趙瑩佳 殷小平 閆旭新 王謙 劉洋 周志強(qiáng)

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤 （solid psuedopapillary tumors of pancreas,SPTP）在胰腺疾病中較為罕見，約占胰腺疾病的2%[1]；胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumors,PNET）起源于胰腺多能神經(jīng)內(nèi)分泌干細(xì)胞，根據(jù)其有無臨床表現(xiàn)又分為功能性和非功能性PNET（non-functional pancreatic neuroendocrine tumors，NFPNET）[2]。SPTP 及 NFPNET的病理組織學(xué)特點(diǎn)極其相似，因此通過分析22例經(jīng)病理確診的SPTP及12例NFPNET病人的臨床病史及影像資料，旨在獲得更準(zhǔn)確的檢查手段，以利于腫瘤定性、臨床確定診療方法及提示病人預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2013年5月—2018年8月間在河北大學(xué)附屬醫(yī)院行手術(shù)治療并經(jīng)病理確診的22例SPTP及12例NFPNET病人的腹部平掃和增強(qiáng)CT影像資料進(jìn)行回顧性分析。SPTP病人中7例因腹脹、腹痛入院，1例因發(fā)現(xiàn)腹部包塊入院，14例為體檢偶然發(fā)現(xiàn)且自身無任何不適。NFPNET病人中4例因腹脹、腹痛入院，1例因腰背部酸痛入院，7例為體檢偶然發(fā)現(xiàn)。以上病人除外下述情況：①伴有其他胰腺疾?。ㄈ缟窠?jīng)內(nèi)分泌腫瘤）者；②雖術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)，但影像資料不全或缺失；③影像資料提示此病，但病人保守治療或轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，且拒絕回訪。

1.2 設(shè)備與方法 采用64層GE HD 750螺旋CT設(shè)備進(jìn)行平掃及增強(qiáng)掃描。病人取仰臥位，掃描范圍自膈頂至髂前上棘。掃描前8 h禁食，掃描前15min囑病人適量飲水。掃描參數(shù)為：管電壓120kV，管電流200～400 mA，準(zhǔn)直器寬度0.625 mm×64，螺距1.0。使用非離子型對比劑碘海醇（含碘320mg/mL）80 mL，以3.0 mL/s流率推入肘正中靜脈，而后繼續(xù)注入30 mL生理鹽水。動脈期及門靜脈期延遲時間分別為30 s、90 s，部分病人于180 s行延遲掃描，三期掃描范圍與平掃相同。

1.3 影像及病理分析 采用GE后處理系統(tǒng)（Advantage Workstation 4.6），由1名擅長腹部疾病診斷的影像科主治醫(yī)師與1名副主任醫(yī)師對所有病人的影像資料進(jìn)行對比分析，若兩者診斷意見產(chǎn)生分歧，則共同商議后獲得一致結(jié)論。觀察重點(diǎn)為增強(qiáng)后興趣區(qū)（ROI）的選擇、病灶位置、密度、長徑等。病灶位置分為胰頭部、胰體部、胰尾部，鉤突部歸為胰頭部，胰頸部歸為胰體部；密度分為囊性、實(shí)性及囊實(shí)性；若出現(xiàn)鈣化則注意觀察鈣化的形態(tài)及部位；若病灶未見清晰邊界則視為邊界模糊；轉(zhuǎn)移征象包括鄰近器官的浸潤及其他部位出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶；強(qiáng)化特征主要判斷強(qiáng)化峰值出現(xiàn)時相，計(jì)算強(qiáng)化幅度（強(qiáng)化峰值與平掃差值絕對值），并觀察病灶的強(qiáng)化形態(tài)，測量CT值時注意ROI的選擇要避開鈣化及血管。病理切片行常規(guī)HE染色及免疫組織化學(xué)染色。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例表示，2組間比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病人性別和發(fā)病年齡比較 SPTP組與NFPNET組性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。NFPNET組發(fā)病年齡高于SPTP組（P<0.05），詳見表1。

