劉露陽，楊朝雯，劉蓬倩，成柯君，李 亮，楊 軍

核與輻射突發(fā)事件是指突然發(fā)生的、由放射性物質(zhì)或其他放射源造成或可能造成嚴重影響公共健康的緊急事件[1]。由于放射性物質(zhì)破壞隱蔽性極強且致傷效應(yīng)多樣，這就決定了現(xiàn)場核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援工作存在著傷情類別復(fù)雜、處置難度大、防護要求高、不確定因素多、事態(tài)緊急性強等諸多難點[2]。做好輻射的偵檢是應(yīng)急救援工作得以安全開展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對于保護救援人員自身安全和為受照傷員提供診治依據(jù)，以及劃定區(qū)域控制污染擴散等方面，都具有重要意義，需貫穿于應(yīng)急救援的整個過程。

解放軍第二0 六醫(yī)院在參加上級單位組織的“真核背景”救援演習(xí)任務(wù)時，本著最合理攜帶物資、最優(yōu)化編組人員、力爭最短時間、盡最高效施救的原則，在接到上級抽組我院核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊（以下簡稱“我隊”）的命令后機動前出，執(zhí)行并檢驗了現(xiàn)場偵檢、快速分類、去污洗消、醫(yī)療救治和傷員后送等五個科目。現(xiàn)就我隊此次核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的現(xiàn)場演練與日常實踐總結(jié)，探討核應(yīng)急現(xiàn)場救援中輻射偵檢的主要任務(wù)、流程分解和注意事項等要素，以期對現(xiàn)階段核醫(yī)學(xué)救援研究和發(fā)展提供一定參考。

1 輻射偵檢的主要任務(wù)與人員裝備

核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援與其他救援的根本區(qū)別在于輻射，對于輻射的偵檢是一項特殊的工作，其工作范疇不僅僅局限于偵檢組，最好每個組室都能在現(xiàn)有條件下展開測量并合理評估[3]，形成全要素全過程的“大偵檢”環(huán)節(jié)。表1 所示即我隊各組室配備的偵檢設(shè)備、人員及相關(guān)器材，主要擔(dān)負著：（1）通過有效測量，確定并劃設(shè)展開區(qū)域；（2）對展開區(qū)域輻射水平與風(fēng)速風(fēng)向等要素實時監(jiān)測；（3）確定傷員污染程度，給出針對性建議；（4）給出合理防護建議，確定救援停留時間；（5）對傷員進行表面污染檢測；（6）對去污洗消效果給予評價；（7）對鼻咽拭子、食品水源等樣本進行采樣；（8）撤收時的相關(guān)檢測與污染控制等任務(wù)[4,5]。

2 輻射偵檢流程分解及我隊經(jīng)驗

2.1 展開區(qū)域劃分

2.1.1 測量環(huán)境劑量率與風(fēng)速風(fēng)向 測量中，可將伽馬中子巡測儀系于腰間，保證設(shè)備使用安全的同時，又可滿足環(huán)境檢測距地表約1 m 的高度要求。此外，風(fēng)速風(fēng)向儀在使用中需盡可能垂直握持并舉過頭頂，待穩(wěn)定后讀取數(shù)據(jù)。

2.1.2 匯報并提出展開與防護建議 測量后需向指揮組報告，根據(jù)風(fēng)速風(fēng)向與環(huán)境劑量率的高低，對救援隊展開方位及救援人員應(yīng)采取的防護級別提出建議，并以閾值限制理論為基礎(chǔ)向上級建議救援停留時間。

根據(jù)國際原子能機構(gòu)（International Atomic Energy Agency，IAEA）規(guī)定，救援隊通常應(yīng)位于事故點的上/側(cè)上風(fēng)向、實時環(huán)境劑量率10 ～100 μSv/h的溫區(qū)展開，核應(yīng)急人員一般情況的閾值限制為累積有效劑量不超過50 mSv[6,7]，此時人員應(yīng)采取C 級防護。當執(zhí)行重大救援任務(wù)或其他顯著利大于弊的情況，以及處于次生核災(zāi)害等特殊環(huán)境下，人員防護與閾值限制等應(yīng)按戰(zhàn)時條件下的上級指令給予控制[8]。

2.1.3 初步劃分三區(qū)，引導(dǎo)車輛入場 我隊采用密度與自重較大的高亮PVC 晶格帶貼地劃分三區(qū)。該晶格帶不易被吹動且辨識度高、夜間具備醒目的反光。以“三線法”，紅線區(qū)分待救援-救援區(qū)；橙線區(qū)分污染-緩沖區(qū)；綠線區(qū)分緩沖-清潔區(qū)，如圖1 所示。明確區(qū)域后，各組室及車輛即可快速定位和提升效率。

