.生存組與死亡組AMI患者冠脈病變特點(diǎn)

生存組與死亡組兩組患者相比,在病變血管支數(shù)及罪犯血管分布方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且冠脈病變主要累及血管順序依次為L(zhǎng)AD、RCA、LCX和LM。生存組患者冠脈病變分型分布與死亡組患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05):死亡組患者B型病變比例高于生存組患者,而A型病變比例則低于生存組患者,兩組患者在C型病變比例方面無(wú)顯著差異。生存組患者Gensini評(píng)分低于死亡組患者,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 生存組與死亡組AMI患者冠脈病變特點(diǎn)比較

注：LAD為左前降支，LCX為左回旋支，RCA為右冠狀動(dòng)脈，LM為左主干

討 論

AMI是急診一線臨床工作中常見(jiàn)的高危疾病。在我國(guó),AMI發(fā)病呈現(xiàn)低齡化及死亡率上升的態(tài)勢(shì),醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重,防治工作形勢(shì)嚴(yán)峻。本研究組立足臨床,以新疆克州地區(qū)漢族、維族及柯族這三個(gè)民族AMI患者為研究對(duì)象,針對(duì)其臨床特征及冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)進(jìn)行研究分析。

一、三個(gè)民族AMI患者臨床特征比較的分析

本研究分析比較漢族、維族及柯族三個(gè)民族AMI患者的一般情況及臨床特征,發(fā)現(xiàn)少數(shù)民族組患者BMI水平高于漢族組患者,維族、柯族兩組患者飲酒率均高于漢族組患者,柯族組患者血壓>維族組患者血壓>漢族組患者血壓,維族組患者WBC計(jì)數(shù)高于漢族組患者,維族組患者Hcy水平高于柯漢兩族組患者,柯族組患者BNP水平高于漢族組患者。少數(shù)民族兩組患者RBC計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)及cTnT水平均高于漢族組患者。三個(gè)民族在飲食習(xí)慣上存在差異,維柯兩族以肉類及奶制品為主食,多油膩食物,喜飲酒,一日三餐中以晚餐最為豐盛,上述飲食習(xí)慣導(dǎo)致維柯兩族肥胖者較漢族多,飲酒率高,但三組患者在血脂異常方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮維柯兩族飲食中多有洋蔥等蔬菜,洋蔥中富含的多種物質(zhì)已被證實(shí)具有降脂等藥理功效[19],在對(duì)其他民族及種族人群進(jìn)行AMI一級(jí)預(yù)防時(shí)可將此作為參考。有研究表明血壓與海拔高度存在一定相關(guān)性,海拔每升高1 000 m血壓約上升10～20 mmHg/5～10 mmHg[20],柯族多居住在高海拔地區(qū),故而三組患者之間的血壓差異可能與此有一定關(guān)聯(lián)。本研究納入樣本量較小,擬后期納入更大樣本進(jìn)一步分析其臨床特征及危險(xiǎn)因素以更好指導(dǎo)邊疆地區(qū)開(kāi)展AMI預(yù)防工作。

二、冠脈病變特點(diǎn)的分析

1.冠脈病變部位方面:首先從病理生理角度看,動(dòng)脈粥樣硬化易發(fā)于血流動(dòng)力學(xué)變化大及血管成角或分叉的部位,冠狀動(dòng)脈近側(cè)段因承受心臟收縮力及主動(dòng)脈血流剪切力的雙重負(fù)擔(dān)故而易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。LCX為左冠狀動(dòng)脈的直接延續(xù),沿前室間溝下行,下行至心尖,或繞過(guò)心尖止于后室間溝中下1/3處,可與后室間支末梢相吻合形成包繞[21],LCX走形長(zhǎng)且供血區(qū)域以左室前壁為主,在心臟搏動(dòng)過(guò)程中需承受較其他血管更大的血流動(dòng)力學(xué)變化,國(guó)外研究表明LM直徑較LCX等其他血管粗[22],且走行短直,承受較大的血流動(dòng)力學(xué)變化的概率低,故而LCX是冠脈病變最易發(fā)生的部位,而LM則是最不易發(fā)生的部位。其次從臨床研究角度看,多位學(xué)者針對(duì)不同民族及種族冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變差異進(jìn)行分析,結(jié)果均顯示冠脈病變主要累及血管依次為L(zhǎng)AD、RCA、LCX和LM[15, 23-26]。再?gòu)氖w解剖角度看,尸檢資料統(tǒng)計(jì)顯示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化最常發(fā)生于LAD,其次為RCA,再次為L(zhǎng)CX及LM[27]。本研究結(jié)果亦得出漢族、維族及柯族三組AMI患者冠脈病變罪犯血管依次為L(zhǎng)AD、RCA、LCX和LM,這與先前的研究結(jié)果相一致。