表1 2組病人性別和發(fā)病年齡的比較

2.2 2組影像資料比較 2組的邊界、有無鈣化、強(qiáng)化峰值出現(xiàn)時相、強(qiáng)化幅度、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表2。SPTP組邊界較NFPNET組清晰，且NFPNET組邊界模糊的8例中有4例向周圍臟器浸潤 （圖1）；NFPNET組腫瘤鈣化者少于SPTP組，SPTP組鈣化多見于腫瘤包膜（圖2）；SPTP組強(qiáng)化峰值多出現(xiàn)于門靜脈期 （圖3），而NFPNET組強(qiáng)化峰值多見于動脈期（圖4），且強(qiáng)化幅度較SPTP組高。SPTP組腫瘤實(shí)性成分于動脈期平均CT值為26～102 HU，門靜脈期平均CT值為32～137 HU，NFPNET組腫瘤實(shí)性成分于動脈期平均CT值為20～250 HU，門靜脈期平均CT值為36～140 HU，2組囊性成分均未見明顯強(qiáng)化。NFPNET組發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（圖5）多于SPTP組。2組間腫瘤的位置、長徑、密度、鈣化出現(xiàn)位置、是否環(huán)形強(qiáng)化、有無導(dǎo)管擴(kuò)張間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表 2。

2.3 手術(shù)及病理 34例病人均為手術(shù)切除，SPTP組術(shù)式包括胰體尾并脾切除、胰體尾切除、胰十二指腸切除、胰腺中段切除并胰胃吻合術(shù)等，NFPNET組術(shù)式包括胰十二指腸切除、胰體尾并脾切除或保脾術(shù)、胰體尾并脾膽囊切除術(shù)等。免疫組織化學(xué)結(jié)果：SPTP 組 CK （+）、Ki-67 （+）、Syn （+）、Vimentin（+）、CD10（+），部分可見 CD56（+）、CD99（+），Ki-67≤2%19例，Ki-67≥3%3例；NFPNET組 CHG（+）、Syn（+）、Ki-67（+）、AE1/AE3（+），部分可見 CgA（+）、CD56（+）、CD99（+），Ki-67≤2%4 例，Ki-67≥3%8例，處于G1級腫瘤4例，G2級腫瘤8例。

3 討論

3.1 一般情況 SPTP及NFPNET在胰腺腫瘤中均較少發(fā)現(xiàn)，但醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)及內(nèi)鏡病理組織活檢等手段不斷完善，提高了兩者的檢出率。1996年WHO為了區(qū)別SPTP與其他胰腺腫瘤，將其命名為實(shí)性假乳頭狀瘤。SPTP一般為良性或低度惡性，但組織形態(tài)及生物學(xué)行為目前尚未明確，WHO將其認(rèn)定為交界性潛在惡性腫瘤[3]。PNET自發(fā)現(xiàn)以來，尚不明確發(fā)病原因和具體機(jī)制，2010年WHO正式命名其為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，并認(rèn)為此腫瘤生物學(xué)行為未定或偏惡性傾向[4]。NFPNET占PNET的10%～45%，因其不分泌有活性的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，或分泌的少量神經(jīng)內(nèi)分泌激素并不對機(jī)體造成影響，故在臨床上一般難以發(fā)現(xiàn)特征性癥狀[5]。另外，NFPNET缺乏特異性腫瘤標(biāo)志物，對腫瘤的檢出增加了難度，因此臨床發(fā)現(xiàn)此病時大多為晚期。目前預(yù)后效果最好的治療方法是手術(shù)切除病灶，也是臨床醫(yī)師最為推崇的有望治愈疾病的手段。SPTP好發(fā)于年輕女性[6]，而NFPNET好發(fā)于年齡較大者[5]。本研究中SPTP病人的發(fā)病年齡普遍小于NFPNET病人，且2組病人的平均發(fā)病年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 SPTP組與NFPNET組影像資料比較

圖1 病人男，49歲，NFPNET。增強(qiáng)掃描動脈期病灶邊緣模糊，內(nèi)密度不均（箭）。

圖2 病人女，31歲，SPTP。CT平掃示胰頭部稍低密度灶，邊界清晰，呈包殼樣鈣化（箭）。

3.2 SPTP與NFPNET的影像資料對比分析

3.2.1 腫瘤大小及位置 本研究中SPTP組與NFPNET組的腫瘤長徑相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是因?yàn)?類腫瘤生長較快且無特異性臨床癥狀，以致檢出時長徑均較大。NFPNET多發(fā)于胰頭、尾部[7]，SPTP在胰體、尾部多見[8]。但是，本研究中2組腫瘤的發(fā)生部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因：①2種腫瘤均來源于胰腺多潛能干細(xì)胞，具有多種分化趨勢，病灶發(fā)生部位可無特異性[2]；②納入病例數(shù)較少，對于SPTP及NFPNET發(fā)生部位是否有傾向性尚需更大樣本的研究。

