雷 博，馬肖容，劉 捷，何愛麗，張鵬宇，王 瑾

西安交通大學第二附屬醫(yī)院血液科， 西安 710004

血液病學是內(nèi)科學的重要分支，是臨床實踐和基礎理論相結(jié)合的學科。由于血液病學所涉及的基礎醫(yī)學內(nèi)容較多，與分子生物學、細胞遺傳學、免疫學、組織胚胎學、病理學、藥理學等多種學科相交叉，因此，一直是教學的難點。血液病學內(nèi)容枯燥抽象、專業(yè)性強，學生不容易記憶和掌握，疾病之間容易混淆，眾多實驗參數(shù)的評判和解讀對醫(yī)學生而言是一項挑戰(zhàn)。在臨床學習階段，需要學生迅速建立起疾病聯(lián)想、比較和排除的橫向思考模式，完成從被動機械學習知識到主動靈活運用知識的重要轉(zhuǎn)變。

思維導圖是20世紀60年代英國學者Buzan T提出的一種筆記方法，是表達發(fā)散性思維的有效圖形思維工具[1]。思維導圖運用圖文并重的技巧，把各級主題的關系用相互隸屬與相關的層級圖表現(xiàn)出來，使主題關鍵詞與圖像、顏色等建立起記憶鏈接[2]。它充分運用左右腦的機能，利用記憶、閱讀、思維的規(guī)律，使抽象知識具體化、零碎知識系列化及復雜問題簡明化[3]。思維導圖作為一種思維過程可視化的教學工具，根據(jù)內(nèi)在邏輯，將復雜的教學內(nèi)容變成一幅脈絡清晰的圖畫，能加深學生理解，激發(fā)其學習潛能，培養(yǎng)其發(fā)散性思維能力。以問題為導向的教學模式(problem-based learning，PBL)于1969年由 Barrows教授首創(chuàng)，是以問題為基礎、以學生為中心、以小組為單位、以教師指導為輔的自我導向式學習過程，在教學活動中圍繞某一案例或?qū)ｎ}提問、查資料、展開討論，是對傳統(tǒng)課程教學的一種變革[4-5]。PBL的實施需要教學管理人員強有力的支持、師生培訓以及PBL整體設計，這些是保證PBL教學成功實施的關鍵因素[6]。實踐證明：醫(yī)學教育中的 PBL教學，除了傳授醫(yī)學知識以外，還有利于提高學生的自主和終身學習意識、溝通能力及團隊合作等綜合素養(yǎng)[7]。但是，單純的 PBL 教學缺乏系統(tǒng)性，不利于學生建立系統(tǒng)的知識架構(gòu)，使基礎知識掌握不扎實[8]。

從培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學生的角度出發(fā)，用思維導圖聯(lián)合PBL課堂教學取代單純的PBL教學，能充分發(fā)揮思維導圖與PBL教學法的優(yōu)勢，激發(fā)學生學習積極性，兩者的結(jié)合也許會產(chǎn)生疊加或者放大效應，提高血液病學教學質(zhì)量。文章探索了在臨床醫(yī)學八年制學生血液病學PBL教學中，引入思維導圖的方法及效果，以期為醫(yī)學院校臨床血液病學教學研究提供參考。

1 對象與方法

1.1對象

選取西安交通大學2014級臨床醫(yī)學八年制學生為研究對象，共64名，隨機分為實驗組和對照組(各32名)。帶教教師均接受過PBL教學培訓及資格認證；實驗組實施思維導圖結(jié)合PBL教學法，對照組實施單一 PBL 教學法。理論課由同一名教師授課。

1.2方法

1.2.1思維導圖繪制原則學生需要了解思維導圖的概念、使用方法，具備在學習中運用思維導圖總結(jié)歸納的能力。教師介紹思維導圖相關知識，重點介紹繪制原則[9]，主要如下：①中心問題放中央；②次級問題放射狀、發(fā)散式結(jié)構(gòu)排列，層次分明，分支線逐級變細；③表達分支內(nèi)容時要找準關鍵詞，盡量準確、簡練；④內(nèi)容以立體形式呈現(xiàn)，易于理解和記憶；⑤發(fā)揮想象力，制作利于自己學習的思維導圖。

