朱共元 司丕成 黃 勇 徐建國

暨南大學(xué)附屬河源市人民醫(yī)院普通外科(517000)

背景：老年潰瘍穿孔患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高，既往缺乏有效的預(yù)測方法。營養(yǎng)風(fēng)險評估通過給予有營養(yǎng)風(fēng)險的患者營養(yǎng)支持治療，可改善臨床結(jié)局，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。目的：探討營養(yǎng)風(fēng)險評估對老年胃十二指腸潰瘍穿孔患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值。方法：選取2015年1月—2017年12月暨南大學(xué)附屬河源市人民醫(yī)院的100例老年胃十二指腸潰瘍穿孔患者，分別采用NRS-2002評分、SGA評分進行營養(yǎng)風(fēng)險評估，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并采用多因素Logistic回歸分析探討術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。結(jié)果：NRS-2002評分示無營養(yǎng)風(fēng)險37例，具有營養(yǎng)風(fēng)險63例;SGA評分示無營養(yǎng)不良41例，中度營養(yǎng)不良32例，重度營養(yǎng)不良27例。兩組無營養(yǎng)不良/營養(yǎng)風(fēng)險比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。共21例患者發(fā)生不同程度的并發(fā)癥。NRS-2002、SGA評分與嚴重并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥的發(fā)生率相關(guān)(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，NRS-2002、SGA評分均為老年胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素(P<0.05)。結(jié)論：NRS-2002評分和SGA評分均可評估老年胃十二指腸潰瘍穿孔患者的營養(yǎng)不良狀況，且與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)，可用于預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

胃十二指腸潰瘍?yōu)榕R床常見的外科急腹癥之一，多數(shù)患者需接受手術(shù)治療。但由于老年胃十二指腸潰瘍穿孔患者術(shù)前長期罹患基礎(chǔ)疾病，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，術(shù)中麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激的影響以及術(shù)后長時間常規(guī)禁食，可導(dǎo)致患者發(fā)生較嚴重的負氮平衡。術(shù)后給予合理的營養(yǎng)支持治療，不僅可改善患者的機體代謝狀況，糾正負氮平衡，也利于胃腸切口的愈合[1-2]。2002年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)發(fā)布了營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具NRS-2002[3]，目前已用于住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險評估，但在老年胃十二指腸潰瘍穿孔中的應(yīng)用尚不多見。本研究通過采用兩種不同的評分方法評估100例老年胃十二指腸潰瘍穿孔患者的營養(yǎng)風(fēng)險，旨在探討營養(yǎng)風(fēng)險評估對患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值。

對象與方法

一、一般資料

選取2015年1月—2017年12月暨南大學(xué)附屬河源市人民醫(yī)院收治的100例老年胃十二指腸潰瘍穿孔患者，其中男58例，女42例；年齡60～85歲，平均(65.82±8.15)歲；穿孔至就診的時間1～12 h，平均(6.52±0.84) h。既往有反復(fù)上腹部疼痛史82例；潰瘍病史68例；入院時均有程度不同的急性腹痛、腹膜刺激征，肝濁音界縮小或消失86例，腸鳴音消失70例，腹部立位X線檢查提示膈下游離氣體87例。穿孔位置位于胃竇前壁33例，后壁2例，十二指腸前壁65例。穿孔直徑<1 cm者68例，1～2 cm 27例，>2 cm 5例。

二、納入標準與排除標準

1. 納入標準：①胃十二指腸潰瘍穿孔行單純穿孔縫合術(shù)/徹底性潰瘍手術(shù)治療者；②病歷資料中有完整的NRS-2002評分表、醫(yī)囑單和術(shù)后恢復(fù)情況；③患者一般情況良好，可耐受手術(shù)治療；④穿孔時間<12 h，無嚴重腹腔感染；⑤所有患者均自愿簽署知情同意書。

2. 排除標準：①合并心、肝、腎等臟器嚴重疾??；②合并幽門瘢痕狹窄，或穿孔修補術(shù)后易出現(xiàn)幽門狹窄；③病歷資料不全，無NRS-2002評分和相關(guān)記錄，缺少營養(yǎng)支持記錄和術(shù)后記錄不詳盡者。

