周錦魁 張啟爍 陳郁強 李沐 謝揚 李奇林

重型顱腦損傷由于極高的病死率和致殘率,一直以來都是創(chuàng)傷救治關注的焦點[1]。很多學者對影響預后的危險因素進行探究,從而制定更好的救治方案。研究發(fā)現,患者年齡、入院的格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)和貧血是影響重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術后的危險因素[2-3]。去骨瓣減壓術(decompressive craniectomy,DC)是在難以控制的高顱壓患者中取出一部分顱骨瓣并清除血腫、止血,來快速降低顱內壓恢復腦內血供,進而挽救生命,是拯救重型顱腦損傷患者的一個重要手段[4-6]。紅細胞壓積(hematocrit,Hct)是血液中紅細胞所占的體積,能夠反映血液的攜氧能力,研究發(fā)現它的動態(tài)變化可以反映創(chuàng)傷的出血情況。 Thorson等[7]研究發(fā)現，嚴重創(chuàng)傷后幾小時內紅細胞壓積變化較大時提示患者有持續(xù)性出血,可以作為手術的指征之一。創(chuàng)傷患者的Hct受出血及輸液的影響,另外機體對復蘇和損傷的反應性調節(jié)也是影響因素之一。目前Hct如何影響患者的短期預后仍不明確,Hct的變化幅度多大才是顱腦損傷患者輸血的標準也存在爭議[8]。很多研究也發(fā)現術前的紅細胞較低是影響重型顱腦損傷患者預后的危險因素[9]。然而其預測價值有限,而結合術后Hct來共同預測預后會不會更準確呢？目前尚無相關研究結論。筆者探究行去骨瓣減壓術的重型顱腦損傷患者手術前后紅細胞壓積差值對1個月內短期預后的影響及其影響因素。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標準:(1)行單側去骨瓣減壓術。(2)閉合性顱腦損傷。(3)除頭部外其它部位的簡明損傷評分(AIS)不超過3分。(4)術前Hct>30%。(5)病史病程記錄完善的。排除標準:(1)術前或術中有輸血的患者。(2)術前有休克患者[收縮壓<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓<60 mmHg]。(3)有心臟驟停病史或其他器官功能不全病史的患者。(4)不滿1月放棄治療的患者。共納入2013年到2017年在汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院急診科和神經外科收治的142例行去骨瓣減壓術的重型顱腦損傷患者進行回顧性分析，其中男性106名,女性36名;年齡18～74歲,平均(43.68±13.93)。所有患者均在入院24 h內進行單側去骨瓣減壓術。術后短期死亡41人,短期病死率29.62%。入院GCS評分最低3分,最高10分,平均(6.18±2.95)分。平均損傷嚴重度評分為22.13±4.08 (范圍14～34)。術前Hct值均>30%,平均(40.27±4.35)分。術前收縮壓平均(140±24)mmHg,手術時間平均(3.42±0.60)h,術中晶體量及膠體量分別是1 948±527 mL和961±445 mL,術后Hct值27.14±5.08(%),手術前后Hct差值13.33±4.54(%)?；颊咴谛g后30 d內死亡認為是短期預后不良。

二、方法

(一)研究因素

收集患者的性別、年齡、入院的GCS評分、損傷嚴重度評分(Injury severe score，ISS)、術前的血常規(guī)、血壓和心率、術中輸注的晶膠體量、手術時間以及術后的血常規(guī)等。手術前后的Hct差值為術前Hct與術后Hct的差值。術后血常規(guī)為術后12 h內復查的血常規(guī)。所有的患者接受相似的治療方式和監(jiān)護，未行顱內壓監(jiān)測。

(二)分析方法

首先將上述研究因素納入行患者短期預后的單因素及多因素邏輯回歸分析，確定影響預后的危險因素。接著行手術前后Hct差值診斷患者短期預后的接受者工作特征(ROC)曲線， 分析Hct差值對預后的作用。最后將年齡、性別、入院GCS評分、ISS評分、術前收縮壓、手術時間、術中輸注晶體量、術中輸注膠體量納入多元回歸分析，分析影響手術前后Hct變化的因素。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、單因素及多因素邏輯回歸分析結果

單因素及多因素邏輯回歸分析結果見表1及表2,因為術前Hct值對術后的Hct值有影響,為排除術前Hct值對分析的影響,且術前Hct值在單因素分析中P值大于0.05,故未把術前Hct值納入多因素邏輯回歸分析。經過分析發(fā)現,影響患者短期預后的獨立危險因素是年齡(OR 1.070 [95% CI 1.026～1.116],P<0.05),入院GCS評分(OR 0.701 [95% CI 0.549～0.894],P<0.05),術后Hct(OR 0.841 [95% CI 0.723～0.979],P<0.05)和手術前后的Hct差值(OR 1.246 [95% CI 1.056～1.471],P<0.05)。

表1 影響患者短期預后的單因素邏輯回歸分析

注：GCS為格拉斯哥昏迷評分，ISS為損傷嚴重度評分，HCT為紅細胞壓積

表2 影響患者短期預后的多因素邏輯回歸分析

注：GCS為格拉斯哥昏迷評分，ISS為損傷嚴重度評分，HCT為紅細胞壓積

三、手術前后Hct差值對短期預后的ROC曲線分析結果

分析得到的ROC曲線如圖1所示,根據約登指數最高來確定手術前后Hct差值的界值,最適值是14%,敏感度76.2%,特異度26.0%,曲線下面積0.792(P<0.05),統(tǒng)計手術前后Hct值>14%的患者,病死率高達43%。