圖1 “三線法”場地初步劃分

2.1.4 區(qū)域細化，通道鋪設(shè) 在救援隊展開的同時，偵檢組結(jié)合各組室實際位置及場地地形，合理將區(qū)域細化，并使用PVC 地革鋪設(shè)通道。在適當?shù)膲耗_及固定后，場地區(qū)域劃分完畢。此時，我隊的展開布局由圖1 演變?yōu)閳D2 所示。此方式不受展開區(qū)域地質(zhì)土質(zhì)等因素的影響限制，可在較為厚重的防護狀態(tài)下為救援隊員節(jié)省體力。經(jīng)實踐，我隊以“三線初分-鋪標細化”的方式照比全程地釘拉線的普通做法可節(jié)約11～16 min。

2.2 報警閾值設(shè)置

2.2.1 確定輻射本底 通常以Background 模式測量，以五點法選取本底測量點并逐點行進測量。本底的確定至少需重復(fù)測量三次，取平均值。

2.2.2 設(shè)置報警閾值 報警閾值一般通過MeasurementParameter 或Alert 模式設(shè)置，目前多數(shù)表面污染的檢測設(shè)備以每秒計數(shù)率（Counting per second, CPS）為單位，一般以本底的2～5 倍判定為輕度污染，5～10 倍為中度污染，10～20 倍為重度污染，20 倍以上為極重度污染。我隊一般以Gross 模式并將其設(shè)置為2 倍本底。

表1 我隊前出攜帶的輻射偵檢相關(guān)器材

圖2 核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊展開布局

需注意的是，目前對表面污染的控制和干預(yù)通常以國際單位放射性比活度（核素已知時）的值為主要依據(jù)[9]，而CPS 則是一個非法定的計量單位。但在面對嚴峻的救援形式、復(fù)雜的核素成分時，CPS 值的變化可作為判別污染的可靠依據(jù)。CPS 值的測量受探測面積、探測效率等因素影響，不同刻度、不同型號設(shè)備的CPS值極有可能相差較大。因此，CPS 通常不可跨設(shè)備型號比較，更不可將其與放射性活度Bq 相等價。我隊在以CPS 為單位記錄污染或填寫文書時，通常在記錄值后以括號形式對當前本底與測量設(shè)備加以標注，例如“200 CPS（150 CPS，LB-124）”。

2.3 傷員的外污染檢測

2.3.1 門式射線檢測儀初篩 這不僅是一項偵檢工作，也是檢傷分類的第一關(guān)，我隊遵循“以重傷為優(yōu)先、傷情與污染并重”的原則。

危重傷員以救命為主，屬于“第一優(yōu)先”?？紤]到該類傷員大多數(shù)為擔(dān)架傷員且傷情緊迫，行進中垂向過門也存在諸多不便。因此，危重傷員無需通過門式初篩，第一時間以專用路徑優(yōu)先救治并及時后送。如條件允許，可在救治或后送等環(huán)節(jié)進行的同時，由相關(guān)組室檢測并去污。

非重傷傷員需逐個通過門式檢測儀的初篩。門式檢測儀通常以本底值開方的7～14 倍作為默認的凈值報警閾，且具備醒目的聲光報警功能，但其左右門柱探測器間距較大。過門時如遇其報警，我隊即認為該傷員存在有一定程度且不容忽視的污染，賦予該傷員“條件優(yōu)先”，即優(yōu)先給予衣物更換、拭子采集、全身表面污染掃查等處置。對于門式檢測儀未報警的非重傷傷員，考慮到純α 及低能β 核素等污染的可能性，同樣需進行衣物更換、拭子采集，以及對重點部位進行表面污染掃查等處置，無外傷人員的污染初篩參照非重傷傷員。

2.3.2 表面污染檢測儀細查 該環(huán)節(jié)主要針對初篩后的兩種情況：如門式檢測儀報警，更換衣物后給予全身細查；如門式檢測儀未報警，更換衣物后給予重點部位細查。對于全身檢測，需按國標或軍標（圖3、圖4）規(guī)定的走棒路線執(zhí)行。傷口、毛發(fā)、面部、手掌、足底等外露及褶皺部位屬于重點部位。表面污染檢測儀在使用中需將探測窗距體表約1 cm，移動速度3～5 cm/s，如檢測體表α 粒子，則需探測窗距體表0.5 cm，注意不要接觸。掃查后，將污染部位、污染程度等信息在傷票上明確標注。如必要或在條件允許的情況下，可通過設(shè)備的核素庫對污染處核素識別，以便后續(xù)采取針對性的洗消和給藥等救治措施。