1.2.2實施過程①提出問題，腦力激蕩。按照教學大綱，設計PBL真實情景病案(切合實際且行之有效的教學案例)，共分為4幕，每一幕提出問題(5～8個)并腦力激蕩。②自學查閱。學生組內(nèi)分配問題，圍繞PBL病例通過圖書館、網(wǎng)絡、求教專家等途徑，查閱參考文獻，仔細思考討論提綱中的問題，也可提出新問題。③小組回饋。各組按照分配問題以PPT形式回饋，實驗組要求繪制思維導圖。④總結(jié)。教師總結(jié)小組答案，點評思維導圖，在此基礎上延伸，整理出該節(jié)課的知識要點。如果有學生未提到的答案，則層層設問、循序漸進地引導學生說出答案，最后引出相關知識點。

在PBL教學模式下，教師應當結(jié)合學生知識程度和所選病例，提出切合實際的醫(yī)學問題，有助于培養(yǎng)學生正確的臨床思維并順利繪制思維導圖[10]。教師可以根據(jù)布盧姆學習的6個層次采取不同的提問形式[11]：①確定學生是否記住大課所學的基礎知識；②通過典型病例幫助學生理解所學的知識；③鼓勵和幫助學生用已學知識去解決臨床實際問題，比如：為了診斷多發(fā)性骨髓瘤所需要的檢查？血栓性血小板減少性紫癜(TTP)需要和哪些疾病鑒別？④讓學生應用所學的基礎及臨床知識分析病例，比如：為什么多發(fā)性骨髓瘤會出現(xiàn)貧血的表現(xiàn)？血管性血友病因子裂解酶(ADA- MTS13)在TTP的發(fā)病中起什么作用？⑤引導學生綜合所學的知識更全面地分析病例，比如：老年人球蛋白升高或骨痛應該做哪些檢查？可能患有哪些疾病?⑥鼓勵學生對病例的診斷和治療提出自己的看法，如該病例的診斷是否全面等。另外，為了獲得更好的教學效果，應該鼓勵學生對教師在教學過程中的教學措施提出自己的改進意見。

1.2.3考核方式PBL課后兩組均完成課堂測試，試題為客觀選擇題，滿分100分，閉卷考試。向?qū)嶒灲M發(fā)放調(diào)查問卷。

1.2.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，對兩組測試成績的計量資料采用組間t檢驗，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。問卷調(diào)查中，實驗組學生對思維導圖結(jié)合PBL教學法的認可程度采用頻數(shù)(百分比)表示。

2 結(jié)果

2.1以“多發(fā)性骨髓瘤(MM)”及“血栓性血小板減少性紫癜”為例，實驗組學生繪制的思維導圖(如圖1、圖2所示)。

圖1 多發(fā)性骨髓瘤(MM)診治的思維導圖

圖2 血栓性血小板減少性紫癜診治的思維導圖

2.1.1多發(fā)性骨髓瘤診治的思維導圖利用專業(yè)軟件3A Cloud編制，多發(fā)性骨髓瘤為中心詞匯，分別延伸出4個知識點，在治療方面又延伸出化療、造血干細胞移植、CAR-T治療等子類。各個知識點層次清晰、重點突出，用聯(lián)線指明相互之間的聯(lián)系以幫助記憶。

2.1.2血栓性血小板減少性紫癜診治的思維導圖利用Powerpoint軟件制作，主要幫助學生對病例中的臨床表現(xiàn)進行歸納總結(jié)，結(jié)合病理、影像學、分子生物學、實驗室檢查等，達到將基礎醫(yī)學與臨床教學相結(jié)合的目的，幫助學生加深對知識的理解，使所學知識更為系統(tǒng)化和條理化。