3.2.2 腫瘤密度 2組腫瘤多數(shù)呈實(shí)性或囊實(shí)性，SPTP組純囊性2例，NFPNET組純囊性1例，可見純囊性腫瘤所占比例很小，此結(jié)果與岑等[9]的研究結(jié)果相似。SPTP與NFPNET在病理學(xué)上亦表現(xiàn)為3種形式，實(shí)性成分為腫瘤細(xì)胞圍成實(shí)性巢團(tuán)，腫瘤細(xì)胞液化壞死后形成囊性成分，囊變徹底時呈現(xiàn)純囊性[10]。本研究中2組腫瘤的密度與病理學(xué)基礎(chǔ)相吻合，但2組影像學(xué)上腫瘤密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3.2.3 腫瘤鈣化 本次研究中2組腫瘤有無鈣化的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SPTP組鈣化多見，但2組鈣化位置差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王等[11]結(jié)論一致。而有文獻(xiàn)[12]報道，SPTP的鈣化多位于包膜，NFPNET的鈣化多位于內(nèi)部，提示包膜鈣化時SPTP的可能性較大，或許與腫瘤代謝時鈣鹽易沉積于包膜有關(guān)。

圖3 病人女，31歲，SPTP。A圖，增強(qiáng)掃描動脈期病灶輕度云絮樣強(qiáng)化（箭），CT值約67 HU；B圖，門靜脈期病灶較動脈期強(qiáng)化明顯，呈漸進(jìn)性強(qiáng)化方式（箭），CT值約96 HU。

3.2.4 腫瘤邊界 多數(shù)SPTP邊界清晰，包膜完整，而NFPNET大多與之相反[13]。NFPNET無特異性臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時病灶體積多數(shù)較大，較易發(fā)展為惡性腫瘤，表現(xiàn)為邊界模糊、包膜不完整等侵襲性特點(diǎn)。本研究NFPNET組8例（66.7%）腫瘤邊界模糊，其中4例腫瘤向周圍臟器浸潤，提示腫瘤惡性程度較高，可作為與SPTP的鑒別診斷要點(diǎn)。

3.2.5 腫瘤強(qiáng)化特點(diǎn) SPTP動脈期多強(qiáng)化不均或邊緣強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化程度明顯，呈漸進(jìn)性強(qiáng)化方式；NFPNET動脈期迅速不均勻強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化值明顯低于動脈期，呈“快進(jìn)快出”的表現(xiàn)形式[14]。本研究中2組病例的強(qiáng)化峰值出現(xiàn)時相、強(qiáng)化幅度間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以作為鑒別兩者可靠的影像學(xué)依據(jù)。2組中均有未見明顯強(qiáng)化的病例，可能與腫瘤囊性成分占據(jù)大部分，而實(shí)性成分的強(qiáng)化存在容積效應(yīng)導(dǎo)致ROI的CT值偏低有關(guān)。有研究者[15]認(rèn)為SPTP強(qiáng)化方式與病理學(xué)特征相關(guān)，由于SPTP實(shí)性成分中間質(zhì)少，因此腫瘤多數(shù)乏血供，另外大量紅細(xì)胞填充于假乳頭狀結(jié)構(gòu)中，使得對比劑的血池駐留時間較長，進(jìn)而強(qiáng)化峰值多處于門靜脈期。有研究[16]發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)掃描后病灶呈環(huán)形強(qiáng)化為NFPNET的典型影像征象，但本研究中出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化的例數(shù)2組間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，推測SPTP亦出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化可能與其病理學(xué)特征相關(guān)，如前文所述，腫瘤周邊多為包膜完整的實(shí)性成分，內(nèi)部為大量紅細(xì)胞積聚的假乳頭狀結(jié)構(gòu)，實(shí)性成分明顯強(qiáng)化而假乳頭強(qiáng)化輕微即呈現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，此表現(xiàn)于內(nèi)部結(jié)構(gòu)壞死囊變后最為顯著。

