陳偉琴，蘇桂燕

血液凈化是將患者血液引出體外后運用凈化裝置除去血液中某些致病物質后，達到凈化血液、治療疾病的目的[1]。隨著醫(yī)學技術的不斷進步，血液凈化技術已從單純治療腎臟疾病領域發(fā)展到所有利用體外循環(huán)治療疾病的各個領域，如多臟器衰竭、敗血癥、藥物中毒、重癥外傷、燒傷等，但是在兒科領域起步較晚[2]。近年來隨著兒科重癥醫(yī)學科的建立，重癥患兒的救治工作也得以發(fā)展，血液凈化技術在兒科領域也得到推廣[3]。連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）是血液凈化的一種模式，是連續(xù)、緩慢地清除體內過多水分和溶質治療方式的總稱，在改善危重患兒預后方面效果顯著，因此得到廣泛推廣。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）是CBP 的一種治療方式，通過對流原理模擬腎小球濾過功能，清除大、中、小分子溶質[4]。隨著研究的不斷深入及臨床應用更加廣泛，其相關并發(fā)癥發(fā)生情況也成為醫(yī)護人員關注的焦點。筆者通過回顧性分析泉州市兒童醫(yī)院·婦幼保健院重癥醫(yī)學科重癥患兒情況，分析了并發(fā)癥的發(fā)生原因，并探討防范措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017-06 至2018-06 我科室診治的危重患兒56 例，對其資料進行回顧性分析。所有患兒均符合CBP 治療指征，且監(jiān)護人同意患兒接受CBP 治療。其中男31 例，女25 例；年齡1 個月～14歲，平均（6.85±2.01）歲；體重4.50～57.00 kg，平均（38.04±4.36）kg。

1.2 CVVH 操作步驟 所有患兒根據(jù)病情診斷給予對癥處理后完善電解質、血常規(guī)、凝血及血氣分析，股靜脈置管后給予肝素0.3 mg/kg。準備好所有物品后，打開機器費森尤斯，選用CVVH 模式，檢查管路安裝情況，進行預充，血流速度根據(jù)患兒血流動力學狀態(tài)設置，一般為1～10 ml/（kg/min），常用流速為新生兒20～30 ml/min，嬰幼 兒20～40 ml/min，＜20 kg 兒 童50～75 ml/min，＞20 kg 兒童75～100 ml/min。透析液流量為20～35 ml/（kg/h），置換液量與透析液比例為1：1。追加肝素（0.9%氯化鈉注射液18 ml+肝素鈉2 ml）以1～2 ml/h 泵入。遵醫(yī)囑設置安全參數(shù)后進行治療。

1.3 護理措施

1.3.1 嚴密觀察患兒生命體征 記錄患兒體溫、血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度及瞳孔反應等，記錄出入量。上機治療前血壓降低，進行體外預充。治療中若出現(xiàn)低血壓，應降低血流速度，擴充血容量[5]。

1.3.2 常規(guī)護理措施 做好抗凝預防和護理，防止血液凈化管路和濾器凝血，維持血液通路通暢，定期監(jiān)測患兒凝血功能，根據(jù)結果調整抗凝劑劑量。治療中血液濾過大量消耗熱能，患兒體溫較低，常規(guī)給予加蓋被褥保暖，必要時使用升溫毯[6]。

1.3.3 保證機器正常運轉 切忌因處理報警讓血泵停轉，以免造成凝血。向大孩子講解此項治療的重要性，以取得配合。治療前予以適當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理。固定好導管，防止管路受壓、扭曲、折疊、脫落，定期觀察管道接頭是否有松動、滑落等引起空氣栓塞。

1.3.4 熟悉掌握機器報警的原因及處理措施 密切觀察患兒動脈壓、靜脈壓、濾前壓及跨膜壓，常見報警原因及處理措施詳見表1。

1.4 統(tǒng)計學處理 將數(shù)據(jù)導入Excel 2010 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，計量資料用表示，采用描述性分析方法。

2 結 果

2.1 病情診斷 行CVVH 治療的56 例危重患兒中，腎衰竭所占比例最大，詳見表2。

2.2 治療結果 CVVH 治療的56 例危重患兒平均住院天數(shù)為（13.53±4.12）d，好轉出院48 例，家屬放棄治療死亡8 例。所有患兒無并發(fā)癥所致死亡的發(fā)生。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 常見并發(fā)癥發(fā)生率從高到低詳見表3。

表1 機器報警的原因及處理措施

表2 危重患兒的病情診斷

表3 CVVH 常見并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討 論

CBP 最早用于腎臟替代治療，隨著醫(yī)學技術的進展，CBP 越來越廣泛地運用到危重患兒的救治中。雖然起步較晚，但是具有其他傳統(tǒng)治療方法無法取得的治療效果，其治療危重患兒的療效也得到了肯定[7-9]。CBP 治療目的不僅限于清除代謝廢物，維持水電平衡，另外對炎癥介質、毒素等具有清除能力，協(xié)助機體重建內穩(wěn)定狀態(tài)[10]。本次研究所選病例中應用CBP 最多的病種為腎衰竭，其次為膿毒血癥。CBP 可分為間斷性血液凈化和連續(xù)性血液凈化，其中CVVH 是連續(xù)性血液凈化的一種模式，是使用對流原理在半透膜兩側壓力梯度作用下，水分從壓力高的一側運動至壓力低的一側，同時清除溶質、炎癥介質，是目前治療危重患兒常用的連續(xù)性血液凈化技術之一[11]。建立血管通路時常用的插管靜脈依次為股靜脈、頸內靜脈及鎖骨下靜脈，其中股靜脈易放置、并發(fā)癥少，使用頻率最高，但兒童好動，容易引起血流不暢，目前兒科建立血液凈化通路尚無明確結論。

兒童具有特殊生理特點，在行血液凈化治療時對于技術要求高，相關并發(fā)癥也不可避免[12]。本次所選56 例患兒中43 例出現(xiàn)血糖升高（76.79%），位于并發(fā)癥發(fā)生率第一位，分析與置換液中糖濃度較高有關，在超濾治療時血糖丟失較少，因此會出現(xiàn)血糖升高的情況。第二并發(fā)癥為體溫降低，治療過程中大量血液在經過體外循環(huán)的管路時丟失熱量，因此患者體溫下降，可通過在前置換液和濾器后回血管路進行加熱，可進行溫毯加熱，保證患者體溫恢復至正常范圍內[13-15]。第三為血壓下降，當患兒有效循環(huán)血量降低時會出現(xiàn)血壓下降，使用血管活性藥物后回歸正常范圍。因此在治療前后均應嚴密觀察患兒生命體征，出現(xiàn)不適應立即給予處理。14 例患兒出現(xiàn)插管處滲血，其中5 例為患者躁動引起插管處滲血，給予局部壓迫后更換輔料處理，未見異常。其余9 例減少肝素用量后插管處滲血明顯改善。出現(xiàn)管路或血濾器凝血時調整肝素用量后繼續(xù)進行透析，防止管路受壓、曲折，密切觀察動脈壓、靜脈壓、濾前壓及跨膜壓，追加肝素后如效果不佳需更換管路或血濾器。出現(xiàn)電解質紊亂的患兒應定期監(jiān)測電解質，根據(jù)結果及時調整置換液配方。

綜上，隨著血液凈化技術的不斷完善和發(fā)展，CVVH 在危重患兒應用廣泛開展，治療中密切觀測患兒病情變化、及時防止并發(fā)癥，可提高救治機會。