2.2兩組測試成績比較

兩組學生均完成了測試，無缺卷及空白試卷。比較兩組測試成績，實驗組成績(87.31±6.36)高于對照組(81.50±5.41)，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.012)。

2.3實驗組對思維導圖結(jié)合PBL教學法的評價

發(fā)放問卷32份，回收有效問卷32份，有效率為100%。調(diào)查結(jié)果顯示，實驗組對思維導圖結(jié)合PBL教學法評價較好，超過90%的學生認為有利于激發(fā)學習興趣，超過60%的學生認為有利于提高臨床思維能力(如表 1所示)。

表1學生對思維導圖結(jié)合PBL教學法的評價n(%)

項目名稱 好較好一般差激發(fā)學習興趣20(62.5)9(28.2)2(6.2)1(3.1)提高臨床思維能力22(68.8)7(21.9)2(6.2)1(3.1)加深理解和記憶21(65.6)6(18.8)3(9.4)2(6.2)增加學習負擔2(6.2)3(9.4)18(56.2)9(28.2)

3 討論

優(yōu)秀的案例能激發(fā)學生的求知欲，體現(xiàn)其要掌握的知識點，有助于其繪制思維導圖[12]。臨床血液系統(tǒng)疾病PBL的教案在保持原有教學大綱的基礎上，側(cè)重于相關基礎知識的深化鞏固和融會貫通，強調(diào)臨床知識的鞏固和積累[13]。案例撰寫是整個教學過程的重點環(huán)節(jié)，該科以臨床案例為藍本，經(jīng)教學小組討論修改，投入使用的案例包括再生障礙性貧血、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、急性細胞性白血病和血栓性血小板減少性紫癜等。在案例編寫中，還穿插社區(qū)醫(yī)學、醫(yī)學倫理、生命科學、預防醫(yī)學等醫(yī)學人文知識。

單純的PBL教學存在如效率不高、問題討論發(fā)散性和復雜性等問題[14]，增加了學生學習的負擔，容易打擊基礎薄弱學生的積極性，破壞知識的系統(tǒng)性等[15]。思維導圖作為一種學習策略，其優(yōu)勢恰恰在于生動形象、色彩豐富，能激發(fā)學習興趣，清晰的邏輯關系與線性脈絡使教學內(nèi)容更加易于理解、記憶。該研究說明思維導圖結(jié)合PBL教學法能夠取得更好的教學效果。分析原因，主要是思維導圖使知識結(jié)構(gòu)立體化、形象化，更利于學生短期記憶以及靈活應用。思維導圖通過提取討論主題的關鍵詞，將線性的文字材料轉(zhuǎn)變?yōu)閳D文并茂的層級圖，使相關知識點之間的關系一目了然，激發(fā)了學生的學習樂趣，同時，也啟發(fā)了學生的思路，提高了學生收集所需資料的效率和對相關知識點的記憶能力。思維導圖是整理知識和歸納總結(jié)的高效學習工具，能在較短時間內(nèi)做大量資料整合。

通過對實驗組問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)學生認為思維導圖結(jié)合PBL教學法能夠激發(fā)學習興趣，提高對問題的分析、解決能力。另外，有超過84%的學生認為，該教學模式會不同程度地增加學習負擔。原因如下：①學生知識儲備不足，難以有效融合相關知識點；②學生學習任務重、課程多、課時短。

思維導圖結(jié)合PBL教學法既培養(yǎng)了學生的主動學習能力和創(chuàng)新能力，又彌補了PBL教學中知識結(jié)構(gòu)不完整、效率不高的不足。思維導圖結(jié)合PBL教學模式，充分調(diào)動了學生的積極性，也充分利用了左右腦的記憶能力及發(fā)散思維能力，既可提高學習效率，又可加深思考問題的廣度和深度。實踐表明，在血液病學教學中應用思維導圖結(jié)合PBL，通過突顯知識脈絡的內(nèi)在邏輯性，激發(fā)學生學習興趣，提高其學習積極性，加深對知識的理解，帶教效果良好，有利于教學質(zhì)量的提高。