圖4 病人女，54歲，NFPNET。A圖，增強(qiáng)掃描動脈期病灶不均勻強(qiáng)化，囊實(shí)分界欠清，CT值45~102 HU，可見胰頭部導(dǎo)管擴(kuò)張（箭）；B圖，門靜脈期病灶強(qiáng)化較均勻，CT值約88 HU（箭）；C圖，延遲期強(qiáng)化程度下降，CT值約 56 HU（箭）。

圖5 病人女，62歲，NFPNET。增強(qiáng)掃描門靜脈期示胰尾部軟組織密度占位，肝右葉下段可見2枚類圓形稍低密度結(jié)節(jié)，邊緣強(qiáng)化，提示轉(zhuǎn)移（箭）。

3.2.6 導(dǎo)管擴(kuò)張與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 SPTP呈外生性或膨脹性生長，且多位于胰體、尾部，即便病灶體積較大也難以造成膽總管或胰管的擴(kuò)張[1]；NFPNET多發(fā)生于胰頭部，腫瘤長到一定大小后侵犯膽總管或胰管即可造成擴(kuò)張[9]。本研究2組均有1例導(dǎo)管擴(kuò)張（圖4A），2組間無差異，可能與納入病例較少有關(guān)。SPTP和NFPNET均可表現(xiàn)為潛在惡性，因此可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Peng等[17]回顧性分析553例SPTP后發(fā)現(xiàn)直接侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例占2.3%。另有文獻(xiàn)[18]顯示33%的NFPNET可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究SPTP組未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，NFPNET組5例（41.7%）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這與以上結(jié)論[17-18]大致相符。

3.3 病理結(jié)果 WHO 2010關(guān)于PNET的病理類型進(jìn)行以下分級：①G1級：Ki-67≤2%，為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；②G2級：3%≤Ki-67≤20%，為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌；③G3級：Ki-67≥20%，為低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌[4]。表明Ki-67指數(shù)越高，組織分化越差，但腫瘤良惡性并不能完全依據(jù)免疫組織化學(xué)[19]，其與腫瘤細(xì)胞的異型性、核分裂象、是否侵及周圍組織、是否存在淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移有關(guān)。有文獻(xiàn)[20]報道NFPNET強(qiáng)化方式受Ki-67指數(shù)影響，指數(shù)較低易造成“快進(jìn)快出”的表現(xiàn)，但本研究中SPTP組Ki-67指數(shù)普遍低于NFPNET組，與此結(jié)果不符，可能由于強(qiáng)化方式主要受到腫瘤血供及其內(nèi)成分的影響，而與細(xì)胞分化程度無較大關(guān)聯(lián)。CgA可由PNET大量釋放，被視為特異性和敏感性均較高的腫瘤標(biāo)志物[21]，本研究中SPTP組未見CgA，而NFPNET組部分CgA陽性，這與本研究結(jié)果較一致。

但本研究只對比分析了SPTP及NFPNET，或許其他胰腺腫瘤亦能表現(xiàn)相仿的病灶特點(diǎn)或強(qiáng)化方式，加之本次納入病例數(shù)較少，病人之間存在個體差異，易造成數(shù)據(jù)偏倚，仍需進(jìn)一步深入探討。

綜上所述，SPTP發(fā)病年齡較小，多有鈣化，邊界清晰，強(qiáng)化峰值位于門靜脈期，呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，不易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；NFPNET發(fā)病年齡較大，腫瘤少鈣化，邊界模糊，強(qiáng)化峰值位于動脈期，呈快進(jìn)快出方式。SPTP及NFPNET在病理組織學(xué)與CT平掃上有諸多相似表現(xiàn)，多層螺旋CT增強(qiáng)掃描對其兩者的鑒別診斷具有重要價值。但針對CT影像分辨力的局限性，后續(xù)需開展MRI或PET/MRI研究以提高腫瘤良惡性判斷的準(zhǔn)確度[22-23]，使早期微小肝臟轉(zhuǎn)移灶零漏診[24]，以獲取更具鑒別診斷意義的信息。