三、營養(yǎng)風(fēng)險評估

1. NRS-2002評分[3]：入院24 h內(nèi)行NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查，包括疾病嚴重程度、營養(yǎng)狀況受損、年齡。①疾病嚴重程度評分：1分，患者虛弱但無需臥床，蛋白質(zhì)需要量略有增加，可通過口服和補液來補充；2分，需臥床，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但仍可通過營養(yǎng)支持得到補充；3分，患者需機械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加，且無法被營養(yǎng)支持彌補，但可通過營養(yǎng)支持使蛋白質(zhì)分解減少。②營養(yǎng)狀況受損評分：取體質(zhì)量評分、進食評分和體重指數(shù)(BMI)3項中任一項的最高值作為營養(yǎng)狀況受損評分。體質(zhì)量評分：3分，1個月內(nèi)體質(zhì)量下降>5%；2分，2個月內(nèi)體質(zhì)量下降>5%；1分，3個月內(nèi)體質(zhì)量下降>5%。進食評分：1分，近1周內(nèi)進食量較前減少25%～50%；2分，減少51%～75%；3分，減少76%～100%。BMI評分：3分，<18.5 kg/m2；0分，≥18.5 kg/m2。③年齡評分：1分，年齡≥70歲；0分，<70歲?？傇u分為3項評分之和(0～7分)，0分，無營養(yǎng)風(fēng)險；≥3分，有營養(yǎng)不足，需跟進患者的臨床情況，制定個性化的營養(yǎng)計劃，并給予營養(yǎng)支持治療；1～2分，存在營養(yǎng)風(fēng)險，需每周進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，并給予早期營養(yǎng)飲食指導(dǎo)。

2. SGA評分[4]：包含8項指標，分別為近2周體質(zhì)量變化、進食習(xí)慣、胃腸道癥狀和體征、活動能力、對內(nèi)外環(huán)境的應(yīng)激反應(yīng)、肌肉消耗程度、肱三頭肌皮褶厚度以及踝部是否水腫及其情況。每一指標分為A、B、C 3個等級，5項及以上指標達C級或B級，可判定為重度或中度營養(yǎng)不良。

四、術(shù)后并發(fā)癥

記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥的分級參考Clavien-Dindo分級標準[5]，其中Ⅰ級、Ⅱ級為輕微并發(fā)癥，Ⅲ～Ⅴ級為嚴重并發(fā)癥。感染性并發(fā)癥需經(jīng)分泌物、體液等細菌培養(yǎng)輔助檢查證實，系指肺部、尿路、手術(shù)部位、腹腔感染等器官/系統(tǒng)細菌培養(yǎng)或病毒檢測陽性。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者營養(yǎng)狀況

NRS-2002評分結(jié)果顯示，無營養(yǎng)風(fēng)險37例，具有營養(yǎng)風(fēng)險63例；SGA評分結(jié)果顯示，無營養(yǎng)不良41例，中度營養(yǎng)不良32例，重度營養(yǎng)不良27例；兩種評分方法的無營養(yǎng)不良/營養(yǎng)風(fēng)險比例相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.337，P>0.05)。

二、術(shù)后并發(fā)癥情況

共21例發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，發(fā)生率為21.0%。其中并發(fā)癥分級Ⅰ級3例，Ⅱ級13例，Ⅲ級2例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例，嚴重并發(fā)癥(Ⅲ～Ⅴ級)發(fā)生率為23.8%。感染性并發(fā)癥12例，包括肺部感染3例，尿路感染1例，手術(shù)部位感染3例，腹腔感染5例；非感染性并發(fā)癥9例，其中吻合口瘺3例，術(shù)后出血3例，深靜脈血栓2例，切口疝1例。

三、術(shù)前營養(yǎng)狀況與并發(fā)癥的關(guān)系

NRS-2002、SGA評分與嚴重并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥的發(fā)生均相關(guān)(P<0.05)(表1)。