圖3 “GBZ/T 216-2009 規(guī)定的檢測順序

圖4 軍標中表面污染的檢測順序

2.3.3 洗后表面污染再檢測 這是評價洗消效果必不可少的工作，一般在洗消車/洗消帳篷后室進行，洗后重點檢測傷票標注的污染部位及污染部位旁的褶皺等處。然而，將體表的放射性污染完全去除是困難的，少量放射性物質(zhì)會殘留在皮膚表面（如角質(zhì)層），為避免過度洗消可能導(dǎo)致的皮膚受損，繼而增加放射性物質(zhì)由傷口進入體內(nèi)的危險，一般如3 次重復(fù)洗消后污染水平仍不達標者，應(yīng)停止洗消并給予帶污后送等合理處置[10]。

2.4 鼻咽拭子檢測

2.4.1 生物樣本的采集 傷員在檢傷分類的過程中需對鼻咽等部位進行拭子采集。為便于采集且提高采集效率，可事先將拭子或棉簽蘸水濕潤。采樣后，根據(jù)采集部位不同，可分別封裝于預(yù)案設(shè)定的不同管頭顏色的拭子管內(nèi)，做好信息標記并及時送檢。

2.4.2 快速檢測與留樣 拭子送檢箱經(jīng)洗消去污后，送至醫(yī)療保障組進行檢測?；趯Ｓ檬米訖z測設(shè)備便攜性不佳等限制因素的考慮，我隊通過返廠改裝，將Como170 型表面污染檢測儀配置了拭子檢測架。該檢測架主體為鉛材質(zhì)，可屏蔽外界對架內(nèi)托盤的輻射干擾，搭配主機后可通過insert sample 功能對鼻咽拭子給予快速分析，并于必要時進行核素識別。但由于采樣及吸入所造成的不確定性，樣品的放射性核素活度和攝入量之間對應(yīng)關(guān)系分散性很大[11]，拭子檢測結(jié)論“contamination”或“no contamination”僅對現(xiàn)場條件下快速判別是否存在放射性核素攝入（內(nèi)污染）提供一定價值的參考。

2.5 展開地域監(jiān)測 展開地域極有可能隨著煙羽的擴散、風(fēng)向的改變及受污染人員的流動等因素遭受污染或二次污染。因此，在救援的同時，偵檢組需對展開地域的環(huán)境劑量率和風(fēng)速風(fēng)向給予持續(xù)性監(jiān)測。由于我隊的污染區(qū)與事故地點的直線距離最近、人員流動較大，故而我隊將實時監(jiān)測的重點放在污染區(qū)。如發(fā)現(xiàn)風(fēng)向突然改變和/或劑量率水平異常升高時，應(yīng)立即向指揮組報告并提出應(yīng)急區(qū)域調(diào)整的建議[12]。另外，考慮到眾多不確定因素及低空與高空風(fēng)向可能存在的偏差，在做好環(huán)境監(jiān)測的同時，需注重與環(huán)境和氣象等部門的聯(lián)系，以便準確掌握和預(yù)測區(qū)域污染情況及污染推進速度等關(guān)鍵信息，有效減少人員暴露時間[13]。

2.6 食品水源等檢測 對于完整測定食品、水源、土壤及其他食物鏈相關(guān)環(huán)節(jié)中的放射性核素及活度，其預(yù)處理程序復(fù)雜、所需試劑眾多、檢測儀器貴重且日常使用率低[14,15]。因此，我隊在食品水源等的偵檢中，做好樣品采集并送檢至專業(yè)機構(gòu)的同時，在現(xiàn)有裝備條件下，例如通過與同類食品和水源等做對比或利用儀器Tot Bq 等測量方式，得出具有一定參考價值的初步檢測結(jié)果。

2.6 撤收污染再檢測 撤收時，需再次對展開地域進行劑量率測量，以確認展開地域是否繼發(fā)污染并確定人員撤離的清潔路線。如存在二次污染，需對污染區(qū)域加以標記。對確需保留的設(shè)備或裝具確定是否去污及去污是否達標，對其他醫(yī)療垃圾及放射性廢物做好封裝與標記后，將明細情況報告指揮組。所有救援人員同樣需要進行污染檢測以確定是否去污洗消，偵檢人員與洗消人員在做好污染的自檢互檢后，最后登車并報告。