圖1 手術前后Hct差值對患者短期預后的ROC曲線

四、影響手術前后Hct差值的多元線性回歸分析結果

將年齡、性別、入院GCS評分、ISS評分、術前收縮壓、手術時間、術中輸注晶體量、術中輸注膠體量納入多元回歸分析,具體結果如表3所示,結果顯示ISS評分(β=0.263,P<0.05),術前Hct(β=0.373,P<0.05),手術時間(β=1.268,P<0.05),術中晶體輸入量(β=0.002,P<0.05),術中膠體輸入量(β=0.002,P<0.05)是影響手術前后Hct差值變化的獨立影響因素。

表3 影響手術前后Hct差值的多元線性回歸分析

討 論

創(chuàng)傷患者中病死率最高的是重型顱腦損傷,一項分析中國顱腦損傷數據庫的研究顯示[10],在47個醫(yī)院治療的11 937名重型顱腦損傷患者中,病死率達到27.23%,而死亡、植物生存狀態(tài)及重度殘疾加起來高達53.17%。這些數據跟美國及歐洲大規(guī)模的相關研究的預后率相似[11]。為了提升重型顱腦損傷患者的預后,很多學者都致力于研究影響預后的相關危險因素,相繼確認了年齡、GCS評分,以及一些急性期蛋白S100、HsP70和TNFα等可以用來預測患者不良預后[12-13],還有研究嘗試綜合這些因素,建立相關模型來更準確預測預后[14-16],也有很好的參考意義。但是這些因素基本都是受傷后入院早期收集的,而重型顱腦損傷患者的病情是不斷變化的,尤其是行去骨瓣減壓術的患者,癥狀體征及檢查結果都會有較大變化,所以利用這些因素來預測預后會存在一定的局限性。因此觀察重型顱腦損傷患者Hct值的動態(tài)變化,或許可以更好地預測預后。

顱腦損傷患者早期的治療目標之一是防止缺氧加重繼發(fā)性顱腦損傷[17]。行去骨瓣減壓術的重型顱腦損傷患者,出血量往往較大,加上輸液等作用,患者的Hct值在手術中會有較大的變化。而相關研究早已發(fā)現[18],輸液后血管內外可以在十幾分鐘內達成液體平衡,所以手術前后Hct差值是反映出血和液體復蘇等共同作用的結果。Hct能反映機體的攜氧能力,若手術中Hct變化過大,會減少血液的供氧能力,可能會加重患者的預后。Vedantam等[19]在行相關分析后發(fā)現，不恰當的液體復蘇會加重顱腦損傷患者的繼發(fā)性顱腦損傷。本研究發(fā)現重型顱腦損傷患者短期死亡率是29.62%，與其他的相關研究結果差別不大。分析結果表明，年齡、入院GCS評分和手術前后Hct差值是影響行手術的重型顱腦損傷患者預后的獨立危險因素。年齡、入院GCS評分在過去的很多研究中都被發(fā)現是獨立的危險因素[20]。為進一步定量分析手術前后Hct差值對預后的影響,筆者進行了接受者工作特征曲線分析。發(fā)現當手術前后Hct差值達到14%時有最好的預測價值,Hct差值高于此值時，TBI患者短期死亡率會明顯增加%。盡管ROC分析中敏感度和特異度都較低，但考慮到重型顱腦損傷患者短期死亡率較高，而且還受其它因素的影響作用，這樣的結果是符合實際且有科學意義的。

進一步分析影響手術前后Hct值的相關因素,本研究發(fā)現術前Hct值,ISS評分、術中輸液量和手術時間是影響手術前后Hct值的獨立危險因素。在本次研究中,所有患者的術前Hct值均不低于30%,平均值是40.33%。根據歐洲創(chuàng)傷出血和凝血治療指南[21]建議的Hct低于30%可酌情輸血,本研究中患者均未達到輸血標準。而且Naqash等[22]研究也發(fā)現,在顱腦手術中將血液Hct值稀釋到30%左右,可以安全手術并且能減少手術的出血量。Barile等[23]在一些心臟的手術中也發(fā)現了類似的結論。所以相對較低的Hct值可能會較少手術前后Hct值的變化,可能的原因是適當稀釋了血液后增加了血小板和凝血因子的功能效應等,從而使術中出血減少，但具體機制有待進一步研究闡明。ISS評分是綜合評估全身創(chuàng)傷嚴重程度的指標,創(chuàng)傷越嚴重的患者,可能會導致更多的出血,也會需要更多的復蘇液體,可能會增加手術前后Hct差值。手術時間與主刀醫(yī)師的當時的狀態(tài)體力也與本身的經驗有關,更長的手術時間,一般都會有更多的出血,進而影響手術前后Hct差值。在本次研究分析中也有些因素未顯示是影響患者短期預后的為因素,可能跟限定入選的患者有關,比如術前Hct值不低于30%,和除頭部外其它部位的簡明損傷評分不>3分。

總之本研究發(fā)現,年齡、入院GCS評分、術后Hct值及手術前后Hct差值是影響重型顱腦損傷患者短期預后的獨立危險因素,手術時間、術前相對較低的Hct值可能會減少手術前后Hct的變化，可能對患者的預后有益。