四、術(shù)后并發(fā)癥的危險因素分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，NRS-2002、SGA評分均為老年胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素(表2)。

討 論

臨床研究[6-7]顯示，30%～80%的胃十二指腸潰瘍穿孔患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，尤以老年患者更為常見。潰瘍穿孔時，大量胃液、腸液流至腹腔，細菌大量繁殖，使代謝率增加，患者出現(xiàn)以低蛋白綜合征、高分解代謝為特征的應(yīng)激反應(yīng)[8]。進一步引起蛋白合成減少，分解代謝增加，加劇蛋白質(zhì)的丟失，增加敗血癥并發(fā)癥的風(fēng)險[9]。本組100例老年胃十二指腸潰瘍穿孔患者中，SGA評分示59例存在營養(yǎng)不良，NRS-2002評分示63例存在營養(yǎng)風(fēng)險。說明老年胃十二指腸潰瘍穿孔患者的營養(yǎng)不良、營養(yǎng)風(fēng)險問題較為普遍。臨床研究[10]顯示，存在營養(yǎng)風(fēng)險者的住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均顯著高于無營養(yǎng)風(fēng)險患者。分析原因可能為：術(shù)前營養(yǎng)不良使機體蛋白質(zhì)消耗增加，術(shù)后恢復(fù)期以分解代謝為主，使患者出現(xiàn)負氮平衡、低蛋白血癥、免疫力下降、切口延遲愈合等，從而使感染、吻合口瘺、術(shù)后出血、深靜脈血栓、切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生率升高。如何在術(shù)前預(yù)測潰瘍穿孔患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險，并給予適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期營養(yǎng)支持，對促進患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

NRS-2002評分和SGA評分均為臨床常用的營養(yǎng)風(fēng)險評估工具，其中SGA通過病史和臨床表現(xiàn)進行評估，該方法最早用于患者術(shù)前的營養(yǎng)評估以及術(shù)后發(fā)生感染可能性的預(yù)測[11]，為目前最常用的評價腫瘤營養(yǎng)不良的工具之一。Gundogdu等[12]采用SGA評估消化道腫瘤患者的營養(yǎng)狀況顯示，SGA評估營養(yǎng)良好者軀體功能、疲乏、惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、食欲喪失、整體健康狀況、生活質(zhì)量評分均顯著優(yōu)于營養(yǎng)不良者。SGA評分中的上臂肌圍測定、BMI等量化指標同樣也可反映胃十二指腸潰瘍穿孔患者的營養(yǎng)狀況[13-14]，間接反映體內(nèi)蛋白質(zhì)儲存水平。但由于SGA評分很大程度上依賴于評價者對相關(guān)指標的主觀判斷，缺乏客觀評價標準，需由經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師進行仔細評估，方可獲得準確的評估結(jié)果。

表1 術(shù)前營養(yǎng)狀況與并發(fā)癥的關(guān)系 n (%)

表2 術(shù)后并發(fā)癥的Logistic回歸分析

NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險評分系統(tǒng)在2002年已被ESPEN推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的首選工具。我國亦推薦NRS-2000評分對成年住院患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。陳偉等[15]將NRS-2002評分用于我國臨床的可行性進行研究，結(jié)果顯示NRS-2002評分具有良好的適應(yīng)性。有研究指出，NRS-2002評分預(yù)測頭頸部腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險的特異性、敏感性優(yōu)于其他篩查工具[16]。本研究以NRS-2002評分進行評估發(fā)現(xiàn)，63例老年胃十二指腸潰瘍穿孔患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于無營養(yǎng)風(fēng)險者。多因素回歸分析結(jié)果顯示，NRS-2002、SGA評分均為老年胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。Guo等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，NRS-2002評分≥3分為胃癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測因素。

綜上所述，NRS-2002評分、SGA評分均可評估老年胃十二指腸潰瘍穿孔患者的營養(yǎng)不良狀況，且NRS-2002、SGA評分與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)，可用于預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。