2.冠脈病變民族差異方面:本研究結(jié)果表明維漢兩族組患者三支病變比例高于柯族組患者,柯族組患者單支病變比例高于維漢兩族組患者。漢族組患者冠脈病變以A型為主,A型病變比例高于維柯兩族組患者,而維柯兩族組患者冠脈病變以B型為主,B型病變比例高于漢族組患者。漢族組患者C型病變比例低于維族組患者,但兩組之間未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。維漢兩族組患者Gensini評(píng)分高于柯族組患者,而維漢兩族組患者Gensini評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他學(xué)者既往研究顯示,未見(jiàn)針對(duì)柯族患者冠脈病變特點(diǎn)分析的相關(guān)中英文文獻(xiàn)?？酥莸靥幣撩谞柛咴?地域?qū)拸V,境內(nèi)多山,山地占全州總面積90%以上,最低處海拔1 197 m,最高處海拔7 719 m,相對(duì)高差6 522 m,而柯族患者普遍居住在高海拔較為偏遠(yuǎn)的地區(qū),部分病情危重的柯族患者無(wú)法趕至醫(yī)院就診治療。不可忽視的是,柯族患者缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí),對(duì)AMI認(rèn)識(shí)不足,造成就醫(yī)率低下。此外,盡管國(guó)家投入大量人力物力財(cái)力積極開(kāi)展邊疆地區(qū)健康扶貧工作,貧困居民醫(yī)療報(bào)銷比例高達(dá)98%,但仍有部分貧困患者因種種原因未能就醫(yī)治療。因此筆者認(rèn)為研究結(jié)果存在一定偏倚,在后期研究中,可擴(kuò)大樣本量深入基層進(jìn)行多中心研究從而進(jìn)一步完善結(jié)果。

3.冠脈病變年齡差異方面:本研究發(fā)現(xiàn)青年組患者單支病變最為多見(jiàn),單支病變比例高于非青年組患者,而非青年組患者以三支病變最為多見(jiàn),非青年組患者三支病變比例高于青年組患者。兩組患者在Gensini評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與既往針對(duì)其他種族或民族人群的研究結(jié)果相符[26, 28-30]。分析上述結(jié)果原因,與年輕患者相比,老年AMI患者具有更加復(fù)雜的冠脈病變和高風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥,更傾向于患有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病[31],而青年組AMI患者自身血管條件及功能優(yōu)于非青年組患者且較少合并基礎(chǔ)疾病,以上所述還需深入研究以進(jìn)一步明確。本研究還發(fā)現(xiàn)青年組患者零支病變比例高于非青年組患者,這一點(diǎn)與以往研究結(jié)果不全一致[26, 32],筆者認(rèn)為,除外本研究納入青年組患者樣本量小造成一定偏倚可能之外,部分青年組患者在各種誘因下冠狀動(dòng)脈突發(fā)劇烈痙攣出現(xiàn)短暫閉塞或冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓發(fā)生自溶后血管再通是導(dǎo)致上述結(jié)果的可能原因。對(duì)于這類患者應(yīng)采取預(yù)防相關(guān)危險(xiǎn)因素,緩解冠脈痙攣及強(qiáng)化雙抗的治療策略。

三、冠脈病變與預(yù)后的關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)死亡組患者三支病變比例高于生存組患者,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與既往結(jié)果有所不符[33],考慮本研究樣本量較小所致,擬在后期研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量完善研究結(jié)果。

四、研究局限

由于種種原因,本研究具有一定局限性,包括:(1)因時(shí)間、人力及研究者經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)儲(chǔ)備等條件所限,本研究為單中心研究,樣本量有限,僅收集了新疆克州人民醫(yī)院AMI患者的臨床數(shù)據(jù),而未納入新疆其他地區(qū)不同等級(jí)醫(yī)院AMI患者進(jìn)行調(diào)查研究,在后續(xù)研究中,可擴(kuò)大樣本量深入基層進(jìn)行多中心研究從而增加結(jié)果的可信度和嚴(yán)謹(jǐn)性。(2)本研究為回顧性研究,在收集臨床數(shù)據(jù)的過(guò)程中存在部分?jǐn)?shù)據(jù)采集不全等問(wèn)題,盡管研究者已盡力整理收集所需臨床數(shù)據(jù),但仍影響數(shù)據(jù)的可獲得性,希望在后續(xù)研究中有所改進(jìn)。(3)本研究未對(duì)AMI患者冠脈造影檢查及治療前后TIMI血流分級(jí)、是否使用球囊擴(kuò)張,植入支架的枚數(shù)及總長(zhǎng)度,是否使用IABP等項(xiàng)目進(jìn)行分析研究,筆者期待能在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善。