3 輻射偵檢的總結(jié)思考與意見建議

3.1 偵檢設(shè)備的操作使用方面 對救援中偵檢設(shè)備的使用，我們總結(jié)了5R 原則，即：在正確的自身防護下，持正確且有效的設(shè)備與探頭，以正確的測量模式與方法，用正確且恰當?shù)挠嬃繂挝唬_的讀取并記錄。表面污染檢測是全隊工作的一個重難點，極為考驗?zāi)土w力，需嚴格掌握好速度與距離等要求。中國核動力研究設(shè)計院一所的許藎等[16]的實驗研究表明，當體表檢測的距離由1 cm 變化至1.2 cm 時，β 粒子的前后測量偏差＞7%。我隊在某次實源訓(xùn)練中，也曾出現(xiàn)過因偵檢人員體力不支、動作變形、檢測距離拉大而對模擬傷員攜帶的一枚豁免釷源未及時檢出的情況。再者，需注意其探測窗部位的鋁箔非常單薄、極易破損，曾有某隊在操作訓(xùn)練時，因鋁箔劃破而造成讀數(shù)爆表的情況。另外，該類設(shè)備多數(shù)配備了金屬的探測窗蓋板，在提供一定保護的同時，更可通過蓋板的一開一合，實現(xiàn)對α、β、γ 的分別測量。在檢測過程中，需注意探測窗中心與四周存在活度響應(yīng)不均的問題，如對傷口或小塊污染給予測量，最好外接專用的傷口探頭以保證準確性。

我想到那個小鎮(zhèn)上的一隅。一棟兩層樓的紅磚瓦房，屋后是一片青山，滿山的樟樹，郁郁蔥蔥，間雜著青青的翠竹，有白鷺在叢中飛翔。山腳下一畦菜地，菜地邊有一株孤獨的桃樹寂寞地開著。

此外，表面污染檢測儀等偵檢設(shè)備尚無專用的配套防護裝具[17]，目前普遍的做法是將探測窗以外區(qū)域以塑料薄膜包裹，盡量防止污染，影響后續(xù)使用。我隊計劃以杜邦Tyvek 特衛(wèi)強面料，內(nèi)包裹碳纖維PTC 加熱膜、鋰電池及高密度保暖層，以解決我隊地處東北寒區(qū)，冬季-30℃極端氣候條件下，設(shè)備無法開機和使用的問題。

3.2 偵檢設(shè)備的管理維護方面 核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援物資有著一定的特殊性，其有效保障主要體現(xiàn)為數(shù)量與質(zhì)量的保證，須加強對核應(yīng)急醫(yī)療物資的有效管理，完善制度、嚴格監(jiān)管[18]。輻射偵檢工作主要依靠相應(yīng)的偵檢設(shè)備才能有效開展，在偵檢設(shè)備的管理、存放、保養(yǎng)等環(huán)節(jié)，建議采用物資管理“四定法”[19]，即：（1）定期檢查。尤其在設(shè)備入庫后，需定期檢查其運行與測量的穩(wěn)定情況，保證開機率的同時定期對設(shè)備充放電，并做好存儲環(huán)境溫濕度等條件的檢查。（2）定人管理。本著使用者即管理者的原則，強化人員愛裝意識，確保萬無一失。（3）定點放置。無論前出救援還是日常保管，都需做好設(shè)備的定點定位，做到物有其位、按位取放、用后歸位、一目了然。（4）定標校準。輻射偵檢設(shè)備應(yīng)每年校準1 次并定期給予保養(yǎng)，在使用前后需做好設(shè)備質(zhì)量控制檢查[20]。另外，由于偵檢設(shè)備存在一定的易損性等問題，如有條件可對設(shè)備做戰(zhàn)儲備份。

3.3 辯證看待輻射方面 如若處在真實的核應(yīng)急救援現(xiàn)場，面臨著人員污染程度不同、傷情傷類各異和情緒心態(tài)波動等復(fù)雜局面，這時最關(guān)鍵的就是盡可能在“傷情-污染-所需時間”上取得平衡。輻射固然會對受污人員造成不同程度的損傷，但要辯證看待，切莫唯輻射論。如傷員無嚴重污染或未經(jīng)大劑量照射，此時的輻射照比傷情可能并不足以致命；也可能傷員僅為小傷口輕污染，但核素的金屬毒性遠大于其放射毒性而導(dǎo)致嚴重后果等。諸如此類情況，就要求核應(yīng)急救援人員在實際工作中將救援流程與靈活處理相結(jié)合，在遵循原則的基礎(chǔ)上依情而論，以確定每名傷員偵檢、洗消、救治的先后[21]。

另外，如同兒童的“白大褂恐慌”一樣，當傷員看到全副武裝的救援人員時，很可能在心理上產(chǎn)生一定的緊張與焦慮，進而轉(zhuǎn)化為抵觸與恐懼。因此，建議從接觸傷員的第一關(guān)偵檢開始，即形成“有形偵檢+無形疏導(dǎo)”的模式?？捎诰仍藛T胸前位置粘貼不同表情的微笑標貼，以暖色調(diào)、低色差對救援物品進行外觀的處理，并以溝通、手勢等，傳遞積極樂觀、嚴肅活潑的心理暗示，有助于傷員情緒的舒緩。

3.4 救援人員的崗位能力方面 救援隊中除麻醉、超聲、檢驗等個別崗位外，大部分醫(yī)技護人員可按專業(yè)類別，定期進行合理的崗位輪換及隊內(nèi)外的人員輪換，排出不同的“首發(fā)陣容”，從而以不同的視角發(fā)現(xiàn)問題，提高全員對核應(yīng)急救援的整體認知。在我隊接下來的訓(xùn)練中，計劃以模擬考核的方式，檢驗輪換陣容的展開與救援能力，并通過合理的輪換提高人員全面性，強化各崗位人員的儲備厚度。

此外，通過開展專題講座、資料印發(fā)、設(shè)備現(xiàn)場講解、專科進修等多種方式將基礎(chǔ)理論與實戰(zhàn)救援相結(jié)合[22]，在借鑒其他隊伍理念與做法的同時，強化自身核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的技術(shù)能力。

3.5 偵檢工作的交接對接方面 核事故醫(yī)學(xué)救援中，應(yīng)高度重視軍地協(xié)同，尤其是信息聯(lián)通、作業(yè)聯(lián)動、力量互補[23,24]。盡管我隊的預(yù)案在救援隊展開前、環(huán)境監(jiān)測過程中及撤收后污染廢物處理等方面都一一羅列，但整個救援過程中同防化、疾控、環(huán)境及治安等力量在保障協(xié)同、樣本送檢、醫(yī)療后送、工作對接等方面還僅停留在字面。未對突發(fā)、緊急甚至戰(zhàn)時條件下的順暢協(xié)同、信息共享等方面做出有效的模擬演練。

為規(guī)范化救治流程，應(yīng)通過設(shè)置少量、批量、大批量的放射損傷傷員進行全流程反復(fù)演練，細摳并糾正流程中每一個環(huán)節(jié)[25]。因此，偵檢工作除保證偵檢質(zhì)量外，還需注重同組室內(nèi)與組室間的交接，對傷標傷票中的輻射檢測部分信息及時完善，避免傷病員在隊內(nèi)分流時，出現(xiàn)重復(fù)偵檢、過度偵檢、甚至漏偵檢和錯誤偵檢等情況。

我隊通常進行20～50 名批量傷員的全流程演練或2～8 名復(fù)合傷傷員的各組室工作細節(jié)考察。但救援工作中，存在著實用性有待提高、實戰(zhàn)氛圍有待強化渲染、展開速度較慢、上下級及組室間溝通脫節(jié)、特情應(yīng)對不合理、防護裝具穿戴質(zhì)量隨時間降低、氣態(tài)性核素過濾罐配備不足、各類藥材攜帶品量有待調(diào)整、水電供應(yīng)保障間斷、隊員體能儲備不夠、傷員信息查對不嚴、傷票拿錯、耗時過長導(dǎo)致的傷員就診容忍度降低、對ASD/PTSD 且污染傷員如何更合理處置、嚴重受照但污染較輕傷員易漏診漏查等問題。偵檢工作中，未對輻射偵檢的最大通過效能給予檢驗、設(shè)備的使用與設(shè)置還存在忙中出錯的現(xiàn)象，也未對本底發(fā)生變化的測量數(shù)據(jù)給予現(xiàn)場質(zhì)控。

核事故應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援是一項復(fù)雜的系統(tǒng)性行動，既要求業(yè)務(wù)能力，也需要預(yù)案制訂、設(shè)備保障、心理疏導(dǎo)等一系列內(nèi)容[26]。本文僅初步對我隊在現(xiàn)場輻射偵檢方面進行總結(jié)與思考，下一步將繼續(xù)通過實戰(zhàn)性訓(xùn)練，對輻射偵檢工作的設(shè)備模塊化、人員最優(yōu)化、數(shù)據(jù)信息化、制度規(guī)范化、對接無縫化等方面進行深入探究，對存在的問題與不足之處進行有效且務(wù)實的整改，為應(yīng)對核與輻射突發(fā)事件做好應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援準備。